一抗凝患者开胸肺移植术后连续竖脊平面阻滞镇痛

摘要

肺移植受者由于疼痛控制不佳、移植物扩张不充分、咳嗽减少和依赖全身阿片类药物治疗而导致术后呼吸衰竭的风险特别高。胸椎硬膜外阻滞和椎旁阻滞的目的是改善术后疼痛控制，改善肺力学，并限制麻醉给药的需要。这些入路需要靠近神经轴的针位，可能导致严重的低血压，移植患者难以耐受。此外，抗凝或潜在凝血障碍的使用限制了这些区域阻滞的使用，因为担心血肿和随后的神经损伤。超声引导下的连续竖脊肌平面(ESP)阻滞已被证明对开胸术后的疼痛控制有效，但在肺移植术后的研究很少。在本研究中，我们描述了在肺移植术后接受全身抗凝治疗的患者中，连续脊柱立肌平面阻滞的有效应用。使用更浅表的针束(从神经轴上进一步移除)的ESP阻滞，可以提供更大的安全性，同时提供有效的疼痛控制，减少对全身麻醉的依赖，并改善氧饱和度。在这种情况下，ESP阻滞是有效的，因此对于那些不适合采用胸椎硬膜外或椎旁入路的患者，肺移植后可能是一种有价值的替代方法。

1.介绍

肺移植开胸手术与术后疼痛控制不佳有关，原因多种多样，包括术前脱位、焦虑水平升高、对镇痛药物已确立的耐受性，以及为避免血流动力学损害阿片类药物的剂量限制[1］．虽然胸椎硬膜外镇痛和胸椎旁阻滞通常被认为是一线选择，但在某些情况下它们可能是相对禁忌的。在全身抗凝的情况下，连续的竖脊肌平面(ESP)阻滞已被证明是一种安全有效的替代方案，可用于开胸术后镇痛[2，3.］．对于肺移植受者，越来越重视移植后即刻的早期活动能力、向独立功能的进展和积极的氧滴定[4］．疼痛控制在开胸术后的肺功能中起着重要作用，因为镇痛不足会阻止深呼吸和移植物扩张，从而导致咳嗽差和粘液纤毛清除减少，并可导致肺不张、低氧血症、肺炎、移植物衰竭和机械通气时间延长[5，6］．

2.病例报告

我们描述了一名57岁的女性患者成功使用连续ESP阻滞，该患者接受左肺切除术和单肺移植，经后外侧开胸切口合并房颤，需要转复，随后使用肝素抗凝治疗。根据我们当时典型的肺移植机构惯例，患者术前未接受任何局部技术治疗。患者在手术中出现房颤，对反复的电转复没有反应，术后立即开始以1mg /min的胺碘酮输注。房颤持续存在，术后8小时，肝素输注以15单位/kg/小时开始，预期重复转复，目标是激活部分凝血活酶时间比基线时间长2倍。术后3小时，患者拔管并在吸入氧(FiO)的分数下转入加热高流量鼻插管(HFNC)₂)，以50升(L)维持血氧饱和度(>88%)。在拔管后的前24小时，患者在HFNC上保持足够的氧饱和度，范围为40-70 L, FiO2为45-65%，没有尝试走动。拔管后不久，尽管反复静脉注射阿片类药物(静息时疼痛评分为5/10，用力时疼痛评分为10/10)，患者报告疼痛未得到控制，导致难以进行适当的肺部卫生(图)1）．疼痛评分按照标准护理方案每4小时进行一次0-10数值评分，氧合评分采用连续脉搏血氧仪进行评估。

拔管后，患者继续基线剂量每8小时服用10mg羟考酮治疗慢性背痛，并在术后头7天内，每6小时静脉注射15mg Toradol，每6小时口服acetaminoph650 mg。拔管后36小时，患者继续表现出疼痛控制困难(10/10下床活动)，尽管高流量时HFNC为60-70%，但仍继续存在呼吸障碍。在130英尺的步行过程中，尽管继续使用HFNC和FiO，患者仍无法维持氧合饱和度高于87%₂70%和70升。在术后36小时内，患者持续报告疼痛评分从8到10不等。在获得知情同意后，按照foreo等人的描述进行ESP导管手术[7］．在放置ESP导管时，肝素维持全身抗凝，治疗性部分凝血酶活时间(PTT)为79.7秒。高频线性超声换能器(BK Medical Flex Focus 400, Peabody, MA)位于T5棘突外侧3cm的纵向矢状面方向，并确定竖脊肌。一根17号、5厘米的Tuohy针(Arrow®StimuCath®Teleflex Medical, Morrisville, NC)从头至尾，平面内至超声探头，以达到骶棘肌深处的最终位置。这一位置被证实是由0.2%罗哌卡因15ml扩散到脊柱竖立肌的头部和尾部。随后，在竖脊肌下放置19号单孔钢丝缠绕导管(Arrow)，使其在竖脊肌下保留3cm。在阴性试验剂量后，通过导管给予0.2%罗哌卡因10ml。然后开始使用弹性泵进行持续ESP输注:0.2%罗哌卡因8ml /小时持续输注;患者控制0.2%罗哌卡因的大剂量，每30分钟5毫升，每小时16毫升锁定剂量。ESP导管和输注维持92小时，在此期间，患者疼痛评分较低，无突破性疼痛的额外静脉阿片类药物治疗，氧合改善，咳嗽更强(图)1）．患者继续表现为阵发性心房颤动，因此在术后前6天继续肝素输注和部分凝血活酶时间的治疗范围内，然后转入华法林治疗。肝素输注没有中断导管摘除。在患者长时间的住院期间，在体格检查中没有发现与ESP导管相关的明显并发症。

3.讨论

胸椎硬膜外镇痛和胸椎旁阻滞是治疗开胸术后疼痛的主要方法，但ESP阻滞可以作为一种有效的替代方法[8- - - - - -11］．越来越多的人采用筋膜平面阻滞，导致越来越多的文献证明了ESP阻滞的有效性。ESP已成功应用于各种腹部和胸部手术，包括肝切除术、减肥手术、乳房切除术和心脏手术，以及慢性胸痛[12- - - - - -16］．对于大的胸外科手术，ESP阻滞除提供躯体镇痛外，还提供内脏镇痛，它允许局部麻醉前向扩散至椎旁和硬膜外间隙，从而阻断胸脊神经的腹侧和背侧支[13，17］．尸体T5横突处的ESP阻滞已被证明可使局麻药在T3和L2之间的头尾平面显著扩散[18］．尤其适用于肺移植患者，ESP已被证明可以改善肋骨骨折的创伤患者的吸气能力[19］．

ESP阻滞需要相对较浅的穿刺针道，以肌筋膜平面为目标，深入到竖脊肌，便于超声识别相关解剖结构。由于进一步从胸膜和脊髓中切除，与之相关的血流动力学障碍更少，导致神经系统损害的出血风险也更低，因此实施ESP阻滞可能具有更大的安全性。虽然仍然缺乏关于广泛抗凝药物深层阻滞形成血肿风险的令人信服的数据，但随着患者远离神经轴，血肿导致脊髓压迫的后果不那么显著。关于血肿形成的风险，是否将ESP视为浅层阻滞还是深层阻滞尚不清楚，仅次于缺乏或随机对照试验。值得注意的是，一个小病例系列报道了5例使用ESP的患者，其国际标准化比值>1.5，没有任何可识别的出血或神经并发症[20.］．

虽然现有文献中关于在胸外科手术中使用ESP的文献仍然有限，但越来越多的证据表明，ESP是胸外科手术的可行选择。为了评估肺移植患者的最佳镇痛技术，需要进一步研究将ESP导管与胸硬膜外和椎旁入路进行比较。

4.结论

在这种情况下，使用连续的竖脊肌阻滞改善了单肺移植后的疼痛控制，证据是疼痛评分降低和阿片类药物给药，同时改善了氧合。适当的疼痛控制有助于肺移植术后立即恢复，从而改善呼吸力学。考虑到胸椎硬膜外和椎旁阻滞在这一患者群体中往往不是一个可行的选择，我们建议ESP阻滞可以作为一种有效的区域技术，在改善深呼吸和移植物扩张的同时最小化全身阿片类药物。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

同意

发表病例中描述的细节的书面同意得到了患者的同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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