罕见的空气栓塞在Preanhepatic阶段的原位肝移植

文摘

血管空气栓塞(VAE)在肝移植通常发生在解剖阶段的过程或在肝脏再灌注。如果这种现象发生时,它能造成严重的心血管疾病,肺,神经系统并发症。及时识别VAE至关重要,并应立即通知医生。主要的治疗方法是识别和纠正空气栓子的来源,血流动力学支持,和预防进一步的空气夹带。本病例报告描述肺空气栓塞的发生在preanhepatic阶段的原位肝移植。

1。介绍

血管空气栓塞(VAE)通常发生在肝移植在进行血管吻合和肝脏再灌注阶段(肝洗净不足和吻合的泄漏)1]。这种现象通常发展由于夹带的空气从手术领域进入静脉循环或从包含在供肝肝内空气2]。空气栓子有可能进入的右侧心脏最终肺循环。空气栓子也有可能进入动脉循环通过心脏及肺内的分流术可以导致毁灭性的心脏或神经系统并发症。我们报告的情况下在preanhepatic阶段VAE的原位肝移植(OLT)由于腔静脉的一大缺陷。

2。例描述

52岁的过去病史患者的失代偿肝硬化继发于酗酒接受了肝移植。入学前病人的症状包括慢性低钠血症、呼吸困难、腹水(需要多个穿刺术),双边外围水肿,精神状态改变。患者都没有心血管病史或肺部并发症。术前经胸廓的超声心动图(TTE)、心电图(ECG)、心肌灌注成像是正常的。病人的结束阶段模型肝脏Disease-Sodium (MELD-Na)得分30和Maddrey的判别函数得分为67.8(肌酐0.95 mg / dl;胆红素,13.1毫克/分升;国际标准化比率,2.11;钠、123 mg / dl;凝血酶原时间24.4秒)。

麻醉诱导与芬太尼(250微克),异丙酚(150毫克)与七氟烷和维护。肌肉放松法是通过使用rocuronium和通风机械控制保持end-tidal二氧化碳压力30至35毫米汞柱的呼气末正压通气5厘米H₂o .术中监测由标准美国麻醉医师协会的显示器和一个20量度桡动脉入侵监测。肺动脉(PA)和中心静脉压(CVP)测量得到不断通过Swan-Ganz导管放置9法国multilumen鞘介绍人在右颈内静脉。

符合我们机构的实践,我院是由捎带技术与接受者的腔静脉的保护。肝脏是preanhepatic动员阶段后,肝脏的肝短静脉识别。保持低正常CVP,减少肝充血以及肝血窦出血和肝静脉。然而,在这些血管的结扎,有明显的出血被缝合结扎控制。手术团队预期进一步的流血,因此,本机肝肝切除术是完成滤旁路的流量3升/分钟。这需要管子的左股静脉和门户提供静脉静脉回到左腋静脉。大约三小时后开始手术,在preanhepatic阶段,一个无意的下腔静脉损伤。大量输血协议是根据医院的协议,和病人复苏和修复缺陷。

在此期间,病人的突然下降end-tidal二氧化碳从31日到11毫米汞柱。这个事件是6毫米汞柱前CVP立即。肺动脉压力增加从25/15到43/25,低血压随之而来。血压降至67/31,氧饱和度为88%,气道峰值压力增加,和窦性心搏过速发展的速度每分钟110次。急性肺空气栓塞被怀疑,操作医生立即被通知,和该领域充斥着生理盐水。氧气(FiO启发的分数₂)增加到100%,所需的病人血流动力学支持8 mcg /分钟的去甲肾上腺素,2.4个单位/小时的后叶加压素和肾上腺素注入的3微克/分钟。病人放置在相反应仰卧,大约7毫升空气吸气Swan-Ganz导管的3端口。

在接下来的十分钟,逐步改善他的爸爸压力18/11,end-tidal二氧化碳增加到25毫米汞柱,氧饱和度增加至99%,病人血压正常的人了。ABG透露pH值为7.30的二氧化碳分压和氧气的39毫米汞柱和253毫米汞柱,分别。病人保持血液流动稳定之后。病人的总失血20升整个案件需要14包红细胞,14单位的FFP, 35单位的沉淀物,18个单位血小板。血液产品复苏的指导下旋转thromboelastometry (ROTEM),估计失血量,和血红蛋白水平。结论的情况下,病人仍然插管,并转移到重症监护室。病人在术后一天拔管(POD) 2,和术后并发急性肾功能衰竭和小枕intraparenchymal出血。在POD16,他被转移到急性康复机构。

3所示。讨论

有三个主要阶段,发生在肝移植:preanhepatic, anhepatic, neohepatic阶段。大多数空气栓塞的原因迄今已报告发生在外科解剖阶段和在再灌注阶段。本病例报告描述的独特发展肺部空气栓塞在preanhepatic阶段由于大医源性缺陷腔静脉。preanhepatic阶段开始从最初的手术切口,以交叉夹紧的门静脉、下腔静脉和肝动脉(3]。anhepatic和neohepatic阶段,期间夹杂空气可以发生,在执行手术吻合,在静脉旁路,或在肝脏再灌注(肝洗净不足或泄漏在血管吻合)(1]。空气进入肝移植肝微循环可能导致阻塞,阻塞心输出量,矛盾的空气栓塞产生潜在的威胁生命的系统性影响。

空气的体积以及速率空气夹带通常决定了空气栓塞的发病率和死亡率(4]。这是依赖于压力梯度和口径的船乘火车。本量利是故意保持低正常在preanhepatic阶段可能促进了夹杂空气。通常,当空气吸引力梯度,掺气率和体积的影响病人的位置和高度的静脉对心脏的右侧。在成人中,致命的体积是200和300毫升之间,或3 - 5毫升/公斤。如果大量的空气进入心脏的右侧,一个密封舱机制可能发生,导致房车流出阻塞。

有很多报道大型空气栓塞,没有临床后果或成功复苏。然而,空气栓塞通常会引发不同的心血管、肺、神经问题。心电图异常,如快速性心律失常和ST和T波变化就会发生。我们的病人最初tachycardic反应可能是由于右心压力空气栓塞和低血压。此外,血压下降可能是由于心输出量减少。巴勒斯坦权力机构压力增加由于心输出量的减少和增加填充压力(3]。突然心输出量减少,导致通风灌注不匹配,造成病人的下降end-tidal二氧化碳,动脉氧张力和饱和度。多角度被认为是最敏感的监测空气栓塞。三通可能有助于识别空气栓塞的大小和位置以及心脏内的分流术,允许通过空气进入动脉循环(5]。在这种情况下这种形态是不习惯。

静脉空气栓塞的管理着重于预防进一步夹杂空气,减少加气和血流动力学支持(4]。我们将立即通知医生,外科领域充斥着盐水,以防止进一步的夹带和腔静脉的缺陷也立即修理。在此期间,我们支持病人的血压与升压。为了减少加气的体积我们从Swan-Ganz导管吸入。然而,multilumen导管和Swan-Ganz导管成功率吸气空气6至16% (4]。这些策略导致迅速改善患者的血液动力学。我们怀疑发达的肾功能衰竭可能造成血容量减少和静脉充血的静脉空气栓塞。

总之,这种情况下报告强调在我院静脉空气栓塞的发生导致血流动力学不稳定。我们的治疗集中在识别和修复夹带的来源,减少空气的体积在正确的心中的愿望,和血流动力学支持。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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