的麻醉管理高风险Aerosol-Generating过程与COVID-19儿科患者

文摘

介绍。儿科患者代表COVID-19病人口的一小部分。然而,儿科病人需要手术的可能性,特别是高风险aerosol-generating气管手术,虽然有SARS-CoV-2感染可能导致问题由于担心病人围手术期期间,家庭和工作人员的安全。无计划的和没准备好时,这种情况可能会导致延误和效率问题。我们的目标是一个8岁的病人报告与外国对象卡在食道COVID-19需要紧急手术。病例报告。一个八岁的女病人来到急诊室的吞咽困难12小时在入学之前,在玩耍时不小心吞下了一枚金属硬币了。她没有任何疾病的近代历史,但她的父母已经注意到,前4天,她有一个轻微的发烧和干咳。她的父母和其他亲戚在众议院没有类似的抱怨,他们向我们保证他们没有接触任何疑似或确诊COVID-19病人。我们的目标是创造一个安全的儿科麻醉手术团队环境与安全的工作条件。在本病例报告中,我们将描述我们的方法对病人运输、父母的存在,气溶胶的预防风险,个人防护,麻醉诱导技术,和术后管理。结论。安全的小儿麻醉,特别是高危aerosol-generating过程,COVID-19时期需要考虑和准备的病人和卫生保健提供者。多学科小组的工作重点是系统的和计划的方法是需要提高效率。

1。介绍

COVID-19成为流行在2019年底全球超过5000万例和100万人死亡的2020年11月(1]。通常影响成人患者中,儿科病人代表一个非常小的组疾病的人口中,只有不到10%的全球COVID-19病例发生在儿科年龄组。此外,在儿科人口死亡率低。无症状病例证明常见的儿童,虽然很多发展严重的呼吸道症状。儿科人口死亡率更高的存在共存疾病,如心脏异常,免疫缺陷和癌症(1- - - - - -3]。

流感大流行期间提供手术需要仔细考虑有关病人和工作人员的安全。更大的资源和一个改变工作流必须开发满足这个需要。麻醉在儿科病人的麻醉学者被公认为是一个具有挑战性的问题,以及COVID-19可能复杂化更重要,特别是当涉及到气道操纵,提高气溶胶生成和潜在的感染的手术团队。本研究的目的是描述的麻醉和手术室管理高风险aerosol-generating程序在儿科病人COVID-19食管镜测法提取的异物。

2。病例报告

一个8岁的女孩重27公斤称为西爪哇的城市Cirebon考入我们与吞咽困难的急诊室。病人声称她不小心吞下一枚硬币入学前12小时,尽管仍然能够喝,自那以后觉得恶心常在她的喉咙疼痛。她没有以往任何疾病的历史,但她的家人已经注意到,前4天,她有一个轻微的发烧和干咳。她的父母和其他亲戚在众议院没有类似的抱怨,他们向我们保证他们没有接触任何疑似或确诊COVID-19病人。当时Cirebon COVID-19面积被认为是低风险的。

在体检时,孩子似乎很好,但有轻度脱水的迹象如干燥的嘴唇和舌头。她完全清醒,她的体温是36.7摄氏度,她的呼吸速率每分钟24呼吸,她的心跳是每分钟94次,和肺部听诊是不起眼的。没有吸气喘鸣,胸骨上的,上腹部或肋间肌被撤销。实验结果显示轻微的白血球减少症为6.290µl一个不起眼的中性粒细胞数的64%,绝对的淋巴细胞是1700年µl neutrophil-lymphocyte比率为2.37。x光胸透了图像之间的一个圆形异物cervical-7 (C7) thoracic-1 (Th1),可能在食管,没有肺炎(图的迹象1)。作为常规检查的一部分,快速使用血清抗体检测SARS-CoV-2血液样本(工具:Vivadiag),结果是为IgM阳性但不利于免疫球蛋白。实时聚合酶链反应(RT PCR)鼻咽拭子测试呈阳性SARS-CoV-2周期时间(CT)解旋酶ORF1ab 33.74 gen RDRP 36.98(工具:MbiocoV)。整个过程从开始进入手术是14个小时。病人咨询为刚性食管镜测法和异物提取。COVID-19手术人员通知和组装COVID-19外科剧院。

术前准备同时在执行指定操作COVID-19套件(COVID-19-OR)占有一个翼中央手术室。麻醉团队由一个参加麻醉学者,一位居民,麻醉护士。麻醉团队开始常规麻醉准备包括准备麻醉机、显示器、吸入,与额外的准备工作没有进行常规的儿科药物麻醉。麻醉机、麻醉监测、视频喉镜检查监视器,床面,工作台,工作空间,所有额外设备满是预制塑料包装。准备的药物标签使用大型彩色标记,便于识别,和一次性视频喉镜刀片准备插管。团队准备1%聚维酮碘溶液漱口和盐水漱口的孩子。

在此期间,手术团队准备工具和药剂师准备12集的个人防护设备,使用清单12改变站在走廊上。护士负责添加靴子和脸盾牌编码识别名称,以方便员工。护士负责也准备集如电话沟通,两套方便说话,客房闭路电视(CCTV)系统。

手术和麻醉后设置完成后,整个团队变成第三级个人防护设备敷料大厅在手术室外面。穿上是使用一个清单和好友进行系统在指定为每个人员的急救站。整个过程持续了35分钟。病人被转移到手术室,研究小组进行了一项暂停程序。常规手术暂停的区别是,护士负责还提醒团队的退出方法,裸体和淋浴协议和工作人员监控手术后症状。

病人焦虑,所以婶婶COVID-19-OR要求陪她。阿姨是一个n - 95面具和防护面罩。病人被送往手术室使用专门的运输管来防止污染我们的医院走廊,和消毒的船员被分配到喷消毒剂溶液作为传输管通过。病人接受麻醉团队COVID-19-OR招生地区的其他团队成员等着装地区和适合。孩子,在姨妈的帮助下,被要求洗她的嘴和漱口准备betadine解决方案在一个气溶胶管。孩子是0.5毫克的静脉咪达唑仑,术前用药法,所以她可以平静地分开她的阿姨,被送往手术室。

显示器连接,记录病人的血压100/70毫米汞柱,心率每分钟77次,每分钟呼吸速率在22岁的呼吸,她的房间空气饱和度为97%。孩子与100%氧可于紧密密封使用双手掩模技术和芬太尼作为术前用药法给出了75微克。快速序列进行了归纳与60毫克的异丙酚和rocuronium 25毫克。气道是获得5.5 nonkinking气管内管,并与七氟烷麻醉维持2 - 4卷% 50:50%的空气和氧气的混合物。呼吸机设置指出潮汐卷在180 - 200 cc, 14 - 16嗯的峰值压力₂啊,,在95 - 97%饱和度。

手术团队进入手术室后病人气管插管和一组食管镜测法已经准备。在可视化和内镜食管镜测法的近端部分大约17厘米边缘的牙齿食管,金属硬币位于和提取使用钳(数字2和3)。手术持续了15分钟。

手术结束时,孩子被丸芬太尼和气管切开。一个接一个的团队开始裸体协议从麻醉学者,外科医生,手术团队。标准后排放标准被满足,麻醉的居民和护士把病人从COVID-19-OR并通过她在住院COVID-19护士承认地区等待进一步护理COVID-19住院设施。

病人治疗的24天COVID-19单位没有进一步的投诉。有趣的是,重复rt - pcr显示减少循环阈值(Ct)(表1),19^th一天,她的抗体反应为1.4。拭子她的看护人都是负面的。因为她是被她的阿姨在医院照顾,5^th天,她承认,阿姨阳性COVID-19虽然她仍无症状并继续为病人提供护理。

3所示。讨论

据我们所知,有有限的报告病例的麻醉高风险aerosol-generating程序在儿科COVID-19岁以下患者的10年。研究发现,只有10%的COVID-19患者的孩子,和自己的胜算COVID-19病人需要气管手术使这种情况下突出(1- - - - - -3]。我们意识到这是一个案例和数据推断它可能不是适用于一般人群。

这个病人是无症状的到达一致的研究发现,94.1%的儿科Covid19患者无症状入院时(3]。这个孩子还没有任何接触历史和生活在一个相对低风险区域的国家。实验室结果没有显示已知COVID-19低淋巴细胞计数或异常等特征x光胸透(2- - - - - -4]。虽然临床结果在这种情况下类似于其他的研究报告,其他形式,如胸部计算机断层扫描可以提供一个更好的相关性与积极的PCR。研究显示,有很高比例的无症状COVID-19患者肺部异常,如磨砂玻璃的透明、斑片状阴影,和合并4,5]。

实验室可能值和胸部x射线CT值高出正常的病人。研究表明,rt - pcr的循环阈值(Ct)值有一些相关病毒载量,传染性和疾病严重程度,降低值< 24可能更糟的是疾病严重程度(6,7]。然而,这一理论仍然是有争议的因为我们的病人也保持无症状甚至在一个较低的Ct值被记录在隔离(表1)。有可能是疾病的严重程度不仅是主要相关病毒载量也与病人的整体健康状况和疾病。这一发现表明,在国家和地区COVID-19患病率高,有一个非常现实的可能性无症状病例手术到达剧院和没有其他测试作为SARS-CoV-2敏感的和具体的,一个义务时应术前进行擦洗。

唯一相关的测试是一个积极的快速抗体测试是有用的在这种情况下。尽管世界卫生组织不支持使用快速抗体检测在临床的设置,它可能是有用的早期筛查。进一步的研究需要快速抗体检测的相关性在术前时期(8]。

自手术气道相关操作,我们使用1%聚维酮碘口解决术前漱口,以减少传播的风险在手术室的卫生保健工作者,特别是因为这是一个气管手术,aerosol-generating过程更有可能。研究发现,防腐剂口腔冲洗,如含氯化methylpyridinium或聚维酮碘,可以减少的严重程度COVID-19通过减少口腔感染的病毒载量主题和减少传播的风险通过限制病毒载量在日常活动中产生水滴或气溶胶过程如插管和气道相关手术(9,10]。这种方法一直是标准程序为我们所有的手术患者麻醉诱导前,但关于其有效性需要进一步研究。

相对于我们的经验在成人COVID-19患者进行手术,麻醉对儿科患者COVID-19已经给了我们一些潜在的问题需要解决。首先,孩子不能被送往手术室没有监护人,和镇静在急诊室之前转移被认为是不可能由于呼吸道抑郁的可能性和转移期间需要通风。其次,孩子已经很焦虑由于不同寻常的隔离条件和哭了很多可能产生更多的气溶胶。第三,孩子是不合作,并拒绝戴口罩。装备管理这种情况下,我们的阿姨一个n - 95面具和面罩在转移到红色区域,和孩子满是一种气溶胶管交付系统,以减少污染。我们也选择了一个静脉诱导,而吸入的感应过程通常是在我们儿科中心进行。浅镇静了入学的空间避免哭一集,当孩子被从气溶胶管放置到手术台上。我们也选择了快速序列感应,视频喉镜检查,并使用尽可能低的流动与COVID-19吸入的标准程序,尽可能多的指导方针声明(11- - - - - -13]。在麻醉呼吸机设置、饱和度和结束潮汐有限公司₂稀松平常的。术后,我们给孩子一个额外的类鸦片丸进一步避免屈曲或咳嗽,避免气溶胶的形成。

有趣的是,我们发现我们的全身麻醉后病人的Ct间隔减少。一些研究周期阈值(Ct)的值用作SARS-CoV-2病毒载量的半定量的测量,这是最高的症状出现,逐步减少在第一次发病后10天,然后停滞不前的状况。在出现症状后第一周(2到7天),Ct的几何平均(GM)为28.18(95%可信区间(CI): 27.76 - -28.61)。第二周(8 - 14天),Ct为30.65(95%置信区间:29.82—-31.52;< 0.001相比第一周),14天后,通用Ct为31.60(95%置信区间:31.60—-34.49;= 0.01相比,星期1)。Ct值之间没有显著差异8和14天之后14天(= 0.49)(14]。这个概率让我们假定全身麻醉会降低免疫力,然后介绍了病毒的鼻咽袋通过气管插管,肺部可能与病人的病毒载量的增加。全身麻醉之间的相关性,对COVID-19免疫反应,在儿科人口和死亡率需要进一步调查,尽管类似研究成人患者看到了发病率和死亡率的增加(14,15]。

孩子更长的住院是因为她COVID-19状态相比,类似non-COVID-19情况病人出院第二天,她可能感染阿姨单独留下来照顾她。程序后,整个手术团队继续提供医疗服务,同时必须遵循医院政策,报告任何症状。他们还必须每天两次温度检查使用在线监测平台。在14天的观察医院感染预防团队,所有的团队成员都清除从观察没有被感染。

4所示。结论

安全的小儿麻醉,特别是高风险aerosol-generating儿科病人的程序,在COVID-19时代需要仔细考虑和准备的病人和卫生保健提供者。多学科小组的工作重点是系统的和计划的方法是需要提高效率。

同意

没有书面同意从患者获得没有patient-identifiable数据包括在这种情况下报告。

的利益冲突

作者没有利益冲突。

确认

作者感谢辛勤工作的rsh COVID-19团队包括Anggareni阿拉姆,医学博士和Djatnika,医学博士,从儿科COVID-19团队;Basti Andriyoko临床病理学的团队;和所有的护士和居民辛辛苦苦在COVID-19大流行。作者尊重所有的辛勤工作和奉献COVID-19团队成员在他们的医院。

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