为肺栓塞术中多角度监测儿科患者接受肝切除的未分化的胚胎性肉瘤

文摘

微创监测技术,术中多角度(t),被用来提供实时数据卷状态,在接受肝移植的患者心室功能。在这种情况下,三通是利用在一个8岁的女性经历的未分化的胚胎性肉瘤肝切除肺栓子监测,尤其是一个鞍栓子。除了心脏结构的可视化,三通也可以用来监测肝、肺、脾、肾。监测超声心动图发现肺栓塞的高危患者是有效的术中管理不可分割的一部分。

1。介绍

未分化的胚胎性肉瘤肝(UESL)是一种罕见的肿瘤和第三肝恶性肿瘤最常见的小儿肝母细胞癌和肝细胞癌后,人口的发病率每百万(1例1]。UESL一般在6到10岁儿童礼物,像一个孤独的在肝右叶肝外转移结节在5 - 15%的病人肺,隔膜,心,腹膜。恶性肿瘤来源于间充质组织,与染色体异常1 q, 5 p, 6问,14日9 p, p和11(52、53)文献中描述1]。患者主要表现为非特异性的症状包括腹痛、恶心、发烧、厌食。恶化的预后与肿瘤破裂,局部复发和转移性疾病(2]。UESL患者5年生存率超过70%,提示部分肝切除术和辅助化疗3]。

由于相对安全的三通连同其效用在识别心血管病理、下腔静脉(IVC)吻合口狭窄,肝静脉血栓形成,它是利用设置的原位肝移植(OLT)在成人4]。三通比经胸廓的实际用于术中超声心动图(TTE),因为它避免了外科领域,允许预评估和实时评估心脏收缩性。的标准使用三通移植一直主张在高体积肝移植中心(5),但通常是外科手术的程度的基础上,利用病人的医学并存病,和预期的围手术期血流动力学扰动。虽然三通的使用作为一种监控工具通常是利用患者的意外的血流动力学不稳定,使用三通在儿科患者肝肿瘤切除并没有被很好的描述。写HIPAA取得授权的家长或监护人(s)对于这种情况报告。

2。例描述

我们讨论一个44.5公斤的情况下,8岁的女性没有重大过去病史出现腹痛和扩张伴有恶心和呕吐。超声波显示混合固体和质量在右肝囊性17×9厘米叶与印度河流域文明的压缩(见图1)。的恶化与关心腹部筋膜室综合征,腹胀活检和排水布置的质量进行医院的第七天。在接下来的几天,持久的血红色的排水产出和结果贫血是出血有关。CT显示肾下的印度河流域文明血栓(见图2左)和near-occlusive栓子远端肺动脉。TTE得到揭示压缩远端印度河流域文明的右心房结双功能正常,没有证据表明右心压力升高。虽然肝素是发起,有很大的困难在维护抗凝治疗的潜在的出血性肝质量以及凝血障碍在肝脏合成功能障碍的设置。

在医院15天,病人接受了右肝尾叶切除的肝切除术。根据病人的凝血障碍,印度河流域文明血栓,肺栓塞(PE)和预期使用术中TEE,儿科心脏麻醉医师要求。此外,体外膜肺氧合,perfusionist,心脏手术团队也待命。血液制品被搁置,或快速输血设备已经准备好。病人来到或双腔和两个20量度PICC piv原位。preoxygenation后,快速序列与异丙酚诱导麻醉了100毫克,克他命20毫克,芬太尼100微克,rocuronium 60毫克。她使用Mac 2喉镜插管没有困难和5.5气管导管。麻醉维持了七氟醚与间歇阿片类丸1.4 - -1.8%。

随后,进一步侵入性访问实现6 F左颈内静脉中央线,2.5 F径向动脉行和第四16-gauge外围。除了标准ASA监视器、侵入性动脉血压和中心静脉压监测整个情况。TEE探头是利用间歇地评估患者的心脏功能。这些入侵监控模式选择的风险显著快速失血以及潜在的印度河流域文明的血栓栓塞和现有体育传播她的。

手术准备执行的方式离开她的脖子,胸部,腹部和骨盆暴露在必要时紧急干预。值得注意的是,她最初的本量利是提升到17 - 18毫米汞柱,但明显改善1 - 3毫米汞柱后腹部切口,可能由于大尺寸的腹部从腹部腹水肿瘤和缓解压力。为了保持氧化的病人的PE,她维护FiO₂1.0整个情况。术中TEE是用于右心室(RV)监控功能障碍和印度河流域文明的传播或变位血栓。此外,RV压力梯度(PG)三尖瓣是监控评估潜在的房车从后续PE应变。在最初的考试,没有血栓可视化在RA和印度河流域文明midesophageal bicaval视图(参见图(我)3)。

术中课程简单,病人仍然在血液流动稳定。旋转thromboelastometry被罚下处理,病人输血2单位的红细胞和新鲜冷冻血浆的1单位。她也收到了250毫升5%白蛋白由于大量腹水,疏散在进入腹部。随着切口被关闭,dexmedetomidine注入发起1微克/公斤/分钟。病人被送到重症监护室插管和镇静dexmedetomidine 0.5微克/公斤/分钟。那天晚上她拔管后无并发症。病人是28天出院,化疗方案的启动计划。

3所示。讨论

UESL包括肝间质错构瘤的鉴别诊断,胆道胚胎型横纹肌肉瘤的,肝母细胞癌6]。负切除患者手术切除后,利润率和那些接受辅助化疗显示改进的整体和recurrence-free存活率。不可切除的肿瘤患者可能受益于新辅助化疗后肿瘤切除,或肝移植患者化疗的耐火材料。患者术后放射治疗已利用防止肿瘤复发,治疗肺以及paraspinal转移(6]。

许多案例报告讨论了利用三通腔静脉切除和肝切除术在成人患者(7]。Alcaraz et al。7)可视化在右肝切除术,肝内下腔修改bicaval Budd-Chiari综合症诊断处理。标准围手术期三通的观点(我transgastric bicaval视图和视图)可以用来评估术中血流动力学不稳定和诊断解剖或生理异常在肿瘤切除。三通可以利用作为一个可靠的术中监测血栓栓塞,空气和脂肪栓子,呈现明显的缺氧和血液动力学不稳定(8]。

术中TEE提供直接可视化的肺动脉栓子和其近端部门。三通的PE包括房车运动功能减退、扩张,三尖瓣返流(TR)、室间隔运动异常,扩大过多的印度河流域文明(9]。在一个大急性PE、房车运动功能减退存在于92%的病人(10]。这通常是伴随着减少左心室(LV)大小和收缩功能,心输出量降低,舒张功能异常,突出一波的脉冲波多普勒记录二尖瓣流入(11]。

当远端栓子无法可视化,三通可以揭示急性房车过载,包括麦康奈尔的迹象12]。麦康奈尔的标志是用来区分急性PE患者肺动脉高压导致其他病因。它是由拘束RV hypercontractile顶点,高动力性的LV顶点。病人出现急性后负荷增加时由于节段缺血RV自由墙(13]。在这种情况下,房车扩大和保护顶端收缩功能障碍出现。

急性PE是一种可能致命的疾病造成的部分或完整的肺动脉血栓阻塞,肿瘤,脂肪或空气,从下肢血栓最常见。机械阻塞肺血流量会导致肺血管阻力升高(PVR)以及血小板激活和释放bronchoconstrictive和vasoconstrictive代理(14]。尽管ventilation-perfusion不匹配与合成低氧血症是一种常见的发现,死亡率与急性血流动力学妥协从高架PVR和随后的房车功能障碍。早期诊断和积极管理降低死亡率[3 - 8%14]。

在这种情况下,技术描述大笑等。15)是用来估计房车收缩压与多普勒超声监测TR。考虑到病人的印度河流域文明血栓,潜在重大栓塞现象。使用三通启用实时监控RA和房车体积和功能的变化以及血栓传播的可视化。质量肝切除后,印度河流域文明的最后图片和RA明显证实了RV大小保持在基线。此外,肺动脉收缩压是通过TR喷射测量外推,保持稳定(见图4)。我们得出结论,如果重要的栓塞发生,PVR导致增加房车收缩压升高。因此,没有在房车压力明显增加。

连续三通监测可以提醒临床医生之前的印度河流域文明栓塞肿瘤血流动力学不稳定的发展。在这个具有挑战性的儿科病人,三通是积分的使用指导管理和一个潜在的术中PE的诊断。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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