颅内巨大肿瘤剖宫产病人的麻醉处理

摘要

一位31岁的G5P1患者在妊娠29周时，病史不显著，被诊断为左额颞叶巨大的脑肿块。作为住院病人的初步临床管理取得了症状的改善。患者和手术团队同意在妊娠32周时进行剖腹产，前提是没有出现神经系统恶化。术中气管内全麻及双侧腹横平面阻滞均顺利，有效地控制了术后疼痛。产后7天，患者接受了开颅手术切除脑瘤。本报告描述了一位怀孕期间颅内肿瘤病人的麻醉管理。

1.介绍

中枢神经系统肿瘤在一般人群中发病率较低，一般分为(1)原发或转移性和(2)非恶性或良性和恶性。成人最常见的原发性中枢神经系统肿瘤依次为脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤、神经鞘瘤和松果体瘤[1]。虽然中枢神经系统肿瘤并不常见，但它们的发病率和死亡率很高[2]。根据CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States)，青少年和青壮年中枢神经系统肿瘤的发病率为每10万人11.20例，包括恶性和非恶性肿瘤[3.]。尽管女性具有较高的一般发病，恶性肿瘤是在男性比女性更普遍，分别对应于55.4和44.6％，[4]。在美国,gliomas are the most common histological type of malignant CNS tumors observed in females [5]。尽管妊娠期中枢神经系统肿瘤很少被观察到，但与非妊娠患者的其他中枢神经系统肿瘤相比，其生物学行为是独特的[6]并且可能归因于怀孕期间与激素改变的生理变化[7]。尽管CNS肿瘤的孕期罕见，一旦发生，他们目前多治疗难题[8]。虽然患者最终决定了她的治疗计划，但卫生专业人员面临着复杂的工作，要披露她目前的临床状况和可能的预后的所有风险和好处。

该病例报告获得了患者的书面许可发表，所有作者要么参与了患者的护理，要么实质性地帮助准备了该手稿。

2.例描述

在此，我们介绍一位经剖宫产的颅内肿瘤病人的成功麻醉处理。当鞘内镇痛是禁忌的时候，我们强调了经腹平(TAP)阻滞与脂体布比卡因在剖宫产术后镇痛中的应用。一位31岁第5妊娠第1段(G5P1)，既往无明显病史，妊娠29周时被诊断为左额颞脑质量7×7×5.5 cm。4个月前，患者开始治疗偶尔伴有文字识别困难的偏头痛。在出现恶心、食欲减退和视力模糊等急性恶化和持续症状后，患者接受了脑部磁共振成像(MRI)检查，显示颅内扩张过程和镰下疝(图)1）由于降低颅内压（ICP）。The patient was admitted to the Neurosurgery/Obstetrics services, and therapy was initiated with dexamethasone 4 mg every 6 hours until the cesarean section procedure to decrease cerebral perilesional edema and promote fetal lung maturity concomitantly. Levetiracetam and acetazolamide were added and maintained until after final home discharge to prevent seizures and decrease cerebral spinal fluid production, respectively. At that admission, the neurosurgeon discussed with the patient the potential for the mass to be malignant. The patient was informed that such a diagnosis would only be possible with either biopsy or surgical resection followed by pathologic analysis. After full disclosure by the Obstetrics and Neurosurgery teams, the patient decided to proceed with the pregnancy to 32 weeks of gestation. After eight days of in-house clinical management, she was discharged home, and a CD was scheduled at 32 weeks of gestation with possible anticipation if the neurological deterioration was observed. Without additional complications, the patient presented for elective CD. The presence of an intracranial mass leading to increased ICP contraindicated either neuraxial anesthesia or intrathecal analgesia. In the preoperative area, the patient and her family were informed about the anesthetic plan and risks of the procedure. Consent was obtained, and she was transferred to the operating room. A Standard American Society of Anesthesiologists monitor was placed, and preoxygenation initiated. All vital signs were stable and within normal limits. When the surgical team was ready to perform the CD, general endotracheal anesthesia was induced via rapid sequence to reduce the risk of bronchoaspiration [9]。静脉使用的催眠药是异丙酚，剂量为3 mg/kg。神经肌肉阻滞剂是罗库溴铵(1.2 mg/kg)，因为患者已经增加了ICP。文献中对ICP升高患者应避免使用琥珀酰胆碱的原因进行了广泛的描述[10]。在一个健康的婴儿出生后，给予100千克芬太尼。首次尝试使用连接到可视喉镜上的MAC T3刀片进行气管插管，没有并发症。放置胃管，将胃内容物吸入。在手术结束时进行双侧超声引导下布比卡因脂质体1.3%的穿刺阻滞。使用10ml布比卡因1.3%脂质体(133 mg)，在腹壁内斜肌和腹横肌之间的每侧注入10ml生理盐水(共266 mg)，无并发症。在双侧周围神经阻断后，立即使用甘氨酸和新斯的明逆转神经肌肉阻断，病人在手术室成功地拔管。术后及内程均无异常。双侧穿刺阻滞有效，患者需要在穿刺阻滞28小时后使用第一次吗啡。一周后，病人接受了一次成功的开颅肿瘤切除术。 Pathology analysis demonstrated a glioblastoma WHO grade IV (Figure2）。七天后，患者出院回家神经学正常。她目前正在治疗肿瘤取得放射治疗。

3.讨论

妊娠期颅内肿瘤的诊断可能会延迟，因为颅内扩张相关症状(头痛、恶心和呕吐)在妊娠期很常见。妊娠的生理变化，主要与孕酮水平升高有关，可促成颅内肿瘤的生长，引发症状的爆发[11]。可以进行阴道辅助分娩，但如果颅内压升高或有产科指征，则会进行乳糜泻。12]。怀孕期间的神经外科手术将其中恶性肿瘤被怀疑与发生在情况下，有神经功能恶化，由于需要脑室引流或颅内症要么失代偿性脑积水。当鞘内吗啡禁忌双边TAP块可提供足够的剖宫产镇痛。添加脂质体布比卡因可能增加镇痛时间。以下CD超声引导TAP块报告为有效的，如果正确执行[13]，文献中对颅内压升高患者方便拔管的规律有很好的描述[14]。

这个病例证明了us引导下穿刺阻滞在CD后的有效性，主要是在不能进行轴向镇痛的情况下。用于术后疼痛控制，提高患者满意度，减少术后阿片类药物的使用及其不良副作用。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

所有的作者对手稿的贡献是相等的。

参考

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