一病态肥胖产妇因紧急剖宫产术而脊柱针断

摘要

神经轴向麻醉已成为非急诊剖宫产及无区域麻醉禁忌症的首选麻醉方法。在过去的几年中，文献报道了多例脊柱和硬膜外针头断裂的病例;然而，断针的具体发生率尚不清楚。对全身麻醉依赖的减少和产妇体重指数(BMI)的增加可能是产科手术区域麻醉中针断的报道增多的原因。我们描述了一个病例，在一个病态肥胖的产妇在剖宫产尝试放置脊髓麻醉后，脊柱针折断，随后的术后管理和当前的治疗建议。

1.介绍

肥胖是剖腹产(c/s)的已知危险因素。BMI的增加与更高的剖腹率密切相关[1］．病态肥胖的产妇给麻醉师带来了许多挑战;脊髓麻醉是c/s麻醉的首选麻醉剂，以减少全麻相关的母体胎儿风险[2］．对肥胖患者实施脊髓麻醉可能是困难的。

脊髓麻醉与几种并发症可能发生在不同的发生率。技术、体质、共病、患者选择是许多可能导致轴向神经麻醉的多因素风险和并发症的共同因素中的一些。并发症可能轻微如恶心/呕吐和颤抖，中度如硬脊膜穿刺性头痛(PDPH)，或严重如直接针刺伤、脊髓损伤或感染[3.］．大多数的主要并发症的发生率，可能发生后脊髓麻醉是非常罕见的。据报道，在产科患者中，恶心和呕吐等并发症的发生率高达80%，而PDPHs的发生约1-2%发生在脊髓麻醉或硬膜外手术后意外硬膜穿刺之后[3.］．脊柱针骨折的发生率并没有很好的报道[4］;然而，在过去十年的文献中，更多的产科患者断针的案例已经被注意到。

2.病例报告

37岁，妊娠2期，第1段(前c/s)，孕37周，体重指数61.1 kg/m²因先兆子痫血压升高而入院。由于无法控制患者的血压和既往一次剖宫产史，入院并经产科服务评估后，患者被安排进行紧急剖腹产。病史和体检的重要结果显示:1例女性，无明显窘迫，血压升高(160 /100)，BMI如前所述，Mallampati 3级，无胎儿窘迫证据，实验室值正常。经全面的术前评估，获得硬膜外麻醉的知情同意。

患者被送到手术室，移到手术台上，并被协助到坐位进行硬膜外放置。放置ASA标准监护仪，生命体征正常;胎儿心音在正常范围内。采用传统的内侧入路在L1-L2间隙放置硬膜外导管;使用17号5英寸的Tuohy针，毫无困难地放置硬膜外导管，在9厘米处阻力损失。局麻药分次给药，产生单侧阻滞;适当的操作无法获得足够手术麻醉的双侧阻滞。资深麻醉师决定移除硬膜外导管，并在L1-L2间隙进行单针脊髓麻醉。病人被重新包扎好并盖上了覆盖物。一根24号4.5英寸的Whitacre针通过金属导入器插入。 Resistance was met, and the needle was withdrawn with difficulty; it was observed that approximately ½ of the needle was missing upon removal from the introducer. The introducer was removed, neurologic exam was intact, and vital signs were stable. After consultation with OB and neurosurgery, decision was made to proceed with c/s under general endotracheal anesthesia (GETA) due to continued elevated blood pressures.

手术后，获得x线平片以确定针碎片的位置(图1)。由于患者体型过大，难以获取和查看图像。第二天，神经外科对患者进行了检查和评估;CT扫描显示L1左侧椎板后外侧有“异物”(图2)。由于没有症状和针位于骨结构后方，神经外科建议不进行干预。根据患者的要求，矫形脊柱服务部门进行了第二次会诊;决定第二天在手术室取出针头。在透视引导下取出1英寸弯曲针头碎片，无并发症。患者以POD 1出院(POD 2 c/s)。

3.讨论

脊柱针断裂的发生率尚不清楚。然而，某些危险因素可能增加针放置过程中损伤的机会。急救程序、病态肥胖和多次穿刺尝试都可能增加断针的几率。在一些描述断针的病例报告中已经认识到，在没有适当调动引导者的情况下放置针和重新定位针时阻力增加。Lonnée和空腹报告了3例肥胖患者的脊柱断针(BMI > 30 kg/m²)在多次失败的尝试中遇到骨阻力后[5］．Greenway等报道了一例病态肥胖患者(BMI > 50kg /m)在尝试置入25ga脊柱针时发生微尖骨折²) [6］．标志物分化不良、针的重定向而不同时引导者的重定向、针的前进阻力都是导致放置失败和断针的可能因素。为了减少断针的可能性，患者的选择、可能使用更大的针头、在重新定向前将脊柱针抽出到引入器中以及使用超声波都被提出[5］．已有研究表明，术前行腰椎超声可以减少肥胖患者的穿刺次数，提高脊柱放置的成功率[1，7］．Chin等报道了BMI > 35kg /m患者在超声引导下实施脊髓麻醉的首次成功率为2比1²［8］．Shaylor等人报道了在肥胖和非肥胖患者中首次放置脊髓麻醉的成功率更高[9］．

过去的文献对针片移除有分歧。正常的神经系统检查和没有向椎管的直接迁移路径是需要手术干预的决定因素。最近，目前的文献表明，如果在最初的破裂后很快取出针片，患者很可能保持无症状。

病态肥胖可使脊髓麻醉的放置和围手术期管理非常具有挑战性的产科人群。应用超声以及坚持正确的技术可以显著降低肥胖症产妇在脊柱放置过程中发生并发症的风险。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. r.a.f. Kaboré， i.a.t Traore, s.i.s. Traore, c.t.h. w.p。布古马，奥古斯丁和a.f。"脊椎麻醉时断针:可避免的并发症"局部和区域麻醉，第11卷，第111-113页，2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. C. R. Taylor, J. E. Dominguez和A. S. Habib，“肥胖和产科麻醉:当前的见解”，局部和区域麻醉，第12卷，第111-124页，2019年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. http://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-perineuraxial-techniques/spinal-anesthesia；Adrian Chin和André van Zundert。
4. C. Martinello, R. Rubio, E. Hurwitz, M. Simon, R. B. vadera，“脊柱针断:病例报告及文献复习”，临床麻醉杂志第26卷，第2期。4，页321-324,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. H. Lonnée和S.禁食，"剖宫产手术六个月后取出骨折的脊椎针碎片"国际产科麻醉杂志(第23卷)1，页95-96,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. m·w·格林威和r·维克斯的《断了的微型脊柱针尖》国际产科麻醉杂志第18卷，第2期。3，页295-296,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. T. Sahin, O. Balaban, L. Sahin, M. Solak, K. Toker，“孕前超声指导脊柱麻醉的随机对照试验:肥胖和消瘦产妇的结果”杂志的麻醉第28卷，第2期。3，页413-419,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. K. J. Chin, A. Perlas, V. Chan, D. Brown-Shreves, A. Koshkin和V. Vaishnav，“超声成像有助于有困难的体表解剖标志的成人脊髓麻醉，”麻醉学第115卷第1期1，页94-101,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. R. Shaylor, F. Saifi, E. Davidson和C. F. Weiniger，“在肥胖患者中使用超声波阻断神经轴的成功率很高。”以色列医学会杂志:IMAJ第18卷，第2期。1，页36-39,2016。视图:谷歌学术搜索

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