成功的围手术期管理与损伤控制手术患者产后出血超过20000毫升

文摘

在产科弥散性血管内凝血(DIC)与产后出血和孕产妇死亡的主要原因。我们在这里报告一个成功的治疗,通过损伤控制手术(DCS),危及生命的出血超过20000毫升DIC。30岁的女性被我们医院因为清音的出血。因为她有子宫破裂,紧急情况下子宫切除术。由于严重的迪拜国际资本(纤维蛋白原,65毫克/分升;血小板计数,6.0×10⁹/ L),子宫切除术后渗出坚持;因此,腹腔内纱布包装进行DCS。之后,凝血障碍的矫正,术后第二天上的纱布被(2)仓。病人出院没有并发症16仓。目前的情况表明,执行DCS和等待改善凝血系统可以的治疗选择之一严重DIC患者的管理。

1。介绍

在产科弥散性血管内凝血(DIC)与孕产妇死亡世界上25% (1]。输血和凝固管理主要治疗策略在DIC和产后出血(PPH) [2];然而,某些情况下无法应对的非手术治疗。在许多指南产后大出血,子宫切除术作为最后的手段描述严重PPH治疗策略(3,4),但损伤控制手术(DCS)没有具体描述。尽管DCS是一种常见的创伤(拯救生命的管理5),报告DCS等严重的产科出血病人缺乏。

2。案例展示

30岁的日本女性(身高153厘米;体重45公斤),孕妇5,para 2,发表了阴道分娩健康婴儿的产科诊所。她没有明显的过去病史,没有问题在她怀孕期间。交付后的婴儿和胎盘,无法控制的出血,流血量达到了2000毫升。病人被诊断为PPH由于宫颈裂伤出血清音被我们医院宫颈裂伤缝合后的晶体和管理。在诊所,输血不执行。

在到达医院,尽管贫血是现有(血红蛋白浓度,6.3 g / dL;比容、18.4%)、凝血试验的结果几乎是在正常范围内,除了肺动脉栓塞(血小板计数,135×10⁹/ L;凝血酶原国际性标准化率(PT-INR), 0.92;激活局部血栓形成质时间(APTT), 30.5秒;纤维蛋白原,258毫克/分升;肺动脉栓塞,7.5µg / mL)。无法控制的出血子宫收缩剂,子宫内的气球填塞,或输血作为补充凝血因子。她开发出血性休克,导致紧急全身麻醉下子宫切除术。

初的手术,她是酸中毒的(动脉血液pH值6.97)和低温(体温,33.8°C)。术中子宫破裂由于宫颈裂伤其次是迪拜国际资本(纤维蛋白原,65毫克/分升;血小板计数,6.0×10⁹/ L在术中血液测试)是基于产科DIC诊断得分,这是常用的在日本6,7]。子宫切除后,渗出有关DIC坚持;因此,纱布包装的袋插入道格拉斯DCS的产科医生,腹部和临时关闭。在手术期间,她的平均动脉压保持在60 - 75毫米汞柱,尿量维持在> 1毫升/公斤/小时。手术后,病人被转移到重症监护室(ICU)和机械通风。

手术那天,输血是继续和出血性休克病人恢复。此外,4.5 g tazobactam /哌拉西林管理每8小时静脉注射在包装。第一天术后(POD 1),凝固状态逐渐改善。手术切除腹腔内的纱布是荚2因为出血下水道被降低了。虽然有皮下血肿,腹腔出血已停止。荚2的累积出血总量是23929毫升。

第二次手术后,病人的一般情况逐渐改善。人工呼吸是在豆荚5日结束,她出院了没有并发症16仓。她的临床过程和血液测试结果如图1。

3所示。讨论

目前的情况是一个成功的治疗危及生命的巨大PPH DIC。DIC的报道的定义是多种多样的,也就是说,目前使用的几种定义和指导方针。许多定义DIC使用各种评分系统(根据其临床特点1]。虽然有争议关于处理大量的出血,凝血障碍相关纯产科出血的原因之一是迪拜国际资本(1),这也加剧了产后大出血;因此,识别DIC /凝血障碍相关的评分系统是合理的大出血。在目前的情况下,我们做了DIC的诊断基于病人的产科DIC的分数(6,7),评估潜在的疾病(如胎盘早剥,羊水栓塞,和产后出血),临床症状(例如,器官衰竭、出血素质和休克症状),和实验室研究结果。

虽然有一些DCS应用于产科的报道,帕切科et al。8)描述,一些产科条件可能受益于DCS。根据以前的报告分析了53 DCS产后大出血的情况下执行Deffieux et al。9),这种情况下是分为DCS故障组红细胞的用量,和死亡率是65%。此外,本例中是更严重的与一些先前的案例报告DCS PPH (10,11]。在目前的情况下,这是很难获得足够的止血在子宫切除术,因为她的凝血系统崩溃。因此,DCS和等待改进的策略在她一般情况是合理的。结果,再次手术(纱布清除)在圆荚体2,因为病人的体温,血液pH值、电解质异常,凝血障碍已经被修正8]。此外,目前的情况有几个优势,促成了积极的结果。首先,许多血液制品可以使用集中在急性期,也没有并发症引起的心肺等大量输血副作用包括transfusion-associated循环过载(12),摘要与急性肺损伤(13]。其次,目前的情况下迅速运送到我们的综合医院主要诊所。我们医院有一个紧急急救护理中心;因此,有很多DCS管理腹部创伤的经验。

与此同时,有一些反思。在多个产科出血管理方针和评论(2,3,14,15),纤维蛋白原的凝固的重要性因素是强调。他们建议管理红细胞(RBC)和新鲜冷冻血浆(FFP)比例驱动协议。然而,输血在这个病人的早期阶段有较高比例的FFP红细胞;即开始管理FFP已经太晚了。原因是需要时间运输的FFP血液中心医院和解冻。这个结果可能导致出血增加体积和顺向DIC的恶化。

关于血小板输血PPH设置,建议血小板浓缩液(PC)应如果血小板计数< 50×10⁹/ L (14,15]。然而,由于交货时间,我们的病人的血小板数量已经大幅减少血小板来到我们医院。因为DIC往往迅速发展,有必要正确预测病人的病情变化和血液制品处于初期阶段。

还有一个选择子宫切除术前尝试介入放射学,比如子宫动脉栓塞(UAE)。虽然有可能阿联酋可以保留生育能力,15%的病例需要子宫切除术后阿联酋(16]。在目前的情况下,我们选择紧急子宫切除术基于病人的严重状况和紧急困难阿联酋在夜间在我们医院。

纤维蛋白原的150 - 200 mg / dL太低充分止血在持续的产后大出血。一些报告建议的有效性对PPH(纤维蛋白原集中2,4,14,17]。这次经历后,纤维蛋白原集中在我们医院采用,虽然他们用于产后大出血和在日本DIC不许可。我们将考虑使用他们在获得知情同意在未来当遇到相似的情况下。

图1显示了累积出血体积(沾灰),累计金额(三行),使用的血液制品和血液检测的结果从病人被转移到我们医院的那一天,直到POD 3。深灰色的染色范围代表手术的时间。血液制品中使用日本如下:2单位的红细胞(约280毫升)含有红细胞来自400毫升的血液。2单位的FFP(约。240毫升)包含新鲜冷冻血浆来自400毫升的血液。PC(约10个单位。200毫升)包含血小板超过2.0×10¹¹(红细胞,红细胞;FFP新鲜冷冻血浆;电脑,血小板浓缩液;DCS、损伤控制手术;豆荚,术后一天;Hb、血红蛋白浓度;PLT、血小板计数;PT-INR,凝血酶原国际性规范化比率;APTT、激活局部血栓形成质;抗凝血酶iii AT-III; BT, body temperature).

4所示。结论

目前的情况表明,等待改善凝血系统DCS是一个严重的产后大出血和产科DIC的可能的治疗选择。

缩写

迪拜国际资本:	播散性血管内凝血
PPH:	产后出血
DCS:	损伤控制手术
PT-INR:	凝血酶原国际性规范化的比率
APTT:	激活局部血栓形成质时间
加护病房:	重症监护室
圆荚体:	术后一天
加拿大皇家银行:	红细胞
FFP:	新鲜冷冻血浆
PC:	血小板浓缩液
阿联酋:	子宫动脉栓塞。

数据可用性

支持这种情况下的结果报告的数据都可以在请求从相应的作者,肯塔基州。数据不公开由于其包含的信息可能会影响病人的隐私。

信息披露

这份报告的摘要第46届年会上提出了日本社会的重症监护医学(京都城,2019年3月)。

的利益冲突

没有潜在的利益冲突与本文相关的报道。

作者的贡献

肯塔基州的第二次手术的麻醉护理管理,进行围手术期管理,准备手稿,从患者获得书面同意。千瓦,y,女士管理麻醉的手术和围手术期进行管理。MM帮助起草的手稿。阅读和批准所有的作者都最后的手稿。

确认

作者要感谢k Takeichi和n .多巴妇产科学系Aidu中央医院,对他们有用的讨论和评论的手稿。

引用

1. f·g·坎宁安和d·b·纳尔逊”产科弥散性血管内凝血综合症”,产科和妇科,卷126,不。5,999 - 1011年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. a . j . Butwick和l . t . Goodnough”主要产科出血、输血和凝固管理”当前舆论麻醉学,28卷,不。3、275 - 284年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. Obstetrics-practice公报没有实践委员会公告。”183:产后出血。”妇科。,卷130,不。4,pp. e168-e186, 2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. h .肝c·冯·海曼w·科特和d . Schlembach”Peripartum出血:止血剂方面的新的德国PPH方针的指引下,“输血医学和血疗法,45卷,不。2、127 - 135年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. d .奔驰和z . j . Balogh“损害控制手术,”目前看来在急救护理,23卷,不。6,491 - 497年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. t .小林“产科弥散性血管内凝血的分数,”妇产科杂志》上的研究,40卷,不。6,1500 - 1506年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. t . Terao m . Maki t . Ikenoue,”38胎盘早期脱离患者的前瞻性研究70例并发DIC,”Asia-Oceania妇产科杂志》上,13卷,不。1,1-13,1987页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. l·d·帕切科m·j·洛·g·r·Saade gdp诉Hankins),“控制”的产科出血,手术”产科和妇科,卷132,不。2、423 - 427年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. x Deffieux, m . Vinchant Wigniolle, f . Goffinet和l . Sentilhes“孕产妇结果后腹部包装控制产后出血尽管peripartum子宫切除术,”《公共科学图书馆•综合》,12卷,不。6篇文章ID e0177092 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. g . a . Dildy j·r·斯科特·c·s . Saffer和m·a·贝尔福”严重的盆腔出血的有效压力包。”产科和妇科,卷108,不。5,1222 - 1226年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. m . Hallak g . a . Dildy t·j·赫尔利和k·j·莫伊兹,“经阴道的压力包危及生命的骨盆胎盘增生的继发性出血、”妇产科卷,78年,第940 - 938页,1991年。视图:谷歌学术搜索
12. l·克利福德贾,h·亚达夫et al .,“围手术期transfusion-associated循环过载的流行病学特征。”麻醉学,卷122,不。1,第21至28,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. a . p . Vlaar和n . p . Juffermans”,摘要与急性肺损伤:临床检查,”《柳叶刀》,卷382,不。9896年,第994 - 984页,2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. r . Shaylor c·f·威力收到:奥斯汀et al .,“国家和国际产科病人血液管理指导方针,“麻醉与镇痛,卷124,不。1,第232 - 216页,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. p·柯林斯,r . Abdul-Kadir和j . Thachil”管理与产后出血相关的凝血障碍:指导SSC的地峡,”血栓和止血法杂志》上,14卷,不。1,第210 - 205页,2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. 狄克p·d·j·j·兹瓦特,j . van Roosmalen”Peripartum子宫切除术和动脉栓塞主要产科出血:2年全国队列研究在荷兰,”美国产科妇科医学》杂志上卷。202年,150. e1 - 150页。e7, 2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. •m•穆尼奥斯,j . Stensballe Ducloy-Bouthors et al .,“在产科病人血液管理:产后出血的预防和治疗。NATA共识声明。”输血= Trasfusione del sangue,17卷,不。2、112 - 136年,2019页。视图:谷歌学术搜索

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