术中管理的大型Resuscitation-Associated静脉空气栓塞(VAE)紧急神经外科手术

文摘

静脉空气栓塞(VAE)是一个很好的描述现象,可能危及生命的心肺和神经的后果。意外的空气复苏期间,使用快速鼓吹者是罕见的。此外,有一个缺乏公布的数据描述VAE在紧急nonseated神经手术的术中管理。之前我们报告一位22岁的健康女性经历了机动车事故严重面部和头部创伤,和混合硬膜下、硬膜外血肿8毫米中线移位。计算机断层扫描显示明显夹杂空气对心脏和主肺动脉,右腋静脉静脉空气跟踪。考虑到她的年龄,缺乏先前存在的心脏并发症,血流动力学稳定,和关键脑疝的风险,进一步延迟心脏评估,病人被转移到手术室紧急得到颅骨切开术。术中她经历了严重降低平均动脉压和呼气末二氧化碳的损失为阻塞性VAE生理学脉搏血氧测量波形有关。她对液体复苏和肾上腺素阻塞性VAE没有经历任何复发和管理。这具有挑战性的病例报告描述了积极的神经和血液动力学结果后resuscitation-associated VAE在紧急神经外科和心肺崩溃。风险综合评价、过程的紧迫性和必要性应该个性化诊断监测和治疗。

1。背景

静脉空气栓塞(VAE)是一个很好的描述现象可有潜在的威胁生命的后果1]。经常无法识别,va可以广泛影响几乎所有主要器官系统(2]。坐在神经外科发展过程是风险较高的急性VAE (3,4]。然而,有有限的报告描述了VAE在紧急nonseated神经手术的术中管理。我们提出一个病人的术中管理与机动车事故后严重的面部和头部创伤(MVA)和一个大resuscitation-associated VAE,谁继续手术室(或)紧急开颅得到。

2。临床病例

22岁之前健康女性的乘客在高速公路MVA。影响,邮箱渗透乘客前挡风玻璃,击中了病人的脸,导致严重的面部外伤。病人插管在格拉斯哥昏迷评分5分。她被紧急地送至医院,途中,复苏与晶体和两个单位全血。

病人到达血液流动unstable-tachycardic和低血压的复杂严重代谢性酸中毒(乳酸3.42更易/ L,参考范围:0.6 - -2.3更易/ L)。她的右眼是破裂的,和她离开瞳孔扩张5毫米,最小响应。三个额外的包装单位的红细胞(pRBCs)和两个单位的新鲜冷冻血浆(FFP)迅速通过一级管理快速注入者正确的18-gauge肘前的静脉导管与稳定的血流动力学状态。创伤系列电脑断层摄影术(CT)显示面部外伤破裂对全球,颞骨骨折、颞下颌关节骨折,混合硬膜下、硬膜外血肿8毫米中线移位和抹杀的右侧侧脑室前角。大量的空气在右心室(RV)延伸到右腋静脉(数字1和2)与空气收集肺下阀门(图3),但没有立即房车流出道梗阻。夹带的空气被认为是由于产品通过一级快速输血鼓吹者鉴于没有pneumothoraces或空气中上级和下腔静脉。

multispecialty会议举行创伤外科、神经外科、心脏重症监护、麻醉团队关于最佳的治疗方案。关心的是RV空气负担可能风险栓塞和复合血流动力学在紧急颅骨切开术崩溃。吸入的空气通过一个中央线被认为是,但即将到来的脑部受损的风险加速的决定进行紧急地或颅内减压。当患者在CT扫描仪,生命体征包括心动过缓(50 s-60s)和偶尔的高血压(血压达到150 - 160毫米汞柱),表明库兴氏三合会的存在。这些生命体征以及体检发现左瞳孔和成像的证据一个8毫米大脑中线移位是一致的与可能的严重颅内压力升高。相对稳定的血流动力学,但关键脑疝的风险,决定进行紧急颅骨切开术。

病人来到或直接从诊断放射学,与心率之间的80和90次/分钟和轻度低血压90 - 100毫米汞柱的收缩压无血管加压的支持。她是维护在吸入七氟醚在最低肺泡浓度< 1.0去极化的肌肉松弛剂。对径向动脉线。访问的病人先前放置18-gauge周边静脉和intraosseous导管。病人定位针的反向仰卧。反向仰卧的程度很小(约10 - 15度)和执行为最佳手术降低颅内压和可视化。

25克(200毫克/公斤)静脉注射甘露醇是管理。此时,病人约2 - 2.5 L的估计失血和收到4个单位的红细胞(两个全血,两个pRBCs)和四个单位的FFP。由于术中血红蛋白(9.7 g / dl),凝固面板,和乳酸(归一化到2.0更易/ L)是正常的,进一步的输血被延迟。

大约28分钟后切口,呼气末有限公司₂(EtCO₂突然)和平均动脉压下降与脉搏血氧测量波形的损失。她保持一个有组织的节奏,但远端脉冲不能触及。神经外科医生能够触诊颅内脉动;因此,胸外按压没有启动。阻塞性VAE生理学认为,反复静脉注射肾上腺素剂量(10微克/注射)和1 L液体丸接种。第一个30微克的肾上腺素是管理结束后大约30秒,EtCO₂增加血压和脉搏血氧仪波形恢复。一个肾上腺素灌注开始维持血流动力学稳定。与血流动力学总复苏,病人立即被放在100%灵感氧气和取出的反向仰卧更中立的立场。

病人仍在肾上腺素输注血液流动稳定,没有再次发生此类事件的过程。结论的正确的hemicraniectomy和血肿,术中多角度(三通)显示高动力性的收缩性和持久性,虽然影像学上空气右心室。心脏内的空气负担大幅减少对术前CT扫描的数量与可视化。没有卵圆孔未闭或区域壁异常。此时,病人显示正常和稳定的生命体征了两个小时。因此,在存在血流动力学稳定的患者没有心脏或其他主要并发症,其余的决定进行手术计划。此外,眼科和整形手术团队表示,紧急手术治疗可能保存病人的右眼的函数而减少感染的机会。

一旦TEE探头被删除,眼科和整形手术团队进行了右眼摘出术,修复眉毛和面部伤口,复杂的鼻裂伤和软骨修复,修复上下眼睑伤口和减少固定众多,复杂frontozygomatic骨折和灌溉和伤口清创,总共花了90分钟的额外的操作时间。

总或时间达到569分钟。使用一个有目的的输血阈值为8.0 g / dL,病人总共收到两个单位pRBCs和两个单位的FFP参考。此外,共有5000 cc的晶体和两个克静脉注射氯化钙是管理。估计过程失血是300毫升和4000毫升尿液输出。脱离了肾上腺素灌注过程的结束(最高剂量0.1微克/公斤/分钟)。

术后术后头CT显示预期变化完全解决中线的转变。病人被送到神经重症监护室插管持续的关心。考虑到她的年龄,缺乏先前存在的心脏并发症,并进一步解决她的血流动力学不稳定,心脏评估被推迟。她仍然插管气道保护,但在36小时内气管切开的入学。病人表现出没有总神经赤字和拔管后不久就能够口头沟通。她继续进步和创伤性脑康复门诊。

3所示。讨论

我们讨论一个医学上具有挑战性的紧急情况下,一个原本健康的病人status-post MVA出现面部创伤,硬膜下、硬膜外血肿,经历了从大型VAE血流动力学不稳定。相关的VAE可能通过一级鼓吹者复苏。它演示了持久的临床影响和考虑外围,大容量VAE复杂紧急颅骨切开术。它还强调了推迟的后果和管理中央静脉的愿望,以避免延迟颅内血肿疏散,威胁神经崩溃。

弗吉尼亚州可能导致multiorgan系统影响包括凝血病(1,3,5和可能是致命的,如果未被2]。高风险的过程通常包括坐在颅骨切开术,颅后窝手术、腹腔镜手术,剖腹产手术,中央静脉导管位置/清除[6]。有传闻的报道迅速infuser-associated va (7,8]。考虑到大量的空气在RV与并发空气初步诊断成像跟踪通过右腋静脉,我们假定快速鼓吹者VAE的来源。两个最重要的因素在确定发病率和死亡率VAE夹杂空气的体积和速度(9]。这是似是而非的鼓吹者是错误的"。我们可能发现一个术中低血压的危机中学周边空气转化为RV,导致气闸阻塞。空气从外围血管可能因外围阀门保持静止。另一个可能的来源可能包括夹杂空气通过上颌和颧骨骨折(10,11]。同时也合理的VAE可能起源于神经外科切口和/或durotomy,这不太可能发生,因为时机VAE-associated血流动力学妥协和医源性颅内大血管损伤。

有几个关键决策点管理这个病人。第一个决策点后射线成像显示空气相当数量的房车。问题成为这个病人是否稳定对于一个介入放射过程神经外科切除前携入的空气。只有温和低血压但关键风险脑疝,集体决定进行紧急颅骨切开术。如果病人血液流动是不稳定和对液体管理或血管加压的支持,我们会推迟了神经外科和介入中线位置空气吸入并根据需要心肺复苏术。下一个决策点提出了处理决定如果中央线应放置吸入空气通过线本身或肺动脉导管。虽然有证据显示计算机愿望的空气可以拯救生命,是有限的证据表明有好处没有从CT成像制导或超声心动图(6,8,12]。此外,另一个中线导管的位置本身就是一个独立的高风险程序VAE (6]。此外,加剧颅内压的风险应仰卧定位在中线位置大于其位置。而长臂中央线被认为是,我们最终决定不将中央线的推迟手术。另一个决策点最优手术定位。小程度的反向仰卧定位来协助降低颅内压和优化手术可视化。虽然坐着或反向仰卧可能导致的风险增加夹杂空气流通,没有明确的证据表明,头部的角度对心脏造成任何恶化的air-related房车失败。研究已经证明没有区别在空气中夹带在右心房和肺动脉在坐的位置与仰卧位(4,13]。

然后我们讨论其他建议术中监视工具的效用和治疗方案,包括三通,心窝的多普勒,病人定位,血管加压的支持,和高压氧治疗(6,14]。鉴于证实存在从术前CT房车内的空气,我们觉得心窝的多普勒将产生小的临床受益。当我们利用术中TEE hemicraniectomy之后,这是延迟手术由于开始的紧迫性,没有并发症,和稳定的血流动力学。我们术中选择使用肾上腺素由于其变力相结合,变时性的,周围血管收缩的影响。术后,病人的血流动力学稳定,相对不起眼的术后CT,我们不相信额外的高压氧治疗等干预措施。

如果病人继续使用肾上腺素血流动力学不稳定,尽管经验,我们将讨论这个问题与神经外科团队立即和是否安全的病人在一个中立的或仰卧,被认识到潜在的颅内血肿和ICP恶化。如果重新定位是不可能的,我们会认为杜兰特机动(偏左侧卧位的位置)。额外的血管加压的特工可能被认为是包括多巴酚丁胺(15)和去甲肾上腺素(16),心肌灌注与优化的目标,减轻空气夹带,提供房车inotropy。考虑洪水的外科领域用生理盐水或放置浸泡敷料可能是有益的,如果夹杂空气的潜在来源是通过大脑血管。在研究提到只有6 - 16%的成功率从空气吸气集中(6,17,18),我们会考虑把multiorificed中央线通过颈内静脉空气愿望如果病人可以安全地放置在仰卧。如果重新定位是不可能的,我们将一个长臂行通过肘前的中央静脉,将引导导管使用x射线胸透指导或心电图导致连接导管(18]。在发生心脏停滞或严重持续低血压,我们将启动与关闭胸外按压心肺复苏,这可能帮助血液动力学和潜在力量空气从肺部流出道通过肺血管改善向前流(19,20.]。

4所示。结论

这具有挑战性的病例报告描述了积极的神经和血液动力学结果后resuscitation-associated va和心肺崩溃在紧急手术。而很少的报道迅速infuser-associated va描述,没有之前的报道发生在紧急手术风险-效益分析决定追求紧急手术的可行性而推迟介入管理VAE在血液流动稳定的病人。风险综合评价、过程的紧迫性和必要性应该个性化诊断监测和治疗。我们承认这个病人的积极成果并非仅仅由于术中麻醉管理的团队,但也可以归因于手术团队的技能,病人的年龄,没有并发症。

数据可用性

数据请求马修·塞克斯顿(sexton.matthew@mayo.edu)。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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