文摘
我们提出一个30岁的女性,气管造口修改复杂的错误进入皮下空间和气胸。六天后,她巨大的嘴巴流血,鼻子,气管造口术。大约2公升的血液丢失。高怀疑tracheo-innominate瘘,她被带到手术室紧急瘘修复。她麻醉管理最初集中在保持自然通风与吸入代理直到手术暴露足够了。气管内管被video-laryngoscope的指导下。气管切开插管是然后删除一个厨师导管保持安全通道的气道崩溃。然后口服气管导管插入远端动脉和气管缺损。病人的出血停止,瘘修复,和她重新转移到重症监护室,但她几天后因多器官衰竭死亡。
1。背景
气管造口术通常表现在患者需要长期呼吸机支持(通常是> 2周)。的过程通常是低风险和执行有效的房间或床边。Tracheo-innominate瘘(TIF)气管造口术是一种罕见的并发症发病率估计0.1%到1% (1]。然而,可以高致命性并发症与死亡率> 75%2,3]。气管无名动脉瘘管的原因被认为是次要的侵蚀气管造口管通过气管无名动脉壁(1,4]。在这里,我们报告一例气管无名动脉瘘管的TIF并讨论麻醉管理的修复瘘在大出血。
2。病例报告
30岁的女性与过去的病史包括双相情感障碍,重度抑郁症,严重的酒精使用障碍、酒精性肝炎,慢性胰腺炎,胃溃疡呈现给外部医院咯血和不适。她发现急性酒精性肝炎,治疗开始的支持性疗法,强的松,pentoxifylline。未能显示出改善的迹象后,病人被转移到我们医院体外肝脏辅助设备评估。她的终末期肝病评分模型是26。她明显的并发症包括胰腺功能不全、假丝酵母食管炎,和积极的血培养克雷伯氏菌。她的病情继续恶化,直到她发达与脑病急性呼吸衰竭需要气管插管和重症监护室。电脑断层扫描进行紧急地,它显示蛛网膜下腔出血继发于凝血障碍相关的肝脏疾病。她继续持续的肌肉无力,无法使脱离呼吸机。2周后,她计划在床边经皮气管造口术。
病人稳定血液流动但继续持续与血小板减少凝血障碍,提升INR, PT。最初的气管造口位置被错误的复杂通道左侧气胸,需要胸管放置。八天之后最初的气管造口位置,持久袖口却发现泄漏现象,需要紧急再插管口腔气管导管。然后病人接受外科气管造口术修订复杂右侧气胸,也需要一个胸管放置。
气管造口术修订后6天,她注意到有大量出血气管造口术网站严重阻塞气道解剖。最初,出血是指出她的气管造口术。压力气管造口术网站举行控制出血,但后来她发现池的血液进入口咽和鼻子。有一个高涉嫌tracheo-innominate瘘。
了解病人的持续的凝血病恶化INR和血小板减少的设置急性出血,病人被送往手术室控制出血和(或)紧急地安全气道。病人有一个动脉线,和其他标准ASA监视器持续复苏。我们的麻醉管理最初关注验证专利气道尽管大出血通过气管造口术网站同时与吸入剂,保持自然通风小剂量咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮输液和输血的血液制品和维持血液动力学和去甲肾上腺素/抗利尿激素注入。
或货到后,外科医生开始探索气管网站,发现重要的远端气管部位出血,这是假定来自无名动脉。该地区是包装,急性出血仍然拖延。这个时候,支气管镜检查执行的ENT通过气管造口手术团队网站显示右主气管造口管的插入。这是指出,病人气管造口术网站很低,只是从船底座1.5厘米。
经过进一步验证的大部分出血是劣质的气管,胸腔外科医生呼吁帮助。是不可能通过颈部切口控制出血,并指出后部的动脉是脆性和撕裂。
期待胸骨切开术,需要获得气道和瘫痪,口服气管导管(ETT)被援助的video-laryngoscope略高于气管造口术。然后,支气管镜是通过口头ETT远形象化气管超出了气管缺损。在这一点上,一个厨师通过气管切开插管导管放置和主支气管允许跟踪丢失的气道情况。直接下ETT当时先进的可视化到远端气管。ETT位置确认与支气管镜下可视化,然后,厨师导管被移除。
病人瘫痪。外科医生进行更好地接触无名动脉的胸骨切开术。开着上层胸骨,外科医生解剖前纵隔气管和气管无名动脉瘘管的立即指出,出血来自瘘。缺陷是在无名动脉5×2毫米的洞。是逐步的方式修复,没有完全切断了向远端无名动脉血液供应。起初,气管缺损的主要关闭未遂;然而,它是不成功的。因此,胸腔外科医生再次参与,他们打开了腹部执行一个网膜的气管缺损的皮瓣关闭。接下来的手术,病人的气道充分维护和她被转移到加护病房气管插管进行进一步的稳定。总体而言,病人收到8单位的PRBC, FFP 5单位,1单位地址她出血和血小板凝血障碍。
术后,病人的临床状态仍然脆弱的血管加压的持续要求支持,精神状态下降,肾功能衰竭。病人死亡后几天后是由家庭决定撤回通风机和血流动力学支持。
3所示。讨论
TIF是一种罕见的并发症,由于异常之间的连接气管和头臂动脉(无名动脉(1,4]。这种并发症的主要原因是气管造口气孔的位置低,袖口过分膨胀,和感染1]。其他风险因素包括一个超长气管插管,病人很短的脖子,就业困难,气管软骨骨折,局部炎症(5- - - - - -9]。放置一个适当大小的套管是很重要的。机械刺激从气管插管可能侵蚀墙,将在靠近无名动脉插管(图1)。气管无名动脉瘘管的没有早期识别和手术治疗,是致命的,具有很高的死亡率(> 75%),即使有干预。
每当大,弗兰克出血从气管造口术网站指出,应使病人或及时。套管的愿望的血液,视觉脉动,和naso-oropharyngeal出血明显迹象,但他们并不总是存在。明智的做法是不要花宝贵的时间在床边光导纤维支气管镜检查或血管造影证实诊断,因为大出血和血流动力学崩溃后可以在任何时候跟随最初的陈述。
麻醉师的工作重点是控制气道,保持自然通风(气道崩溃可能发生由于大量出血),控制出血,发起大规模的输血协议,和手术涉及多学科的团队包括胸,ENT,普通外科医生受伤的动脉和气管缺损的修复。为了填塞止血网站应由气管造口管的直接过分膨胀的气球,与同步收缩管的前部。这样一个过程可以治疗和诊断,但这只是拖延手术干预措施争取时间。
如果出血停止,血液必须从下面的气道吸气和气管导管应放置的气球比气管造口管远端。如果口腔插管困难是由于大量出血,通过小型口服ETT或小儿气管导管通过病人的气管造口插管可以尝试。也建议厨师导管放置到现有的气管造口术网站移除气管切开插管前确保专利通过气道的崩溃。这个方法确保现有的气管造口术可以通过关键的情况有急性出血和容易忽视在迅速变化的紧急事件。
TIF是一种极其罕见的威胁生命的并发症与死亡率高(1,4]。及时诊断和紧急措施对病人的生存是关键。麻醉医师的角色作为一个多学科小组的一部分是非常重要的,在下面列出。
3.1。临床珍珠
(1)立即打电话求助,激活大量输血协议,通知ENT /胸/血管手术。保持外部压力进气孔和运输病人手术治疗或紧急地。(2)评估通风能力;确保吸入和紧急气道设备是可用的。(3)如果能够通风,讨论ENT外科医生可能早期干预。考虑引入空气慢慢进入气管造口袖口(缓慢的恶性通货膨胀)和持续的出血减少使用直接压在气孔网站在胸骨切口或压力。(4)如果不能通风,有可能出血深气孔网站和病人的需要一个新的气管。试图把管子插进了铐ETT口头或通过气孔。如果口腔插管被认为是,使用一个长ETT深插入绕过出血。(5)考虑一个厨师/交换导管切除气管切开插管前通过一个安全通道,确保快速重新插入如果发生气管闭塞远端到口腔ETT站点。大量出血可以迅速扭曲解剖学。
数据可用性
没有数据被用来支持本研究。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
这项工作是由美国麻醉学,明尼苏达大学和费尔文医学中心,明尼阿波利斯,明尼苏达州,美国。