选择全身麻醉病人统计剖腹产的大型动静脉畸形包括Cervicomedullary结在活跃的劳动力

文摘

一名20岁G1P0患者在妊娠38周,1天承认紧急剖腹产。她过去病史呈阳性cervicomedullary动静脉畸形(AVM)三年前破裂。自然阴道分娩是由神经外科禁忌的。目标心血管稳定性和立即减少交感神经活动,联合脊髓硬膜外成功。一个平淡剖腹产。病人被转移到重症监护室神经完好无损,出院回家后8天。这份报告描述了一个不寻常的大量AVM患者的麻醉管理积极劳动。

1。介绍

脑动静脉畸形(avm)是罕见的和复杂的,焦,先天性和血管异常,动脉血液直接流入排水静脉没有干预的毛细血管床(1]。正常脑血流量的自身调节发生在血管阻力由血管直径较小的,如小动脉和毛细血管(2]。avm缺乏这个至关重要的血管组织导致显著增加血液流向受影响的地区。很容易认出曲折和扩张血管动静脉的特异性2]。除了这些组织学异常,著名的脑血管血流动力学变化,如静脉静脉血液流动可以产生高血压和逆转静脉壁破裂和随后的出血(2]。

avm是复杂的分类和基于解剖微血管功能对手术治疗很重要。从麻醉角度,超越的基本解剖分类或infratentorial是相关的,因为它决定了病人的定位在手术室。在美国,AVM的患病率在一般人口近0.1%尽管解剖数据显示AVM症状仅在脑AVM病例的12% (3]。这个血管畸形影响男女比例大致相等,通常在40岁(4]。AVM的继发性出血破裂的原因是2%的中风(5],80 - 90%的avm,出血是最常见的初始表现观察(6]。第一个出血性事件的风险在这些病人是每年2%,而对于那些以前的历史出血(18%4]。预计最初的出血性事件负责所有AVM-related死亡的10% - -29% (7]。

怀孕期间从动静脉破裂出血的风险仍然是有争议的。在文献中相互冲突的观点存在。然而,发生在怀孕期间的生理变化,特别是与心血管系统(即有关。,血容量增加,心输出量(8]),提供一个有力的论点,怀孕是一个健壮的危险因素。基于所有这些因素,围手术期心血管稳定性是强制性的,麻醉计划结果是直接相关的。一个回顾性研究(1990 - 2015)270年北美患者认为有出血风险升高不仅在怀孕期间还在产褥期时期(9]。

这个病人给书面授权发布报告。

2。例描述

在这里,我们描述一个成功的大型AVM患者的麻醉管理涉及cervicomedullary (CM)结在活跃的劳动力。20岁孕妇1,para 0 (G1P0)患者子宫内怀孕38周,1天的妊娠是迫切承认为主要剖腹产(CS)次要活跃的劳动力。产前护理并发症包括孕产妇CM AVM。以前神经外科评估禁忌自然阴道分娩由于增加出血的风险。三年之前,病人突然出现右侧承认历史的无力和麻木而讲电话。她不能行走之后,多次呕吐。她也抱怨折磨枕头痛和颈部疼痛。她否认视力改变,肠道/膀胱失禁,中风或血管畸形的家族病史。面向病人清醒、警觉和随着时间的推移,人,和地点,流利的和适当的演讲。学生是平等的光双边圆和反应性。 V1–V3 sensation to light touch was decreased on the right side. Smile was symmetrical, and she was able to close both eyes and wrinkle forehead bilaterally. All vital signs were stable and with normal limits. In the Emergency Department, computed tomography (CT) of the head showed an acute hemorrhage within the left medulla extending into the left upper cervical spinal cord (Figure1)。MRI确诊的脑和颈椎CM AVM,并演示了一个相邻的实质水肿在脑干扩展到上部颈脊髓(图2)。头部和颈部的CT血管造影显示病灶的AVM的CM结测量约1.7厘米。病人被转移到神经外科重症监护病房(ICU)。脑动静脉血管造影证实,美联储通过射孔对椎动脉的分支,涉及整个CM结,虽然有更多知名的右侧髓质和绳比左(图3)。血管摄影显示早期的引流静脉,排水双边横窦。挑衅测试期间AVM血管造影的动脉内的利多卡因注射显示完全丧失运动机能的运动诱发电位(议员),暗示如果栓塞发生毁灭性的半身不遂。讨论后的风险和益处,病人和她的家人决定非手术干预。那时她接受了临床治疗和出院回家,神经完好无损,在8天之后。

三年后,病人被她的产科医生评估宫内妊娠。神经外科评估是必要的因为她的过去的病史。评估后,神经外科建议阴道分娩应避免由于在劳动动作动静脉破裂风险升高。当时,CS表示,计划在产科妊娠39周的团队。病人的产前护理是平淡无奇的。

前一周安排CS,产科急诊的病人提出积极的劳动。她立即转移到劳动和交付单位。术前评估的历史的脑干AVM流血当前录取前三年。病人和她的家人理解过程的所有风险和同意合并脊柱的位置连续腰椎硬膜外。手术后在手术室太平无事地执行标准美国麻醉医师学会监控被放置。它包括一个鞘内注射的20倍µ克芬太尼和缓慢而渐进的硬膜外注射2%利多卡因肾上腺素通过腰椎硬膜外导管。局部麻醉的总量管理14毫升(280毫克)在25分钟,到达T5水平。CS和术后稀松平常的。最终手术2毫克的吗啡硬膜外腔注射的平凡的硬膜外导管移除紧随其后。术后疼痛控制是用吗啡病人自控镇痛(PCA)表示,由初级管理团队。讨论了输卵管结扎手术的病人拒绝了。在此承认,神经外科评估病人,但没有新的建议。病人于术后当天出院8没有并发症。她通过电话联系了一周后放电和否认有任何问题。这个手稿的准备期间,病人又联系了,确认,她仍是无症状的。

3所示。讨论

叠加在avm的罕见,这种病理脑干更为罕见,代表大约5%的脑的avm [10]。进一步,infratentorial损伤破裂的风险较高而幕上的avm [10]。综上所述,一个CM结AVM在活跃的劳动力产生了高度不常见的手术情况。最大的难题在这种情况下我们面临的选择是一个麻醉计划,保持心血管稳定在活跃的劳动力。尽管她的生命体征稳定和正常的限制,交感反应发生在子宫颈扩张可能导致灾难性事件如果没有中断。尽管一般气管内麻醉、脊髓和连续腰硬膜外不会禁忌在这种情况下,我们的选择是执行一个合并脊髓连续腰椎硬膜外。最初的鞘内注射芬太尼提供即时缓解疼痛和随后的交感神经活动的减少。病人变得更加舒适、方便的硬膜外导管的位置。使用利多卡因2%没有肾上腺素是另一个快速,必须做出决定。意外血管内含有肾上腺素注射局部麻醉剂会导致大量增加心输出量的一个悲剧性的结果。交感神经系统的血管舒张二级块或交感神经切除术,尤其是venodilation必须容纳额外的体积的血液后交付和生理自体输血法。

血流动力学稳定的患者脑AVM是至关重要的。脊髓麻醉后低血压的风险和可能的高血压引起的血管收缩剂是一个不良的情况,应该避免。相反,普通气管内插管麻醉导致交感神经过度活跃二级和手术切口可能是一场灾难。合并脊髓连续硬膜外麻醉患者提供最稳定的血流动力学状态,因此减少AVM的继发性出血破裂的风险,甚至在紧急情况下如本例中所述。动静脉破裂的风险增加在产褥期观察强化有效的术后疼痛管理的必要性。我们鼓励利用合并脊髓硬膜外技术在临床场景自然阴道分娩禁忌和最小的心血管变化是容忍等患者的颅内血管疾病。

即使怀孕期间脑干avm极其罕见,回顾,多中心病例系列研究比较结合麻醉干预与全身麻醉会感兴趣的。另一方面比较将案件执行可选地与stat剖腹产。的紧急情况下肯定会直接影响麻醉计划相比,应该提高标准的护理。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者都参与手稿准备。

引用

1. a . Ozpinar g·门德斯,a . a . Abla“流行病学、遗传学、病理生理学、预后脑动静脉畸形的分类,“临床神经病学手册爱思唯尔,卷。143年,荷兰阿姆斯特丹,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. a . Laakso和j . Hernesniemi“动静脉畸形:流行病学和临床表现,”神经外科诊所北美,23卷,不。1、1 - 6,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. r·d·布朗Jr。d . O . Wiebers j . c .撕裂和w·m·O ' fallon“颅内出血症状和亚型频率分析:以人群为基础的研究颅内血管畸形在奥姆斯特德县,明尼苏达州,”神经外科杂志》,卷85,不。1,29-32,1996页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. 动静脉畸形研究小组”,成人的大脑动静脉畸形。”新英格兰医学杂志》上,卷340,不。23日,第1818 - 1812页,1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. c·r·格罗斯,c . s .凯斯·j·p·莫尔,s . c·坎宁安和w·e·贝克,“中风在南阿拉巴马州:发病率和诊断功能,基于人口的研究中,“中风,15卷,不。2、249 - 255年,1984页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. j·c·h·卡诺·l·d·伦斯福德弗里金格et al .,“立体定向放射治疗动静脉畸形,第1部分:管理Spetzler-Martin I和II级动静脉畸形,”神经外科杂志》,卷116,不。1、11日至20日,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. r·h·威尔金斯,“自然历史的颅内血管畸形:审查,”神经外科,16卷,不。3、421 - 430年,1985页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. 诉Kodogo、f . Azibani和k . Sliwa“怀孕激素和荷尔蒙的作用相互作用对产妇心血管系统:一个文献综述,”临床心脏病学研究,卷108,不。8,831 - 846年,2019页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. j·l·波勒斯•杨(george w . bush),大肠费城et al .,“怀孕期间出血脑动静脉畸形的风险和产褥期北美队列,“中风,48卷,不。6,1507 - 1513年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. m·g·扎基Ghali“脑干血管内治疗动静脉畸形。”世界神经外科卷,125年,第488 - 481页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2020 global多斯桑托斯e桑托斯等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。