通过阿片类药物镇痛自由和竖脊肌平面阻滞麻醉多式联运

抽象

多式联运麻醉，它结合了一般和硬膜外麻醉，在其中一个或大或痛苦的切口预计手术的情况下使用。然而，无论是硬膜外阻滞和基于阿片类镇痛有应用的局限性。在这里，我们的患者，其神经刺激器的使用历史，标志着脊柱侧弯气馁硬膜外导管的位置和对阿片类药物，其以前的不良反应禁止其使用存在超infraumbilical开腹手术的情况。此患者的术中和术后管理包括镇痛而不阿片类和竖脊肌平面块的组合。充分镇痛达到了，并且不要求术中或术后阿片类药物。这一案例说明掌握，可以代替传统的镇痛技术时，传统的镇痛技术，不适合使用替代性和多模式镇痛技术的重要性。

一。介绍

全身麻醉与硬膜外麻醉相结合的多模式麻醉是一种广泛应用于腹部大切口手术的技术。然而，在某些情况下，并不总是推荐或可能进行硬膜外阻滞。例如，在有过脊柱手术或硬膜外装置的患者中，由于疤痕组织的发育，硬膜外阻滞可能是不可能的。在这些病例中，替代方法包括静脉注射阿片类药物和区域神经阻滞。然而，阿片类药物可能有禁忌症，局部神经阻滞技术可能不足以为广泛的手术提供镇痛。

在这里，我们提出一个病人谁需要一个脐上下中剖腹手术。患者的病史包括脊柱侧凸相关手术、植入硬膜外神经刺激剂、吗啡和曲马多后的支气管痉挛反应。考虑到患者的病史和局限性，我们采用了双侧脊柱肌平面阻滞。这种方法以前曾用于腹部手术[1-3]。但是，考虑到手术的程度和脊柱侧弯相关手术的历史，它是可能的，该块将不包括在此情况下，整个手术视野。因此，我们补充了块带免费阿片类镇痛[4，五]，这是越来越多的患者使用阿片类药物相关的，无法忍受的副作用的历史，特别是在腹腔镜手术病例。我们使用这种方法能够达到良好的术中及术后镇痛药控制。

2。案例展示

我们治疗了一位52岁的女性患者，她被诊断为Ⅱ期子宫内膜腺癌，疑似盆腔和主动脉腔腺病。患者的相关病史包括服用吗啡和曲马多后脊柱侧凸和支气管痉挛伴严重呼吸困难和发汗。她的手术史包括脊柱侧凸矫正的胸腰椎手术，由于失败而移除硬件材料，以及在低胸段植入带线性电极的波士顿科学脊髓神经刺激器（图1)用于椎板切除术后综合征，引起慢性疼痛和下肢力量下降。病人非常依赖神经刺激器，手术室里已经关掉了。由于这些干预措施，患者在从C7到L5的棘突上有一个疤痕（图2). 有计划的干预措施包括子宫切除术、右附件切除术、盆腔和主动脉腔淋巴结切除术、乙状结肠切除术和结肠造口术。

考虑到患者的病史，我们决定采用双侧立位脊柱平面阻滞（ESP阻滞）和放置导管以控制术后疼痛的联合方法，同时采用无阿片镇痛（of a）技术。我们选择这种方法是因为手术的侵入性和患者脊柱侧凸手术史增加了双侧ESP阻滞不能覆盖整个手术领域的可能性。病人对麻醉计划和图像的发表表示了知情同意。

在ESP块是在使用由西亚福雷罗[描述的技术的修改版本坐位与患者进行1]。穿刺水平的鉴定单独的棘突，因为从以前的脊柱侧弯手术疤痕的触诊是不可能的。Thus, a high-frequency ultrasound probe (LA523 4–13 MHz by Esaote MyLabFive®) covered with a sterile sheath was used to identify the lower edge of the right rhomboid muscle, which corresponds to the T6 level, to locate from this reference the right transverse process of T9. With the probe placed longitudinally to visualize the needle in plane, we performed a craniocaudal puncture with a Perican® 18G 80 mm epidural needle. Upon contact with the transverse process, 1 mL of saline solution was injected, noting hydrodissection of the plane between the spinal erector muscle and the transverse process to ensure proper placement. Then, 15 mL of 0.5% bupivacaine was injected, which increased the width of the hydrodissection plane. A Perifix® catheter was then introduced to allow for continuous postoperative infusion of local anesthetics. The procedure described above was repeated on the left side to achieve bilateral analgesia and ensure that analgesia was achieved in the abdominal midline.

根据我们中心一贯的方案进行OFA技术。This protocol consists of intravenous preinduction with 0.5 mg/kg ketamine i.v., 1 mg/kg lidocaine i.v., 0.1 mg/kg dexamethasone i.v., 0.3 mcg/kg dexmedetomidine i.v., 250 mcg/kg esmolol i.v., and 2 g paracetamol i.v. Induction consisted of 2 mg/kg propofol i.v., 0.6 mg/kg rocuronium i.v., and 3 g magnesium sulfate i.v. Maintenance was achieved with 0.4–0.7 MAC desflurane to maintain a target bispectral index of 55, 0.2–1.5 mcg/kg/h dexmedetomidine i.v., 5–10 mcg/kg/min esmolol i.v., 10 mg/kg/h magnesium sulfate i.v., 1.5 mg/kg/h lidocaine, and 0.3 mg/kg/h ketamine i.v.

术中监测包括心电图、SpO2监测、每5分钟进行一次无创性血压（BP）评估、双频谱指数（集成在德国吕贝克的Primus®麻醉站的监护仪）和伤害水平指数（NOL指数）评估（PMD-200®监护仪，Medasense Biometrics Ltd，Ramat Gan，以色列）。

术前肺功能测试表明轻度限制性图案;因此，具有低潮气量和稍微升高的频率的通气策略，计划的维护血碳酸正常或略微高碳酸血症的。In consideration of the patient’s tendency to develop hypotension (median BP, 63–66 mmHg), a heart rate of <50 beats per minute, and an NOL index of <5, the dexmedetomidine dose was gradually reduced to 0.1 mcg/kg/h during the first hour of the intervention. Lidocaine, magnesium sulfate, ketamine, and esmolol doses were also gradually reduced until full suspension. The procedure continued exclusively with desflurane (for a bispectral index target of 50–55), 0.1 mcg/kg/h dexmedetomidine, and rocuronium as needed to maintain a clinically adequate neuromuscular block. The surgery lasted 4.5 hours, during which the patient did not develop any severe hemodynamic alterations that required the use of vasoconstrictors or inotropics. Furthermore, she did not require a fluid supply that was more than expected, given the wide peritoneal exposure. Twenty minutes before completion, 30 mg ketorolac i.v. and 8 mg ondansetron i.v. were administered, dexmedetomidine was discontinued, and 15 mL of 0.125% bupivacaine was administered in each ESP catheter. At the end of the intervention, the residual neuromuscular blockade was reversed with 200 mg sugammadex i.v. Finally, the patient was extubated when she reached an adequate spontaneous respiratory pattern.

在术后期间，我们继续采用OFA方案12小时。该方案由0.2 mcg/kg/h地塞米松、4 mg/kg/h硫酸镁、1 mg/kg/h利多卡因和0.15 mg/kg/h氯胺酮组成。此外，每根导管中0.125%布比卡因的输注量保持在7 mL/h，并根据疼痛控制的需要，开出扑热息痛（1 g i.v./8 h）和酮咯酸（30 mg i.v./8 h）。

手术后四小时，镇痛水平经由刺测试，将其通过腹部的中心开始在每一侧上并沿所述主体的所述前表面和近侧尾部移动检查。该测试表明，镇痛从T3取得到L2右侧（从胸部到大腿部的根部的上部三分之一），并从T1到L3左侧（从前臂和手的尺区域大腿的中间），与中央的腹部，这是干预的网站的广泛报道。

在术后48小时内，患者在数字评分量表（NRS）上的疼痛评分为0-1/10，无需额外镇痛。48小时后，如果NRS评分达到10分中的1-2分，则拔除ESP导管，并根据需要给予1 g i.v./8 h扑热息痛和30 mg i.v./8 h酮洛拉克。

手术后五天后，病人报告痛觉减退在左大腿的水平，并在左腿强度降低。我们咨询了神经内科进一步检查谁也报道股四头肌（5右/左2）分离的强度降低，而腰肌的参与患者，股二头肌，三头肌腓，胫前，胫骨或肌肉后路。除了一个废除左膝反射性肌肉牵张反射仍然活着。我们还注意到，与考试的其余部分几乎全等领土痛觉减退，在大腿的L4皮节的水平，然后在L5和S1皮节的腿和脚的水平。这些发现与L4神经病变的诊断最一致的。这些症状汇出48小时内，并考虑到患者无其他并发症，她在第八术后第二天出院。由于被封锁在T9一级建立，从受影响的区域的位置，以及患者已经有慢性疼痛问题，并在下肢，因为她的基本病理的强度损失，我们认为没有必要继续研究这一事件。在一些出版物中，ESP块的实现已涉及到运动阻滞或阴茎异常勃起[外观6，7]，可能是由于麻醉剂到前支或通过椎间孔路线硬膜外腔的扩散时药物的高体积施用[8-10]。然而，在这些情况下，立即并发症块完成后出现，并在其持续时间相一致的时间消失。相比之下，我们的病人出现并发症块后5天，拔除尿管后超过72小时。剔除这一神经活动，在这种情况下，手术后在质量和持续时间，通过接受谁最常见的麻醉方法在我中心（全身麻醉和硬膜外麻醉）进行患者经历了类似的。

3.讨论

竖脊肌由一系列沿着颈椎、胸椎和腰椎延伸的肌肉群组成。这些肌肉位于脊柱的侧沟，包括髂骨、脊柱和长背肌。ESP块是最近被描述的一种技术[1]，它通过注入下的竖脊肌的麻醉剂在它们和底层椎骨的横突之间的平面上进行。局部麻醉剂通过进入相邻椎骨之间的空间椎旁空间的扩散，甚至到硬膜外腔，已通过磁共振成像验证和透视与在以前的研究造影剂注射[10，11]. 这种扩散允许麻醉剂作用于胸脊神经的背侧和腹侧分支以及交通支[1，10-13]。因此，ESP块常常模拟筛板后或椎旁块的作用[13，14]。此外，由于竖脊肌延伸到腰部区域，ESP块可以如果在低胸腰椎级别上执行产生腹部镇痛[2]。

ESP阻滞是硬膜外或椎旁阻滞的一种替代方法。如果注射点远离神经轴、胸膜和主要血管结构，其安全性可能更好[15]。此外，横突，其表示在任何水平的超声目标，则易于可视化，并引入所述针可在平面来完成。此针和目标解剖结构的平面显像是在困难的情况下，一个附加的优点[16]，例如在患者的脊柱畸形或脊柱器械[17]。此外，麻醉剂的广泛扩散头尾允许广覆盖用单个注射[15]。在这里的情况描述，麻醉达到的程度比迄今为止描述这通常在我们的临床实践获得更大。我们推测，这是由于患者既往脊柱侧弯手术和随后的疤痕挛缩，这可能会降低，其中局部麻醉沉积在筋膜平面的弹性。

ESP块上的第一个出版物中所述的神经性疼痛的胸椎级处理，肋骨骨折，胸椎手术，胸部手术[1，14，18-20]。后来，又被报道在腹部手术腹疝修补术，减肥手术，肾切除术和肝胆外科[ESP块使​​用3，12，21-23]。

无阿片镇痛（OFA）在过去的二十年里已经发展起来[24，25]在阿片类药物副作用发生率高或风险高的患者组中使用率最高。这些患者可能包括病态肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、痛觉过敏史、复杂疼痛或纤维肌痛综合征或阿片类药物成瘾患者[4，26-28]. 然而，在腹腔镜手术之外的应用在我们的实践中仍然是有限的。OFA和ESP联合阻滞已成功应用于广泛的开放性手术[17]。在这里，我们用这个组合，因为在很大程度上，建议手术治疗的，有脊柱侧弯手术的患者的病史而升高的可能性，一个ESP块将无法提供足够的镇痛。此外，虽然以前由患者描述阿片类药物的不良影响是可以接受从术管理的角度来看，我们并不需要在这种情况下，阿片类药物。

多模式的麻醉方法结合ESP块（传导阻滞）和无阿片类镇痛（痛觉调制）可以消除期间和广泛的腹部手术后阿片类镇痛药的需求。我们的研究结果打开令人兴奋的新治疗的可能性。这种潜力是在谁硬膜外阻滞与传统的基于阿片类镇痛禁忌或显示不利的风险/效益比的患者特别有吸引力。

利益冲突

作者声明本文的出版不存在利益冲突。

致谢

作者想感谢Editage（https://hindawi.editage.com)帮助编辑这份手稿。

参考

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