围手术期自动无创血压(NIBP)相关的周围神经损伤:麻醉师的两难情况报告和文献之回顾

文摘

周围神经损伤后局部或全身麻醉是一种相对少见的实体,但潜在的严重的麻醉并发症。大多数神经损伤区域麻醉或position-related相关并发症,也很难看到他们的协会使用自动血压监测。我们描述一个病人谁开发三大神经,神经功能障碍的所有值,尺,全身麻醉后,径向。感觉运动赤字的分布以及神经传导研究证明解剖与神经病变的位置自动无创血压(NIBP)袖口。神经损伤的没有其他原因被确认除了NIBP袖口的使用。没有另一个可识别的原因,我们强烈怀疑NIBP袖口压缩作为神经损伤的可能原因。在本文中,我们将讨论可能的风险因素,机制,诊断和预防围手术期神经损伤。

1。背景

围手术期周围神经损伤(PPNIs)是一个严重的围手术期并发症可能遇到的总体和局部麻醉。两个ASA closed-claim分析进行了十年分开显示,anesthesia-related神经损伤是第三anesthesia-related诉讼索赔(最常见的原因1]。围手术期神经损伤的确切发病率是很难估计的,因为大的变化研究设计质量。大部分的数据都从回顾性分析。永久的周围神经损伤是极其罕见的,瞬态神经损伤的发生率范围介于0.2%和0.03之间。(2,3)上肢的尺骨神经受伤28%和20%臂神经丛是更常见的围手术期神经损伤,而径向(3%)和正中神经损伤(4%)不太频繁。(1]在大多数情况下与周围神经损伤,损伤的确切机制尚不清楚(1]。我们描述一例少见的急性围手术期涉及三个主要的神经损伤神经的上肢,径向、尺、正中神经的手臂。长期使用的自动血压计已经涉及到几个案例报告涉及一个或两个主要的上肢神经4- - - - - -7]。自动血压cuff-related神经损伤的发生率是未知的,因为它只在病例报告被描述。所有的病例报告显示单一的神经损伤,但在我们的例子中,所有主要的左上肢的神经受到影响。

2。病例报告

一个64岁的男性与腹壁质量提出了切除的腹前壁质量,相邻组织转移,和皮瓣移植在全身麻醉下。他过去病史后显著的冠状动脉疾病状态三个支架,高血压,血脂异常,阻塞性睡眠呼吸暂停使用CPAP,和作为一个长期吸烟者。他的药物包括氯吡格雷(手术前停止3周),阿司匹林(停止程序前5天),阿托伐他汀,hydrochlorothiazide-losartan和美托洛尔。他没有已知的过敏。他的身体质量指数是38(身高183厘米,体重129公斤)。术中监测包括连续心电图仪(心电图),脉冲oximetery,温度,和自动血压监测与一个大尺寸的成年人血压袖带(袖口大小16厘米宽×36厘米长度和血压计校准每6 - 12个月)放在左手上臂,和可能的压力点在二次调查没有发现。全身麻醉诱导是通过20计静脉导管放在右手的背。病人定位仰卧头中性和双臂放在中立与手臂上的身体和保护板。用填充武装绑架小于90度的压力点。术中无创血压测量每5分钟,它的范围从160到87毫米汞柱的收缩压从104年到51毫米汞柱,舒张压(图1显示了血压测量的趋势)。手术持续了大约9小时(630分钟)。整个手术,病人的温度保持性常温使用温暖的液体,强制空气变暖设备和维护之间的室温24°C和26°C。的手术,病人气管切开和转移到恢复室。在恢复室,两个小时后,病人抱怨左前臂肿胀、疼痛,和手腕。术后,血压测量在同一部门每10分钟。检查显示完整的径向和尺骨脉冲,变量感官电动机deficit-weakness左腕背屈的评分(0/5),左腕屈(grading-3/5),无法绑架手指和拇指的反对派,弱左把握2/5,其他地方和正常的力量包括左肩绑架5/5左肱二头肌和三头肌5/5,失去感觉,触觉,和刺痛左外部前臂和手,以及更大的减少感觉左手拇指、食指和中指,手指(平均分布)完整的其他地方(包括近端左臂)。神经学咨询证实了神经系统发现。给人的印象是软弱和麻木远左肘影响径向左边,中位数,尺骨神经符合压缩系统疾病。神经学咨询建议物理治疗和随访。 Nerve conduction study after 3 weeks showed demyelination polyneuropathy. Nerve injury was confirmed by a conduction block distal to the spiral groove of the humerus, which was the level of upper extremity where the BP cuff was affixed, indicating that the injury was probably produced by the BP measurements. MRI brain did not show any abnormality. At the follow-up visit after 6 weeks, the patient was showing improvement in his clinical picture; he was able to perform opposition of the thumb, but still, he had residual weakness of the wrist dorsiflexion and all sensations were recovered.

2.1。周围神经结构

周围神经由神经元的轴突组成,位于中枢神经系统。单个轴突髓鞘和雪旺细胞神经内膜包围了,形成一个完整的管从它的起源在脊髓轴突的突触。大量的轴突(神经纤维)被组织成神经束周围结缔组织层,神经束膜。成簇数量的增加,他们的直径减少从近端到远端与间质组织更多的远侧地。神经外膜本身是神经外膜包围。神经内膜作为选择性障碍并产生endoneurial流体(类似于脑脊液)周围轴突。周围神经有外在的血管丛神经外空间交叉汇合的神经束膜的内在循环神经内膜(8,9)(图2)。

2.2。周围神经损伤的病理生理学

围手术期神经损伤可能发生当一个神经受到直接创伤、压缩、拉伸、低灌注,或者接触神经毒性化学或一个或多个因素的结合。在大多数情况下,病因仍然不明。之间的关系神经损伤的病理生理机制和程度却并非易事。然而,在压缩损伤的动物模型,压缩的程度和持续时间与组织学损害的程度(8]。

现有的周围神经病变患者(明显或subclinincal),深刻的低血压,低氧血症,低体温,病态肥胖或体重不足和营养不良,电解质失衡,糖尿病,目前的烟草使用,或解剖变异更容易围手术期神经损伤。过程风险因素如手术时间和病人的位置也会增加神经损伤的风险9]。神经损伤分类根据轿车和桑德兰分类,如表所示1。

2.3。血压Cuff-Induced神经损伤的机制

周围神经的确切机制由于血压袖带损伤尚不清楚,但以下是可能的机制。(1)直接的机械压缩压差可能会生成在袖口的边缘可能会导致腰椎间盘突出髓鞘。证实了这种损伤可逆神经传导的恶化,甚至通过电子显微镜。这种机械压缩的主要原因是,第一,压力袖口的位置靠近肘部径向,中位数,和尺骨神经更浅,第二,长期和频繁的决心试图获取血压袖带由于过度肘部运动。这种类型的损伤是手术少见的前臂远端与外科止血带的使用,虽然手臂缺血性当使用气动袖口因为手肘是固定的,没有机械力在周围神经远端臂是肤浅的12]。止血带麻痹有三个重要的特性,指出机械损伤的起源:(a)纤维损伤不扩展在整个压缩区,但只发生在袖口的边缘;(b)小纤维幸免;和(c) Ranvier的节点是扭曲,失去了12]。(2)神经缺血,45到60分钟的压缩250 mmHg的神经,需要可逆嵌段神经传导直接下神经。即使在三个小时的压缩在250毫米汞柱,神经传导减慢在神经段远端压缩但不完全阻塞。在我们的例子中,最大收缩压在手术过程中是160毫米汞柱,使封闭膨胀压力不可能接近或超过250毫米汞柱。通货膨胀的持续时间的血压袖带大约是100 - 150秒;因此,神经缺血可能不如直接贡献机械损伤压力cuff-induced神经损伤(13]。(3)双重挤压症候群,可压缩沿着神经病变发生,使神经不那么宽容的压缩相同或第二个轨迹。因此,与预先存在的神经损伤或压缩(例如,糖尿病患者或与类风湿性关节炎患者关节不稳)的风险更大,可能是亚临床的侮辱,导致永久性神经损伤(14]。(4)综合上述因素,我们建议,在我们的案例中是神经损伤的原因。手术持续了630分钟。在整个过程中,进行无创血压测量至少每5分钟单面血压计。所以,最有可能的神经损伤机制是直接神经压迫损伤除了神经缺血引起的长期间歇性压缩。此外,病人有更多的风险因素,包括吸烟、DLP, CAD, HTN使周边动脉粥样硬化和神经缺血(15]。

2.4。风险因素

众多因素配合围手术期没有观察到神经损伤,包括手术定位在麻醉过程中,长时间的低血压,体温过低,长期应用止血带(通常超过3小时),手术的类型(心脏手术),并存疾病,高血压,糖尿病,预先存在的周边神经病变,和吸烟导致微血管转变,这些转变可能使患者更容易PPNI。“双重粉碎”综合症通过改变神经元内稳态可能也扮演了一定的角色(15,16]。

2.5。发病率

神经损伤的发生率因血压袖带是未知的。8例神经损伤与血压袖带发表有关。报道7例围手术期(1例尺神经损伤,正中神经损伤的一个案例中,5例桡神经损伤)(4,6,17- - - - - -20.]。梅塔报道1例桡神经损伤相关的24小时动态血压监测。桡神经损伤是最常见的神经损伤的报道可能由于其位置在肱骨的横向方面降低三分之一的手臂,在神经课程从后车厢的前腔室的手臂立刻优于外侧上髁(19,21]。因此,它更容易直接机械压缩。山田等人报道的挤压症候群是由于故障监控导致连续压缩的上臂的自动循环BP袖口。(22]。我们的情况不同于先前发表的情况下,所有三个主要的上肢神经受伤。表2显示血压cuff-induced神经损伤的病例报告,神经受伤,手术的类型,手术的时间,和可能的风险因素。

2.6。诊断

2.6.1。临床表现

尺神经损伤(C7 C8-T1):通常表现为刺痛或麻木的小指和软弱绑架、内收的手指,或两者兼而有之。检查揭示了themetacarpophalangeal趾间关节和手的远端和近端指间关节屈曲的无名指和小指(尺骨爪)23]。桡神经损伤(C5-T1):手腕下降沿下部的后表面和麻木的手臂,前臂的后表面,一个变量小面积的背手,侧三个半手指(23]。正中神经损伤(C5-T1):正中神经损伤导致沿着手掌感觉异常方面的横向三个半手指。运动表现包括绑架的弱点和反对派的拇指,弱手腕弯曲,前臂被保存在旋后。鱼际隆起的肌肉变得浪费和手似乎被夷为平地23]。

2.6.2。肌电图(EMG)和神经传导研究(摘要)

肌电图:肌电图(EMG)包括记录电活动的肌肉在休息和意志电极针插入。自发活动异常(颤电位;正大幅波由于去除神经支配的肌肉)需要1 - 4周与神经移植开发和消失。他们的存在意味着早期既存状况,就无法作出特定的病因的诊断(23,24]。神经传导研究摘要:摘要评价周围神经的功能完整性,使局部病变的定位。复合感觉动作电位将减少感觉轴突退化,如果电极叠覆在受影响部分的神经。在髓鞘脱失,焦放缓的感觉传导或感觉和运动传导的受伤部分神经髓鞘脱失的严重程度成正比。摘要能够揭示的存在亚临床病变诱发神经损伤也可以建议潜在的病理过程(轴突和髓鞘脱失损失),这对于临床病程和预后有一定的意义(23,24]。摘要和肌电图是互补的,可以帮助确定病变是否完整或不完整的;确定临床赤字的基础;定位病变;定义损伤的严重程度和年龄;和指导预后和复苏的过程23,24]。

2.6.3。成像研究

3特斯拉磁共振成像提供了足够的分辨率可视化周围神经和可以用来识别和确认的病变,特别是,如果定位是待定的电生理测试。高分辨率超声也被建议作为一个辅助康复(23]。

2.7。建议作者避免压力Cuff-Induced神经损伤

(1)定位上的袖口更高的手臂,肘部关节的地方l周围神经表面避免直接的机械压力(2)应用适当的压力袖口大小根据年龄和体重避免过度压力当袖口太紧,避免重复循环血压监测由于宽松的袖口(3)减少肘关节的运动工件(通过对移动病人深镇静)为了避免袖口和长时间的反复循环(4)鼓励在长时间使用侵入性血压监测手术,以避免频繁的血压袖带的自行车(5)长手术,交替之间的血压袖带两上肢可能有助于减少的总持续时间压缩在底层的神经(6)使用柔软的棉或羊毛填充物保护肢体可以防止这种类型的损伤(7)文档的任何先前的术前周围神经损伤,如糖尿病神经病变,腕管综合症,或颈神经根病,因为它容易双重挤压症候群(8)在手术过程中适当的位置以避免外围损伤,避免双重挤压症候群。

3所示。结论

神经损伤引起的血压袖带是一种罕见的事件,但它可以导致重大影响病人的发病率。神经损伤的确切机制尚不清楚,但可能会导致较低的机械压缩压力袖口边缘相对表面周围神经位于下部的手臂。血液长时间手术和重复测量是最重要的危险因素。定位上的袖口更高的手臂,鼓励使用侵入性血压监测,交替两上肢血压袖带和长时间的手术可能会认为减少周围神经损伤的风险。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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