超越产科护理的极限:一个BMI为100 kg m的产妇剖宫产的病例报告⁻²

抽象的

体重指数(BMI)≥60kg m的女性人数不断增加⁻²被称为超级超级肥胖的人在临产和分娩时需要麻醉护理。这些患者的管理面临产科、麻醉和后勤方面的挑战。我们报告我们的经验，在管理剖宫产与体重112公斤米产妇⁻²．使用硬膜外麻醉和性能的剖腹产术的尾状横向于潘建明，导致最佳的血液动力学和通气参数。有效的多学科规划和沟通是关键。我们展示了这种情况，以强调决策策略，并阐明我们在此复制产科案件管理方面的方法。

1.介绍

肥胖是一种全球流行病，在怀孕人口中已达到惊人的比例。体重指数(BMI)≥60kg m的患者不断增加⁻²被称为超级超级肥胖的1，导致产科、麻醉和后勤方面的挑战。我们描述了管理剖宫产(CD)在一个产妇与体重指数112公斤米⁻²强调多学科规划和沟通，以获得最佳结果。我们不知道任何先前的报道描述了一个体重指数为100kg m的产妇的乳糜泻管理⁻²．本病例报告的发表需获得患者的书面同意。

2.案例描述

1例30岁G2P1孕妇，身高150cm，体重252.20 Kg，计划于妊娠39周行择期CD并行双侧输卵管切除术绝育。她的病史有明显的妊娠高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停，未坚持使用处方的无创通气。病人只有在床头抬高时才能入睡。虽然她过着久坐不动的生活方式，但她报告说，由于怀孕，她的活动能力目前受到了限制。

12年前，她因后期妊娠引产，胎儿状态不稳定而接受CD检查，体重为158公斤。手术是在神经轴向麻醉下完成的，经过几次尝试。两年后，她接受了腹腔镜胃束带手术，体重减轻了68公斤，后来又恢复了。接下来的几年里，体重又增加了。

据报道，在此期间体重增加了5.5公斤。尽管接受了咨询，她还是拒绝了分娩。多学科计划包括心脏病学，减肥手术和肺学服务潜在的围手术期无创通气。二维超声心动图显示左、右心室收缩功能正常。体格检查发现气道不可靠，肺膜很大，无法摸到下胸和腰椎棘突。术前一天，她接受了超声引导下的双腔外周插入中心导管(PICC)，以提供可靠的静脉通路。行术前脊柱超声检查。虽然我们能够描绘出中线，但我们无法确定关键的超声结构，这将有助于测量硬膜外腔的深度。

在手术当天，放置18号静脉导管很容易完成。术前行超声桡动脉插管。由于手术计划为腹横切口，我们选择在术前区域放置下胸硬膜外导管进行手术麻醉。患者在手术中感到自我定位困难。需要额外的人员来促进床上活动，并将患者置于屈曲坐姿进行轴向放置。

使用Tuffier’s线和肩胛骨作为解剖引导，我们在T11-T12间隙第二次尝试放置多孔硬膜外导管，没有出现并发症。使用17 G 12.5 cm Weiss硬膜外针将硬膜外腔定位在12 cm的深度，并将导管穿入5 cm。采用中线进路和空气阻力损失技术。在顺利注射3ml 2%利多卡因和1:20万肾上腺素后，我们将导管固定在放松坐位。在分剂量注射100微克硬膜外芬太尼和900毫克3%氯普鲁卡因约20分钟后，患者报告腿部出现刺痛感。然后她被转移到手术室。

在转移到肥胖症的肥胖表辅助HoverMattAirtress®之后，我们首先将患者放在带左子宫位移的斜坡位置。在外科医生的要求下，实现了一个15°反向时尚的展示她的腿部绑架，因此可以容纳在她的腿部之间的一部分panniculus。横切切口的一个区域标有2-3cm，高于耻骨联合。由于脐纤维现在被遗传学向下移位到耻骨联合的水平，因此计划的切口对应于估计的T8皮肤水平。静脉注射患者≥120kg的剂量≥120kg，静脉注射抗生素预防[2]．在额外的3%氯普鲁卡因硬膜外注射后，我们证实了T5皮节水平的感觉阻滞。手术开始时，患者没有感到不适(图1(一)和1 (b)）。

在横向皮肤切口之后，延伸超越中间鳞状线，外科小组进行了将脂肪组织的层置于Panniculus的上部。随后遇到腹膜内粘连可能是继发于先前的剖宫产。在皮肤切口后一小时，通过横向血清术递送1和5分钟的1个称重3040克的NeoNate，其APGAR评分为8和5分钟。由于潜在的血液损失和比垂直切口更容易出现，优选横向子宫切口。

新生儿分娩后出血增加。在产科医生的要求下，开始输注1000毫升含40 IU催产素的0.9%生理盐水，而不再需要额外的子宫扩张剂。静脉注射氨甲环酸1000 mg, 10分钟以上[3.]．输了两个单位的血，因失血量超过1500毫升而重新给药3克头孢唑林[2]．苯肾上腺素丸支持短暂的血压下降。我们通过硬膜外导管每30分钟给予3%氯普鲁卡因间歇性麻醉，手术麻醉效果令人满意。在伤口闭合之前，手术团队检查了患者胃束管的部分，该部分可通过切口进入。管子被证实在解剖学上是完整的。病人在手术操作过程中感到短暂的不适。随后静脉给予咪达唑仑2mg，瞬时氧饱和度降至80。手术顺利完成，估计失血量为2000毫升。在4小时的手术过程中(手术时间3小时)，她通过鼻导管接受补充氧气。在手术结束前，全部硬膜外注射6000mg 3%氯普鲁卡因和300mcg芬太尼。 Intraoperatively, our patient remained hemodynamically stable, barring occasional use of short-acting vasopressors (Table1）。

术后，注射0.2%罗哌卡因开始硬膜外镇痛，持续18小时。在这段时间里，她保持倾斜的姿势，通过鼻套管接受补充氧气。她继续接受机械静脉血栓栓塞预防气动压缩装置。药物静脉血栓栓塞预防采用皮下未分离肝素5000单位，每天3次。第二天，她的硬膜外导管被移除，她开始走动。在转为皮下低分子肝素100mg / d的6周血栓预防方案后，患者于术后第三天出院。她的产后病程依然平平。她被建议在出院前进行体重管理干预。

3.讨论

具有超级超级肥胖的伴随群落仍然具有挑战性，递送高母体并发症的速度[4]．考虑因素包括全面的术前评估和优化，适当选择手术和麻醉技术，围手术期药物剂量调整，包括静脉血栓栓塞预防，以及提供额外的人员和专门的减肥设备。

静脉通路困难、血压监测、定位、轴向神经阻滞的插入和气道管理是围手术期的预期挑战[5]．可靠的大孔静脉注射等待是必要的;然而，传统的中央静脉插管可以与插入和并发症风险的困难有关。由于潜在的放置，我们选择了PICC，降低了脱臼风险，延长血管加压器施用的能力[6]．18g插管的放置确保了大孔的外周静脉进入。由于非侵入性血压监测和出血潜力的预期困难，导体插管被认为是必不可少的。

神经技术是CD的优选麻醉模式，由于全身麻醉的并发症的风险增加[7]．腰麻、硬膜外麻醉、腰-硬膜外联合麻醉、连续腰麻、双轴神经导管技术(硬膜外导管加CSEA或硬膜外导管加连续腰麻)均已成功应用于肥胖产妇[5，8- - - - - -10]．连续技术是较高的BMI的理想选择[1，11]，赋予延长神经轴向阻滞的能力。多次尝试、意外硬膜穿刺和硬膜外静脉插管的可能性增加[7，8]．

硬膜外麻醉有几个优点，包括易于滴定的局麻药剂量和麻醉水平，能够在手术延长时延长阻滞，血流动力学变化更慢且更容易控制，以及在术后镇痛时使用导管[12]．脊髓麻醉的缺点包括阻滞的时限性。T4级脊髓麻醉致密可能导致术中通气困难[13]．CSEA的缺点包括未经测试的导管的风险和胸椎皮节手术麻醉或术后镇痛不足[5]．连续脊柱技术可能会导致脊膜穿刺后头痛[7]．双神经导管技术可能对高垂直的超级切口有益[1]．随着BMI的增加，具有超声的最佳图像质量可能难以获得[1]．虽然我们不能估计硬膜外腔的深度，但超声对中线的识别确实增加了我们在硬膜外腔放置前的信心。

在进入手术室前放置硬膜外导管。这一患者群体的硬膜外衰竭风险增加[14，15]我们计划早期块评估，以允许备份计划。良好的定位对于优化神经形式的展示率至关重要。与患者的口头沟通可用于识别中线[16]．在这类患者中，坐屈位的神经轴技术可能比侧卧位更容易使用[1]．胶带可用于从中线缩回横向脂肪垫[7]．

硬膜外置管后，应允许患者在固定导管至皮肤之前回到放松的坐位，这对肥胖患者尤其重要。当患者处于坐位，腰椎屈曲达到最佳状态时，皮肤到黄韧带的距离最小[7]．在返回放松的坐姿时，这种距离增加，皮肤和软组织可能会移动钻石。如果在允许患者返回放松位置之前将导管固定到皮肤上，则可以通过软组织在返回此位置时的距离将导管从硬膜外空间中拉回后，即使皮肤的导管标记保持不变。如果没有认可，这可能导致硬膜外导管的故障。考虑允许患者在固定导管之前允许患者位于横向位置，因为这可以允许软组织进一步移动。

随着患者和较长的神经过程时间来定位患者和较长时间增加1)，在术前区域进行阻滞可能有助于提高手术室效率[17]．一个可能的缺点是患者运动时导管脱位[15];然而，在硬膜外腔使用气垫和足够长度的导管可以减少这种可能性[18]．

患者对她在程序期间躺着的能力表示担忧。通过反向Trendelenburg位置辅助倾斜的位置允许患者舒适性，良好的通风动力学以及固定气道所需的最佳定位[18]．无创通气和困难气道设备的供应可用于呼吸支持或手术麻醉不足[7]．

应随时提供专门的减肥设备，以照顾这一患者群体。这些包括有适当重量限制的手术台、床和担架。应考虑使用手术台扩展器来支撑多余的组织，防止皮肤或组织损伤[1]．为了降低人员伤害的风险，在这些患者的定位和转移期间，额外的员工和空气充气垫的可用性是必不可少的。工作人员应在使用此类设备时进行适当的培训。

仰卧位的主动脉腔静脉受压发生在妊娠后期，盆腔倾斜可缓解，尤其是轴向麻醉后更重要[7，19，20.]．这种压迫在肥胖患者中可能会进一步增加，特别是那些有较大的脂膜的患者[19]．骨盆倾斜与反向时尚位置的组合可以有助于降低肥胖孕妇中的主动脉压缩[21，可能有助于维持患者的血流动力学。

影响超超肥胖产妇CD麻醉管理的关键手术决定包括皮肤切口的类型和膜层的位置。剖宫产手术通常在耻骨联合上方做一个低横切口或Pfannenstiel切口。然而，在大的肺膜下进行这种切口可能在技术上具有挑战性，可能会出现暴露不良和伤口感染[22，23]．腹部垂直切口有更好的可视性;然而，缺点包括增加手术时间和担心伤口感染的失血，以及术后疼痛和膈夹板引起的肺不张。虽然在肚脐上下都有横切和垂直的腹部切口[22- - - - - -28]最佳手术切口仍然存在争议。

在我们的患者中计划了横切切口;然而，适当定位大型腹部豆类呈现出挑战。垂直，头部或剖腹缩回的Panniculus以促进最佳手术暴露的方法已经使用胶带和专业的缩回装置进行了[5，7，8，23]．操作panus可导致母婴发病率和死亡率，继发于低氧和低血压伴膈移位和主动脉下腔受压[23，28，29]．有人建议以角度悬吊翼状膜以减少这种风险[8]．在我们的病人中，重力被用来定位肺膜。斜坡体位与反向Trendelenburg体位相结合，可导致膜尾部的自然位置。将肺膜置于远离手术视野的位置可获得最佳的手术视觉效果。避免操作pan避免了任何可能的心肺损害。

有限的研究指导该患者群体的最佳神经轴向剂量[7]．有报道称，妊娠可提高神经对局麻药的敏感性，并可减少局麻期间的麻醉需求[30.]．与正常患者相比，肥胖患者由于腹内压力增加而导致硬膜外腔容积减少[31]．然后可能需要少量硬膜外局部麻醉来提供足够的镇痛或麻醉。研究妊娠硬膜外纵向弥散的证据是矛盾的，因为没有实际或可靠的测量硬膜外腔溶液弥散的定量方法[32]．局麻药的注射部位是决定节段麻醉覆盖范围的最重要的变量，在头侧和尾侧均有扩散。通常使用1-2毫升的局麻药。

我们使用3%氯普鲁卡因局麻药，因为它起效快。最初通过硬膜外导管给药可以及时识别硬膜外功能。3%氯普鲁卡因还与母亲和胎儿血浆中极高的代谢率所导致的全身毒性风险最小有关[33]．随后的次级次数，无需并发症即可实现所需的手术水平。同时施用硬膜外芬太尼，导致皮肤水平增加和局部麻醉制备方法[31]．

预计会增加手术时间和失血量[10，23，是产后出血的危险因素[34]．由于患者分娩后出血增多，我们术中开始输血。催产素被认为是预防和治疗产后子宫弛缓的一线子宫收缩剂。关于剖宫产手术的最佳剂量和使用率，临床实践中存在着相当大的差异[35]．通常的做法是持续输注催产素，剂量大于20 - 40iu [35，36]．

术后，持续硬膜外镇痛可以令人满意地缓解疼痛，没有肺不张相关的呼吸并发症或使用长效轴向神经阿片类药物如不含防腐剂的吗啡[8]．多模式镇痛方案可优化产后镇痛，减少阿片类药物的摄入，并鼓励下床活动。

静脉血栓栓塞是产妇发病和死亡的主要原因[37]．这些患者应尽早开始机械和药物血栓预防[1，并以早期动员为目标。由于没有血栓栓塞事件、血栓亲性或血栓栓塞家族史等危险因素，我们的患者在分娩前不被认为是抗血栓药物治疗的候选人。由于血栓栓塞的高风险，继发于肥胖和剖腹产史等危险因素的存在，我们的患者在产后6周继续进行药物预防[38]．

4。结论

肥胖是一种伴有多种并发症的全身性疾病[1]．医生必须了解肥胖对围产期的影响。手术可能有技术上的困难和并发症的风险。因此，专业知识、计划和准备是必要的(图2) ［14，15]．尽管增加了发病率和死亡率的风险，我们的患者有一个最佳的结果。认识到上述手术和麻醉管理对呼吸和血液动力学的好处，将有利于超级超级肥胖的产妇。

同意

本病例报告的发表获得了患者的书面同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Sangeeta Kumaraswami构思并准备了稿件。Itamar Futerman，Suryanarayana Pothula，Geetha Rajendran和Ashutosh Kaul帮助准备稿件。所有作者批准了最终文章。

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