暴发性肝衰竭的门诊麻醉过程:七氟醚等高危因素

文摘

一名20岁男子接受门诊麻醉过程与七氟醚的修正双边男性女乳症。病人被七氟醚两年前第一次接触,没有任何并发症。他提出一个超重的身体质量指数(BMI)为31.4公斤/米²“狂欢”的,有一集喝酒麻醉前几天。他从术后9天,成为黄疸,肝功能恶化后的测试中,肝脏活组织检查显示小叶中心的坏死。病人成为脑病和需要紧急肝移植术后30天。sevoflurane-related暴发性肝衰竭的可能性进行了探讨。

1。介绍

与现代挥发性麻醉剂(VA)、肝毒性已经成为一个常见的并发症。然而,挥发性麻醉药物引起的肝损伤的风险(VA-DILI)还没有完全消失,即使地氟醚和七氟醚(1]。这种并发症可能毒性和自身免疫的组合。进化成暴发性肝衰竭的形式是罕见的。其他常见的诊断需要排除肝衰竭的原因。我们最近的情况下具有高涉嫌严重sevoflurane-related帝力导致紧急肝移植。我们还讨论了可能的机制和危险因素。

2。案例展示

一名20岁男子进行了选择性全身麻醉与七氟醚的修正双边男性女乳症。他没有以前的病史,除了纠正鼻骨折发生在两年前,还在七氟醚麻醉。他没有过敏史或滥用药物。术前肝测试是正常的。他现在的体重是105公斤(183厘米的身高),相应的身体质量指数(BMI) 31.4公斤/ m²。目前手术前五天,病人承认酗酒的一集在一个聚会上。麻醉和手术都平淡无奇,没有不良血液动力学事件。七氟醚麻醉的总持续时间93分钟。七氟醚的剂量调整保持病人的双频谱指数(BIS) 40到60。平均肺泡浓度(MAC)保持在0.8和1.2之间在整个过程。在麻醉或后,病人接受地塞米松4毫克,咪达唑仑1.5毫克,氯胺酮100毫克,可乐定300µg,利多卡因100毫克,tracrium 50毫克,头孢唑啉2 g,扑热息痛1 g, ketorolac 30毫克。术后课程并不复杂,病人只有2 g的扑热息痛用于术后镇痛。实验室调查在恢复正常。手术后两天,在家的时候,他开始抱怨瘙痒。 He became icteric on day 9 and was readmitted to the first hospital on day 15 with alteration of liver tests (bilirubin 12.7 mg/dl, ALT 966 IU/l, and alkaline phosphatase 259 IU/l), oliguria, prothrombin time 75% of normal activity, and no encephalopathy. Extensive laboratory (virology, serology, and autoimmunity) investigations were negative for the common etiologies of acute hepatitis, and a toxic origin was suspected. A liver biopsy was performed showing foci of centrilobular necrosis associated with a mixed lymphocytic and neutrophilic infiltrate and a mild degree of bile duct atrophy but no intrahepatic cholestasis. Due to the progression of cytolysis, he was then referred to a liver transplantation center on day 28. He presented several clinical and biological criteria attesting the severity of liver injury: encephalopathy grade 3-4, international normalized ratio (INR) > 7, bilirubin 27.4 mg/dl, factor V 14%, lactic acidosis (peak arterial lactate 9.4 mmol/l), and serum creatinine 117.9 µmol / l。ALT的高峰是在22天3080 IU / l。嗜酸性粒细胞计数没有增加。病人被列为紧急肝移植,等离子体处理交流。贪污是可用在30天,手术并不复杂。我们对移出肝脏超微结构检查显示急性坏死性肝炎(“桥接坏死”)没有纤维化和残余实质是30%左右;严重的炎症反应是指出多数的淋巴细胞。还有离散微和微小脂肪与肝细胞和Mallory-Denk膨胀身体,但没有明显的胆汁淤积。

Roussel Uclaf因果关系评估方法(RUCAM)得分为帝力13岁。在术后阶段(第十天),病人出现了严重中性粒细胞减少,被怀疑有毒和与毒品有关的其他病因被排除在外。

3所示。讨论

中挥发性卤代麻醉剂,氟烷经典与各种形式的高达24.4%的患者的肝损伤(1]。氟烷肝炎的最著名的组织学特性是小叶中心的坏死,与一个变量模式大规模坏死的严重程度不完整的。最近生成的挥发性麻醉剂(异氟烷,地氟醚和七氟醚),药物引起的肝损伤的发病率(帝力)明显下降(2]。一项回顾性研究表明,异氟烷引起的肝损伤,地氟醚,或七氟醚可能不像以前认为的那样罕见,尽管多数病例是轻微的和没有临床意义。百分之三的1556名患者术后肝脏生化异常可能归因于VA, 1%有显著的VA药物高诱导肝损伤与ALT升高之间的200和900 U / L (5-22×ULN),和没有见过例重型肝炎(3]。

氟烷特别是被证明与重型肝炎的风险显著相关。没有同样的问题关于肝毒性与七氟烷麻醉后一个“现代”弗吉尼亚州,通常被认为是更安全的选择与低肝毒素的潜力。尽管如此,七氟醚麻醉已经涉及到几种严重急性肝损伤的情况下,与组织学特性类似halothane-induced肝炎(4]。七氟醚对这些事件的实际发病率和关系无法建立与确定性。

氟烷生物新陈代谢的细胞色素P450 2 e1同种型(CYP2E1)生产氯化反应trifluoroacetyl(组织),肝蛋白质结合形成neoantigens,负责生产肝组织的自身抗体。特殊药物引起的肝损伤(IDILI)建议由本地肝蛋白质,如CYP2E1、共价修饰的组织(5,6]。活性代谢产物可以共价结合蛋白质和施加直接的毒性,与靶蛋白的功能或位置改变,或形式药物加合物,可能会引发免疫介导的反应,但他们也会导致没有不利影响或临床的影响,例如,如果只有少数蛋白质被修改(6]。符合这一点,CYP2E1的水平(ERp58)相比,无症状小儿麻醉医师自身抗体增加一般麻醉医师由于增加环境暴露在弗吉尼亚州,这表明自身抗体可能没有在VA-induced肝炎病理作用[7]。此外,CYP2E1自身抗体不特定VA-DILI [8,9]。一些研究结果表明,人们环境暴露于氟烷、异氟烷和地氟醚发展CYP2E1-specific IgG1自身抗体。相比之下,患者anesthetic-induced IDILI已经严重超标CYP2E1-specific IgG4自身抗体,而anesthetic-exposed健康的人严重超标CYP2E1-specific IgG1自身抗体(10]。

与其他麻醉气体,七氟醚没有活性代谢物的代谢途径,从而减少肝毒性的风险(11]。创建neoantigens所需组织衍生品。实验研究以及人类研究的病人,职业性暴露,和志愿者已经表明,七氟醚的生物转化速度很低。95%至98%七氟醚通过呼出的气息迅速消除。只有数量有限的吸收七氟醚进行生物转化,CYP2E1在其中扮演的主要角色,主要是无机和有机氟化物。Hexafluoroisopropanol (HFIP),唯一的有机氟化代谢物鉴定迄今为止,迅速与葡萄糖醛酸结合在肝脏和排泄尿液。没有证据表明HFIP经历进一步脱氟作用或氧化代谢12]。蛋白质共价结合的肝组织中没有检测到老鼠暴露在七氟醚和地氟醚后,而大量氟烷暴露后观察到的(13]。据我们所知,组织从未被确认为代谢物的七氟醚:无论是在动物研究中还是在sevoflurane-anesthetized患者或职业性暴露,和七氟醚对肝大分子共价结合在理论上是不可能的。

我们的病人提出两个条件大幅改变肝代谢平衡,肥胖和饮酒的历史,这两种情况导致脂肪肝,感应CYP2E1的活动,和组织缺氧(14]。因此,急性乙醇政府抑制老鼠体内安氟醚代谢。然而,之间的时间间隔停止安氟醚乙醇摄入与管理决定是否抑制生物转化,刺激或不变。同时,CYP2E1感应观察小鼠在急性,狂欢,和慢性酒精暴露模型。在老鼠身上,甚至相对有限binge-like饮酒可以导致肝功能中断。肝CYP2E1蛋白质含量增加单个binge-intake会话和重复后,过度饮酒了27%和57%,分别。重复binge-like摄入量也增加了肝脏和血浆甘油三酯水平和增加肝脏中脂滴。

有趣的是,酗酒造成更多肥胖大鼠的肝损伤比瘦老鼠,如图所示的ALT活性和肝组织学和氧化应激。

饮酒和肥胖产生CYP2E1感应和缺氧并生成nitro-oxidative压力和能源消耗中心周围的区域,细胞对缺氧敏感,七氟醚接受CYP2E1-catalyzed生物转化。

最后,一个静脉注射剂量的头孢唑林也被特别报道诱导急性肝损伤(15]。潜伏期通常1到3周后曝光。肝损伤的严重程度通常是轻度到中度,没有急性肝衰竭的报道。一些疑似患者的头孢唑啉毒性也收到了卤代麻醉剂。肝损伤的模式假定为淤胆型头孢唑啉曝光之后,对比与肝细胞模式的卤代麻醉剂。

总之,经过合理的排除所有其他可能的原因,七氟醚麻醉引起暴发性肝衰竭的年轻人看到一个轻微程度的microvesicular脂肪变性与肥胖有关

同意

取得书面知情同意。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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