Intermediate-High肺栓塞风险:使用Riociguat和下腔静脉过滤器的情况反复栓塞后抗凝和纤溶治疗不足

文摘

肺栓塞(PE)与严重的发病率和死亡率相关。在这个病例报告中,我们描述一个血液流动稳定submassive PE和大量血栓患者下腔静脉(IVC)凸入右心房(RA),并发严重呼吸衰竭、高架肌钙蛋白T (TnT),右心室(RV)功能障碍。病人是分层intermediate-high早逝的风险。重要问题的初始选择抗凝,救援溶栓疗法,和福利的增加riociguat刺激氮oxide-soluble鸟苷cyclase-cyclic鸟苷酸(NO-sGC-cGMP)途径改善RV功能进行了讨论。最后,我们解决适当的时机和下腔静脉滤器使用情况的抗凝和纤溶治疗后复发PE。

1。介绍

静脉血栓栓塞(VTE)是第三个最频繁的急性心血管综合征和心血管死亡的第三大主因在西方国家(1,2]。井的诊断通常包括使用分数评估、肺动脉栓塞测试、超声心动图(回声)和ct肺动脉造影(CTPA) [3]。算法管理策略由欧洲心脏病学会(ESC)涉及体育严重性的评估基于血流动力学不稳定和早期死亡的风险3]。

我们报告一个病人与PE和严重的呼吸衰竭。我们地址适当使用抗凝、纤溶治疗,印度河流域文明过滤器和riociguat,强调的重要性病理生理学方法治疗PE。

2。案例展示

49岁的女人经历过进步呼吸短促的时间两个月。她提出了急诊科(ED)由于急性恶化入学前最后三天。医疗记录的缺陷;她经历了肾切除术是一个婴儿。作为成人,她被诊断出患有高血压,高胆固醇血症,没有癫痫,焦虑,抑郁精神病症状。她也有一个之前的历史PE当前住院前9年,成功与华法林治疗7个月。实验室检测血栓形成倾向九年前是负面的。她是一个不抽烟,不使用酒精、毒品或草本药物。药物处方的时候承认包括辛伐他汀、洛沙坦,lamotrigin, aripiprazol,酞,口服铁,维生素b补充剂。她的身体质量指数是46.1公斤/ m²。基线数据在艾德表示在第一天展示在表1。

心电图显示窦性心搏过速130次/分钟,右轴偏差,T-inversions劣质和心窝的线索。床边回声显示严重的RV房车与膨胀压力过载和脑室隔夷为平地。左心室压缩了RV但否则正常功能。CTPA显示广泛,影响所有肺栓塞中部叶。仔细检查CTPA透露在印度河流域文明没有血栓。

注射用药物的抗凝治疗与低分子量肝素(LMWH)规定:dalteparin每日20000国际单位,后立即转移到重症监护室(ICU)。血压(BP)波动,但收缩压保持> 90毫米汞柱以下静脉液体管理,几乎和乳酸值归一化后不久。

血流动力学参数和呼吸道资料呈现在图1。第二天和第三天导纳之后,PaO₂/ FiO₂比率逐渐下降到最小值14.3(图1)。在第三天,移动结构测量1.5厘米×1.8厘米代表血栓被确认在RA的回声(图2)。LMWH然后停止,未分离肝素(能)规定在进一步恶化的情况下,迫切需要系统性血栓溶解。

由于波动的BP和减少氧比四天,持续肺栓塞可能被发现。静脉注射全身溶栓(100毫克溶栓)管理。病人的反应与暂时性的增加有效氧比(最高价值24.7)。回波进行溶栓后第四天再也无法想象RA的血栓。然而,房车功能障碍持续的迹象。三尖瓣环平面收缩偏差(TAPSE)略微提高了从17到19毫米,和三尖瓣收缩期峰值梯度测量49毫米汞柱。Riociguat 1 g×3规定进一步缓解和改善房车功能。

救援系统溶栓治疗后,英国石油公司继续波动,PaO₂/ FiO₂率极低。广泛的新的CTPA显示回归中央肺动脉栓塞,增加外周肺栓塞和血栓的印度河流域文明(图11厘米3)。

由于全身溶栓效果不佳,可能正在进行栓塞,印度河流域文明和血栓11厘米,我们决定进一步保护她的肺栓塞通过插入一个印度河流域文明过滤器在5天(图3)。

她的病情明显改善第二天(7 - 11天),在此期间病人收到间歇持续气道正压(CPAP)。西藏扶贫办₂/ FiO₂比例继续提高,CPAP疗法是锥形的。从医院出院时,她开始与华法林治疗。Riociguat持续,能停止。回声放电显示规范化的房车,但一个月后持续肺动脉高压。CTPA两个月后出院时显示减少血栓的大小在印度河流域文明现在测量长度3.5厘米。总的来说,病人被发现在一个良好的临床状况。

3所示。讨论

适当的治疗PE应该基于病人的早期死亡风险(房子死亡率/ 30天内死亡),它使用危险分层进行验证。血液流动不稳定性定义为收缩压小于90毫米汞柱一段时间> 15分钟,低血压需要升压,或清除冲击的证据表明早期死亡率的风险很高(3,4]。进一步分层为中间值和低的早期死亡风险是基于房车的存在障碍,心脏TnT水平升高,出现并发症和临床研究结果,根据肺栓塞的严重程度指数(PESI)可能影响预后[3,5]。

我们的病人出现呼吸短促,积极的肺动脉栓塞,TnT水平升高,房车功能障碍的迹象,和非常高的PESI分数(表2)。因此,病人早死的危险分层intermediate-high按ESC的指导方针。

迫切需要再灌注疗法被认为是由于逐渐减少PaO可能性₂/ FiO₂比在白天2和3。静脉注射硫酸鱼精蛋白可以迅速扭转超高频的抗凝作用,因此她规定能允许快速系统性血栓溶解。她依然血液流动稳定在ICU的11天。然而,她开发增加呼吸衰竭和有回声发现血栓的RA。最初的肝素化证明效率低下,房车障碍表示即将恶化的迹象。

肺栓塞溶栓(PEITHO)研究调查了溶栓治疗的效果在血压正常的患者早期死亡的风险分层intermediate-high早逝的风险。再灌注治疗,显著减少了血流动力学崩溃的风险,但是不是危及生命的出血的风险增加(6]。主要溶栓是因此不推荐intermediate-high风险患者没有血流动力学[崩溃3]。然而,由于增加呼吸衰竭、溶栓是管理,随后消失的风湿性关节炎引起的血栓回声。

死亡的主要原因严重PE房车失败是由于急性压力过载(3]。这是由于机械阻塞的组合和肺血管收缩(3,7]。大多数治疗方案对急性PE关注的血栓;然而,肺血管收缩,这大大有助于房车功能障碍,经常不及时治疗。

NO-sGC-cGMP通路参与了肺动脉高压的发病机制(8,9]。NO-sGC-cGMP通路的刺激导致环鸟苷monophoshphate水平的增加,导致血管舒张(图4)[10,11]。少量的临床病例报告和使用动物模型实验研究显示有前景的结果在降低肺血管阻力(PVR)当刺激NO-sGC-cGMP通路(11]。这可能会减少RV应变和功能障碍。我们的病人收到riociguat,刺激NO-sGC-cGMP通路通过直接刺激可溶性鸟苷酸环化酶和可溶性鸟苷酸环化酶的敏感性增加一氧化氮(8,12]。这是用于治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)[不实用的3,13),但据我们所知,没有临床报告的使用riociguat或其他sGC-stimulation在人类急性PE。病理生理合理riociguat导致复苏病人的房车功能通过减少PVR和后负荷。然而,进一步的临床研究是必要的阐明riociguat的影响在此设置。

几天后,她的呼吸衰竭显著恶化。CTPA随访显示广泛的回归中央肺动脉栓塞但增加外周肺栓塞和血栓在印度河流域文明长11厘米。决定插入一个印度河流域文明过滤器。常见的适应症IVC滤器是静脉血栓栓塞和抗凝治疗的绝对禁忌症,初级预防患者罹患静脉血栓栓塞的风险高,复发性体育尽管适当的抗凝治疗(3,14]。下腔静脉滤器的目的是防止复发性栓塞。

只有两个III期随机试验相比抗凝患者有或没有腔静脉中断近端深静脉血栓形成,有或没有相关体育(15- - - - - -17]。PREPIC II患者的研究表明,PE和印度河流域文明过滤器除了抗凝,没有症状复发的风险降低PE在三个月(15]。然而,印度河流域文明过滤器可能阻止新的栓塞事件。

4所示。结论

临床病例强调stratification-based病理生理学的方法来指导治疗策略按照ESC准则以避免致命的结果。溶栓治疗可能有利于患者分层intermediate-high早逝风险的全面评估风险因素包括复发性栓塞增加呼吸衰竭,增加房车功能障碍,并发现RA血栓回声。印度河流域文明过滤器最有可能预防复发性栓塞,这可能是致命的。然而,复苏的房车功能一起改善气体交换可能是因为进步解决栓塞肝素青睐的障碍和可能造成额外的房车后负荷减少NO-sGC-cGMP通路的刺激。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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