与姑息治疗合作:用持续腘神经导管成功治疗严重肢体缺血疼痛的一例报告

抽象的

背景．临界肢体缺血(CLI)是指在休息时发生的肢体疼痛或由于患肢血流不足而即将失去肢体。尽管有多模态药物镇痛和手术干预，CLI疼痛仍难以控制。我们描述了通过腘神经导管持续局麻药输注成功地控制了一名手术治疗失败的患者严重难治性下肢缺血性疼痛，并对局部麻醉治疗缺血性疼痛的文献进行了简要叙述。案例介绍．74岁女性急性骨髓性白血病，左腘动脉阻塞后出现CLI。在麻醉药品剂量要求不断增加的情况下，就疼痛管理咨询了姑息医学服务。她经历了一个复杂的医院过程，几次失败的手术血管重建由于动脉再血栓形成。尽管对伴有血小板减少(血小板计数30,000个/微升)和持续抗凝治疗的免疫缺陷患者进行干预具有高风险，但根据患者的护理目标，持续放置腘神经导管。病人在过渡到舒适护理时立即得到缓解。结论．这是通过具有Rethrombososis的患者的连续popliteal导管，并且手术血运重建失败的第一份CLI成功镇痛的第一份报告。根据我们的合作经验，建议在急性痛苦服务和姑息治疗服务之间开发伙伴关系，以促进利用区域麻醉治疗CLI的早期评估和决定。

1.背景

临界肢体缺血（CLI）是一个显着的痛苦和痛苦的源泉，令人作呕的近100万名患者[1]．CLI被定义为在休息时发生的肢体疼痛或因患肢血流不足而即将失去肢体[2]．缺血性疼痛的病理生理学是多因素的，但尚不清楚，但被认为是由于氧气不足导致化学介质释放，包括组胺、钾离子、氢离子和缓激肽，随后导致痛觉敏感和原发性痛觉过敏[3.]．尽管实施了多式化药理学镇痛，但仍然挑战了控制缺血性痛苦。

周围神经阻滞广泛应用于围手术期疼痛的处理。然而，区域麻醉技术在治疗缺血性疼痛中的有效性存在争议。目前的证据仅限于观察性研究和专家意见，主要针对急性筋膜室综合征患者的轴向和周围神经阻滞。我们描述了一个急性动脉血栓形成的CLI的病例，药物镇痛难，手术干预无效，通过腘神经导管持续局部麻醉输注成功地控制了CLI。我们也对局部麻醉治疗缺血性疼痛进行叙述回顾。

2.案例介绍

一位74岁女性向当地医院提交，严重左下肢体疼痛和口腔鹅口疮。在急诊部门，实验室数据显示贫血，血小板减少血小录血小毒症/微升，升高的白血病白细胞235,500只白细胞/微升力，含有97％的白血病爆炸。骨髓活检证实了对急性髓性白血病（AML）的新诊断。随后她被转移到一个主要的第三大推荐中心进行管理层。

进一步评估后，她的左下肢疼痛继续加重，物理检查显示所有五趾发绀，胫骨中部红斑，触摸感觉下降，但多普勒设备检测到的胫骨后部和足背脉冲完整。双侧下肢超音波显示左侧腘窝处腘动脉闭塞及双侧急性深静脉血栓形成。患者开始接受肝素输注治疗急性深静脉血栓，并给予非阿片类佐剂(口服扑热息痛，口服加巴喷丁，利多卡因贴剂，必要时注射氯胺酮)以及口服和静脉阿片类药物以控制疼痛。尽管疼痛加重至200口服吗啡当量(OME)，她在休息时仍然经历10/10的疼痛，晚上无法入睡。为进一步管理咨询姑息治疗服务。

鉴于她疼痛加剧，考虑采用区域麻醉技术。由于她的严重血小板减少和持续肝素输注，她不适合进行神经轴向麻醉。考虑到患者周围神经阻滞的多种危险因素，包括出血、严重免疫抑制状态导致的感染，以及可能掩盖正在发展的筋膜间室综合征或CLI恶化。在与患者及其家属广泛讨论了侵入性手术的高风险后，决定继续进行持续腘神经导管治疗患者顽固性疼痛的试验。麻醉急性疼痛服务在超声引导下使用经典标记物放置左侧腘神经导管，初始剂量为30 mL 0.25%布比卡因，随后以10 mL /小时输注0.1%布比卡因。患者报告疼痛几乎立即缓解，疼痛评分降至0/10。她能睡到天亮，停止静脉注射麻醉剂，只需要少量口服麻醉剂来缓解突破性的疼痛(每天少于60 mg OME)。在图1，我们使用从0（完全没有疼痛）到10（可能的最严重疼痛）的数字疼痛量表显示每个住院日患者报告的平均疼痛分数。在图中2，显示患者在每个住院日的24小时总OME消耗量。我们使用Mayo阿片类药物转换在线工具手动将每个医院日报告的阿片类药物剂量转换为其各自的OME (https://kmt-prod-opioidui.mayo.edu/#/converter;访问2019年6月）。

随后，患者有一个复杂的医院过程。后续CT扫描显示血栓负荷增加至主动脉水平，她尝试通过血栓栓塞切除术对患肢进行血管重建(图)3.)在手术中，切除左股动脉，发现远端主动脉、左髂总动脉、左髂外动脉、股深动脉和左腘动脉内有血栓。采用左髂总动脉和髂外动脉逆行血栓栓子切除术行左股总动脉横断术。第二次横行动脉切开术用于左腘动脉顺行血栓栓子切除术。完成血管造影显示上述闭塞血管通畅。

遗憾的是，在破旧的护理单位中急性摇癌动脉急于致紧张，导致恢复到手术室的第二次尝试血运重建。在这种手术期间，左侧远端股动脉和左侧腭动脉血栓形成。进行气球血管成形术和左侧远端股骨动脉和左侧Popliteal动脉的支架，完成血管造影显示出通畅，内联流向左后胫骨动脉。虽然第二次手术最初似乎是成功的，但患者第二天早上再次经历了popliteal动脉的重新形成。随着患者，她的家庭和多学科护理团队进行讨论，感受到进一步的手术干预，不太可能提供重大好处，而不是按照她的护理目标。在第一次手术时已经除去外周神经导管，患者的严重缺血腿部疼痛返回。将一个新的超声引导的左挥发性神经导管放置在近期疼痛缓解。然后，她随后用导管转向舒适，最终在五天后死亡，可能是由于AML的并发症。同意是从患者的家庭获得的，以发布本报告。

3.讨论

我们介绍了一个74岁女性的女性，来自Popliteal动脉闭塞的肺癌缺血，持续的Popliteal神经封锁是姑息性的，因为她无法获得疗法手术血运重建的标准过程。我们证明，尽管血运重建的手术企图失败，但区域麻醉可能是治疗与CLI相关的严重疼痛的有效态度。虽然CLI疼痛机制尚不清楚，但是我们患者所经历的疼痛可能是缺血，局部组织损伤和炎症的组成部分。从缺血组织中释放的化学介质可能敏感感觉传入纤维，导致原发性痛觉。我们推测，通过初级传入神经纤维衰减有害刺激的传导，持续的popliteal神经输注产生疼痛缓解。

除了了解甚少的机制外，关于在CLI中使用介入性区域技术来管理缺血性疼痛的数据也很少。MEDLINE、Google Scholar和Embase数据库在2019年6月8日进行了搜索，使用高度敏感的文本词搜索策略来查找任何报告、观察研究和随机对照研究对照试验（RCT），描述使用间歇性或持续局部麻醉剂的周围神经阻滞治疗任何类型的缺血性疼痛。系列搜索包括术语“严重肢体缺血”、“周围动脉疾病”、“缺血性疼痛”、“Buerger病”、“雷诺氏现象”“慢性肢体缺血”、“区域麻醉”、“局部麻醉”、“镇痛”和“阻滞”单独或联合使用布尔运算符。排除涉及尸体、志愿者或神经轴麻醉的研究。具体结果包括镇痛质量和并发症。

除了删除重复后，我们的搜索均得到了617项，并被评估了20篇的全文文章以获得资格。没有确定RCT或其他级别I或II基于证据的试验。十篇文章（三种观察研究[4- - - - - -6]及七份个案报告/系列[7- - - - - -13]符合评审的纳入标准，列于表中1．据报道，虽然没有关于该人群的周围神经导管的前瞻性观察性研究，但所有三个包括回顾性研究[4- - - - - -6]及七份个案报告/系列中的五份[7- - - - - -9，12，13]显示局部麻醉后对缺血性疼痛的镇痛改善。在6项研究中，缺血的位置是可变的，包括数字化缺血[7- - - - - -9，11- - - - - -13]四项研究中下肢的临界肢体缺血[5，6，10，11，一项研究发现上肢缺血[4]．缺血病理学的类型也是包含生成（动脉粥样硬化，血栓栓塞，糖尿病干燥和创伤后的），硬皮病，Buerger病和复杂的区域疼痛综合征（CRP）的变量。

罗勒和同事[6)记录成功使用腘神经封锁提供足够的患者术中镇痛30 CLI接受紧急血管内治疗,87%的患者报告视觉模拟量表(血管)得分为0(无疼痛)和13%的患者报告脉管分数从1到3(轻度恼人的疼痛)。然而，该系列的所有患者都进行了血管重建，并没有研究再血栓形成患者的长期疼痛控制[6]．同样，另一项包括25名患者的回顾性观察研究[5研究表明，联合坐骨神经和股神经阻滞可显著降低缺血性静息疼痛(平均VAS评分3.7)，允许血管成形术在无神经轴麻醉或全身麻醉的情况下进行。关于上肢缺血，只有一项观察性研究[4，包括坏疽(动脉粥样硬化、血栓栓塞、糖尿病性干燥和创伤后)、雷诺氏病和1例CRPS患者。这项研究的结果是有希望的，疼痛显著减少(阻滞前VAS评分7分，阻滞后VAS评分4.25分)，平均镇痛时间7小时，12时疼痛缓解100%^TH.在20名患者中的18例。但是，结果可能会被含有辅助氯胺酮的局部麻醉剂注射混淆。最多的研究普遍报道了区域麻醉封锁后改善了生活质量和避免阿片类药物升级。

区域麻醉的另一个潜在的益处是血液流向受影响的组织的增加，可能是由于交感神经阻滞，这可能对肢体缺血的医学改善可能是有利的[11，14]．众所周知，神经和组织的逐渐缺血激活了交感神经系统，加速了痛苦血管痉挛的恶性循环 - 缺血 - 甘格琳[4]．随后的局部自身损失的交感神经系统的功能障碍可能是早期截肢的预测因子[15]．因此，及时实施区域麻醉可以获得良好的交感神经切除，局部血流改善，继而解决缺血。这在一些报告坏疽性溃疡消失、避免截肢和其他有关体检结果消失(如脚趾发绀和四肢冷)的研究中很明显[4，8，9]．我们的患者有可能通过交感神经阻滞增加了左脚的血液循环，从而改善了疼痛控制。

最后，在反映局部麻醉对缺血性疼痛整体安全性的纳入研究中，并发症很少。只有一项观察性研究[4[星状神经节阻滞的研究报告了12例短暂性霍纳综合征，16例头晕，6例不需要任何干预的声音嘶哑，2例对低剂量静脉注射糖罗溴铵有反应的心动过缓，1例血肿在12小时内消退。

文献更广泛地描述了隔间综合征中的缺血性疼痛的管理。当限定的隔间空间内的压力增加超过临界阈值时，这种情况发生在随后将灌注压力降低到该隔室的临界阈值，并且是需要立即外科干预的紧急情况[16]．使用区域麻醉，包括神经轴阻滞和周围神经阻滞，已被描述为急性筋膜室综合征[17- - - - - -20.]．尽管担心会掩盖疼痛，这可能是加重的筋膜间室综合征的继发原因，但大多数报告提出局部麻醉不能掩盖或完全阻断缺血性疼痛，诊断的关键是在有效的局部麻醉条件下疼痛加重[11，21]．当有室间综合征危险的患者使用区域麻醉时，护理小组的所有成员必须了解室间综合征和不断恶化的缺血的体征和症状。

另一种镇痛策略是患者的阿片类药物升级，尽管我们担心恶心呕吐、镇静、幻觉、呼吸抑制等相关副作用，并最终因这些副作用降低生活质量。此外，肾功能不全的高患病率[22及认知功能障碍[23，24]在CLI患者中，致力于施用高剂量阿片类药物。在这种情况下，关心的目标是提高生活质量，具体是与家庭成员沟通的能力。因此，如图所示的改善疼痛得分所显示1并降低了图中的阿片类药物消费2区域麻醉提供了实现这一目标的最佳可能性。硬膜外阻滞也是一种有效的镇痛方式，尽管我们不愿意在正在进行的抗凝治疗和血小板减少症的设置中提供这种选择。

虽然有效的疼痛控制至关重要，但文献强调了CLI治疗的其他主要目标，包括减少缺血，愈合或防止缺血性溃疡，防止肢体丧失，并最终改善患者的身体功能和生活质量。大多数研究集中于肢体抢救作为主要结果或包括侵入性外科干预。然而，许多CLI患者最终被转介到姑息治疗以获得疼痛管理服务，因为他们可能因为不可重建的CLI而接近生命的终点，例如我们的病例报告。事实上，外周动脉疾病管理的社会间共识(TASC II)指出，CLI的管理通常是姑息性的[25]．此外，患者可能不适合手术，而其他患者甚至在存在血运重建的情况下也可能患有疼痛的持续远端缺血[26]．

据我们所知，这是第一个成功的CLI镇痛的报告，通过持续腘窝导管患者再血栓和手术血管重建失败。我们与患者、她的家人以及她的多学科护理团队(包括姑息医学、麻醉急性疼痛、肿瘤和血管外科团队)合作制定了症状管理计划。这种合作关系对于确定患者不断变化的临床过程和不断发展的护理目标的最佳策略至关重要。

总之，药物和手术管理仍然是缺血性肢体疼痛的一线治疗，但在难治性情况下，区域麻醉可能对疼痛控制有效。根据我们的合作经验，建议在急性痛苦服务和姑息治疗服务之间开发伙伴关系，以促进利用区域麻醉治疗CLI的早期评估和决定。这种技术的应用甚至可以在医院外姑息治疗环境中考虑。未来大规模的前瞻性临床试验应比较区域麻醉技术与传统治疗的疗效减轻CLI疼痛。由于最近已经针对成功的CLI治疗描述了脊髓刺激[26]，区域麻醉技术也应与这种迅速发展的治疗方法进行比较。

缩写

CLI：	临界肢体缺血
AML：	急性骨髓性白血病
深静脉血栓形成:	深静脉血栓形成
渗出性中耳炎:	口服吗啡等同
TASC II:	社会间与外周血动脉疾病管理共识。

同意

已获得本病例报告中描述的患者的同意。

利益冲突

作者没有利息披露的冲突。

作者的贡献

Ryan S. D'Souza MD和Stephanie Shen MD的案例报告的构想和背景并起草了稿件;Frederick Ojukwu起草了案件报告的案例介绍部分，并批准了稿件;Halena Gazelka MD对数据进行了解释，批判性地修订了智力内容，并批准了稿件;Bridget Pulos MD进行了概念，设计和解释;批判性地修改了智力内容;并获得了稿件的最终批准。

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