子痫前期引起肝功能异常复杂,播散性血管内凝血障碍,胎盘早剥:病例报告和文献之回顾

文摘

一名33岁的初孕妇在怀孕32周被分娩抱怨严重的右上象限疼痛和恶化的凝血障碍。我们报告的麻醉和产科管理一个复杂的产妇喜忧参半的溶血,肝酶升高和低血小板被交付在全身麻醉下进一步复杂化播散性血管内凝血(DIC)和胎盘早剥。

1。介绍

子痫前期严重的形式包括末梢器官损害要求多学科治疗避免围产期死亡率(1]。妊娠是一种罕见的疾病由microvesicular肝细胞的脂肪浸润的发生三个月的怀孕或产后早期1]。症状与积累脂肪酸分解产品导致产妇损伤肝细胞(2]。诊断是困难的,由于临床怀孕的重叠与其他常见疾病如胆汁郁积、病毒性肝炎、重度子痫前期和临床上妊娠综合症。妊娠表现为非特异性发现,不同程度的严重程度,进一步提高诊断的困难。即期交货的胎儿和孕产妇复苏病人的支持是最重要的因素。临床上妊娠综合症是一个怀孕的并发症以溶血、肝酶升高,和低血小板(临床上妊娠)3]。临床上妊娠综合症,怀孕与任何障碍导致肝功能异常,会导致DIC。

我们报告的麻醉和产科管理和文献综述的复杂情况喜忧参半的产妇子痫前期引起肝功能异常复杂,播散性血管内凝血病(DIC)和胎盘早剥。

2。例描述

33岁的78公斤,155厘米,初孕妇在怀孕32周提交给分娩抱怨严重上腹胸痛。病人已经出现在诊所前承认下肢水肿、头痛和被诊断为轻度子痫前期。入学前两天,她报道气短和少尿恶化,尽管口服摄入充足。起初,她的上腹部疼痛被认为是胃食管返流疾病(GERD)现在恶化一个常数10/10疼痛大多局限于右上腹部象限。初步实验室结果03:52稀松平常的。在07:21超过3小时后,血小板计数从195 K / uL”无法执行计数、血小板成群在下滑天冬氨酸转氨酶(AST)增加从183 u / L - 3180 u / L,和丙氨酸转氨酶(ALT)从221 u / L - 3495 u / L(增加超过15 x承认值)。因为她迅速恶化的临床征象,决定进行紧急剖腹产。血小板是重复的,因为高血小板减少症的临床怀疑,一个thromboelastogram(羊毛)进行,显示凝血障碍的特点(图1)。再次重复血小板在09:28”无法执行计数、血小板成群在下滑"令人担忧的是,AST已增至4059 u / L和ALT - 4000 u / L。因为她的严重凝血病,病人不确定轴索麻醉的候选人。她的首次入院时血压199/100毫米汞柱。口服拉贝洛尔和静脉肼苯哒嗪有治疗高血压。静脉镁是开始发作HEELP综合症的预防和治疗。

紧急剖腹产被推迟,直到新鲜冷冻血浆(FFP)沉淀物,血小板,红细胞(pRBCs)可能是可用的,并且在手术室,这样血液成分治疗可能制定的过程。等待血液制品,第二个18-gauge外周静脉导管放置以及径向动脉行beat-to-beat基础上评估她的血压,治疗血流动力学不稳定,获得血液进行实验室分析。

后血液制品在手术室,可用抗生素预防静脉注射头孢唑啉2通用了。病人已经没有口服自午夜。诱导药物包括200毫克的异丙酚、芬太尼100微克,和160毫克的琥珀酰胆碱静脉插管在快速序列与环状软骨的压力,和esmolol(30毫克)插管和喉镜检查高血压反应减弱。气管插管在第一次尝试7.0气管导管经两国呼吸音听诊,年底潮汐有限公司₂监控检测。七氟醚氧(4%)和100%(4升)被用于维护的麻醉改为七氟醚(1.5%)与60%的一氧化二氮氧的婴儿预防分娩后子宫弛缓。胎儿分娩后4毫克的咪达唑仑和2毫克的hydromorphone管理划分为额外的健忘症和镇痛剂量静脉注射。在整个过程中,病人的血压趋势在110 - 140毫米汞柱的收缩压和50 - 80毫米汞柱舒张压范围。

在子宫切开术,胎盘突然说。传递了一个女性新生儿体重1570通用的阿普加分数5 1分钟和8的五分钟。子宫弛缓指出渗出和可怜的血液凝结。标准剂量催产素在西弗吉尼亚大学医院是一个5单位丸的催产素和35-unit注入催产素1 l乳酸林格液的解决方案。病人收到250 mcg carboprost肌内和1000 mcg米索前列醇放置宫内治疗子宫弛缓。胎盘早剥被指出是小,能够被控制在切除胎盘。氨甲环酸通用汽车(1)被认为是,但是不会因为子宫的语气变得足够超过几分钟。术中病人输血2单位的FFP, 2单位的沉淀物,1包的血小板。估计失血2.2升。病人满意后拔管标准(火车4 > 0.9,持续5秒,提升主管和潮汐卷> 5毫升/公斤),病人气管切开没有并发症,能够保持呼吸道。 The patient recovered in the obstetrical intensive care unit. Bilateral sequential compression devices were placed on both legs and enoxaparin (40 mg SQ QD) was administered for deep venous thromboembolism prophylaxis.

术后得到的羊毛,轻微改善她的凝血障碍,符合multiorgan系统功能障碍(图1)。病人的术后课程被凝血病恶化复杂,呼吸和肾功能障碍。病人需要5公升的补充氧气通过鼻插管术后呼吸困难和缺氧。术后第1天(POD),动脉血气分析符合呼吸性碱中毒(pH = 7.42, PCO₂碳酸氢盐= 21.7 = 30.0,= 3.9)和基础赤字。胸部x光显示左胸腔积液。肺学是她呼吸状态和咨询援助管理建议,由于镁治疗和替代狄兰汀由于关心镁恶化肺水肿。肾脏学是协助管理咨询她急性肾损伤肌酐增加到4.69 umol / L POD-3从基线0.78 umol / L的承认。肾脏学建议继续治疗高血压,避免非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和对比染料,和持续的液体限制,血液透析并没有表示。肝AST / ALT酶达到4059/4000 u / L 09:28手术的日子继续稳步提高,对出院掉进了正常范围。患者的multiorgan系统功能障碍稳步提高在几天,她以及她的孩子病情稳定出院在POD-8 1周随访血压检查和产科六周产后随访。

3所示。讨论

子痫前期的诊断,临床上妊娠和妊娠急性脂肪肝(妊娠)胎盘早剥的设置都有重叠的标准,很难区分。子痫前期细致谨慎的特点是新发病高血压和蛋白尿孕龄(5]。没有严重的特点,血压超过140/90毫米汞柱与蛋白尿大于300毫克/ 24小时内或检测protein-creatinine比率0.3 [5]。子痫前期严重功能涉及到终末器官损伤的体征和症状:血压超过160/100毫米汞柱,血清肌酐基线大于1.1 mg / dL或两次,两次正常的肝功能测试持续升高右上象限疼痛,剧烈的头痛有或没有视觉变化,血小板减少症和血小板计数低于100000 /毫升(5]。

妊娠的发病率是1:7000——1:15000怀孕(2]。在格里高利的报告等。6],他们讨论了3例妊娠以及变量每种情况如何。一个病人出现肝功能升高,不适和恶心,就像我们的病人。另外两个病例描述患者腹痛、瘙痒、恶心。与高血压病人没有出现在我们的病人。该州渔猎[机架和卡登7在1934年第一次描述了妊娠。希恩(8]然后形容1940年急性黄色atrophy-where后期考试进行400产科病人和被发现有明显的肝脏病理。死亡率在过去记录高达75 - 85% (9]。死亡率明显减少了18 - 23% (10]。现在,由于提示妊娠孕产妇死亡率减少胎儿的支持性护理和交付。在过去,肝活检是妊娠的诊断显示,导致延迟管理和出血的风险,因为这些病人可能产生严重凝血障碍。当时,血清学是病毒性肝炎(不可用11];和临床患者类似。现在妊娠已成为诊断基于详细的历史,实验室结果和肝脏超声等成像(表1)。妊娠急性非特异性发现,经常被误认为是临床上妊娠综合症,胆汁郁积的怀孕,或子痫前期(表2)。

临床上妊娠怀孕并发症的特点是H-hemolysis, EL-elevated肝酶和LP-low血小板计数3,5,12]。临床上妊娠严重先兆子痫的变种,发生在约0.7%的怀孕和影响大约15%的女性与子痫或重度子痫前期3,5,12]。临床上妊娠通常开始在过去三个月的怀孕或分娩后不久3,5,12]。症状可能包括感觉累,保持液体,头痛,恶心,右上腹部疼痛、视力模糊,流鼻血,癫痫发作3,5,12]。并发症可能包括播散性血管内凝血(DIC)、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿、脑出血、子痫、肝血肿、肝脏破裂,和死亡(3,5,12]。临床上妊娠综合症的诊断标准包括与裂细胞在外周血涂片microangiopathic溶血性贫血,血小板减少症(血小板< 100000细胞/毫升),血清AST > 2倍(通常> 70单位/ L), LDH大于600 U / L,和总胆红素> 1.2 mg / dL (3,5,12]。治疗通常包括交付的宝宝尽快,这是尤其如此,如果怀孕超过34周妊娠的3,5,12]。应该使用药物来降低血压和可能需要输血3,5,12]。此外,糖皮质激素可以给胎儿肺成熟度的发展速度(3,5,12]。

在正常怀孕、生理增加肾小球滤过率(GFR)导致血清肌酐下降,平均下降0.4 ml / dl怀孕范围的0.4到0.8 mg / dl (13]。我们的例子中演示了急性肾损伤(AKI)的发展,因为多系统器官损伤与妊娠有关。阿基的发病机制仍不清楚。1974年,芬克尔斯坦et al。14]描述“可逆产后肾功能衰竭”的高血压。肾小球,肾活检显示广泛的纤维蛋白沉积的管周毛细血管。1976年,阿里亚斯et al。15]显示纤维蛋白沉积概述的肝血窦穿刺活检患者的妊娠。这表明一个常见器官损伤的机制,特别是在肾脏和肝脏。纤维蛋白原的事实及其衍生物可能在妊娠患者丰富推断coagulation-fibrinolysis异常的系统可能是一个煽动的因素。

妊娠的诊断可以通过斯旺西标准(表1)。六、更大的妊娠诊断的症状是必要的。斯旺西标准的敏感性和特异性分别为100%和57%,85%和100%的阳性和阴性预测值在高尔的研究等。4]。我们的病人有以下标准:腹痛、腹水(腹水指出手术报告在进入腹部),凝血病(PT / PTT)升高,AST / ALT升高,高胆红素脑病。

临床上妊娠相比,肝功能不全的证据如脑病、AST / ALT升高,严重低血糖,异常在凝固的研究更符合急性妊娠脂肪肝(16]。临床上妊娠和妊娠急性脂肪肝可以与迪拜国际资本。幸运的是,治疗临床上妊娠和妊娠大致是相同的。支持性护理,胎儿的分娩,凝血障碍的支柱是逆转治疗。

保健粘弹性点止血的评估测试方法测试血液凝固的效率,可以有利于纠正凝血障碍(17]。thromboelastography(羊毛)和thromboelastometry (TEM)展示全球互动的血小板凝血级联(聚合、凝块加强纤维蛋白交联,和纤维蛋白溶解)和输血可以指导策略4]。保健粘弹性点止血的评估可以补充凝血的更常见的测试包括凝血酶原时间(PT)、部分血栓形成质时间(aPTT),以及国际标准化比率(INR), (17]。基于羊毛分析,修正可以提供特定的血液产品管理(即。、反应时间> 5 - 10分钟(FFP表示),运动时间> 1 - 3分钟(沉淀物表示),α角< 53 - 72度(沉淀物表示),最大振幅< 50 - 70 mm(血小板和/或DDAVP表示),并溶解在30分钟> 0 - 8%[氨甲环酸和/或氨基己酸)表示。

总之,子痫前期,临床上妊娠和妊娠都在末梢器官疾病过程的光谱,可以导致围产期死亡率。快速识别和积极的麻醉和产科多学科治疗疾病可以导致一个好的结果为母亲和婴儿。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

约旦迈尔斯,加里•吴罗伯特夏皮罗,曼努埃尔·瓦列霍概念和设计,进行采集、分析、解释数据,起草。他们回顾了纸,并最终批准。

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