文摘
我们报告的情况下semi-urgent心脏手术,在19妊娠年龄怀孕了。尽管病人无症状,除了一些心悸,大左心耳(LA)经心脏超音波意外地诊断为粘液瘤(三通)。考虑重要的栓塞风险,期间成功移除肿瘤下心脏手术体外循环(CPB)。胎儿心动过缓后去颤孕产妇和体外循环稳定的情况下成功地管理。术后时期和剩下的怀孕是光滑和交付平淡无奇。
1。介绍
粘液瘤是罕见的良性肿瘤(每年每百万人口0.5),占30 - 50%的心脏肿瘤,通常位于左心房(> 85%)1]。尽管女性居多,怀孕期间粘液瘤发病率极低,只有51文献报道日期(2]。病人有急性心原性休克或心源性猝死的风险增加潜在的栓塞和血流动力学恶化在血液流出障碍(2]。标准疗法包括完整的手术切除。然而,心脏手术需要心肺分流术(CPB)怀孕期间是一个高风险、挑战性的手术麻醉医师,与孕产妇死亡率高(2.9 - -13.3%),主要是在紧急设置,和胎儿死亡率特别高(14.3 - -38.5%)3]。如果手术不能推迟到胎儿成熟,胎儿心率监测体在推荐,当胎龄(GA)大于24周(4]。
我们报告的情况下19周分娩的CPB下心脏手术的切除左心房粘液瘤。重要的是案件的特殊性的临床表现。过程,极端的瞬态后胎儿心动过缓去颤了连续胎儿心率监测。特别关注了麻醉管理的这种情况下,由于其复杂性,在文献中报道。
2。案例展示
一个34岁的女人,怀孕19周,G1P0 NYHA我,被称为心脏病心悸。之前她轻微的医疗和外科的历史,一个平凡的怀孕和第二个与子痫前期的症状。在怀孕的前三个月,胎儿和母亲都在完美的健康。
经胸廓的超声心动图(TTE)显示一个大(70×32毫米)plurilobulated,有花梗的肿瘤在左心房(数字1和2),附加到interauricular隔。轻度二尖瓣返流是指出,可能是因为肿瘤突出的二尖瓣口舒张。没有证据表明左心室流入阻塞或肺动脉压力升高和射血分数是守恒的。粘液瘤的形象暗示,多学科治疗产科医生之间的协调,心脏病,心脏外科医生,麻醉师,perfusionists和新生儿学专家为了评估手术风险发生在早期GA执行CPB下心脏手术(19周)。考虑高栓塞风险的母亲,semi-urgent手术切除使用连续术中胎儿心率监测质量提出了病人。她做了一个自主决定,同意手术,尽管高危胎儿的损失。
物理检查发现一个不规则的节奏没有任何额外的杂音和驯服双边下肢水肿。心率每分钟108次(bpm)和动脉压130/80。胸部x光片正常,心电图(ECG)显示窦性节律与心室期外收缩(96 bpm)。
抵达后进入手术室,患者被放置在一个15°倾斜仰卧位,把大周边四线插入和心脏手术的标准监测机构应用(5导致心电图,股动脉导管和状态熵)。
全身麻醉的病人,重达72公斤,长162厘米,3分钟后诱导preoxygenation和通风的Sellick机动,使用目标控制静脉麻醉(TCI)结合Remifentanil (Minto模型)和异丙酚(Schneider模型),以确保40到60级状态熵。插管和机械通气设置后,一个超声引导下颈内导管和导管膀胱和直肠温度计。山顶II监控是用来监控心输出量和其他相关血流动力学数据。
平均动脉血压(地图)目标体之前被设定为70毫米汞柱。关于CPB期间出血的预防策略,我们没有使用氨甲环酸,因为缺乏证据对其影响胎儿。肝素抗凝治疗(400 U /公斤)主动脉管子之前是管理。
尽管相关的技术困难小胎儿大小,和它的不可预测的位置在手术过程中,移动外部连续cardiotocography (EFM),在无菌条件下,应用和调查的助产士,在整个过程。
手术是由正中,海关与边境保护局成立使用升主动脉心房(AA-RA) bicaval管子。灌注策略包括脉冲流,从2.9到3.1 L·分钟−1·米2(理论心脏指数= 2.8 L·分钟−1·米2)和高灌注压(66 - 81毫米汞柱),性常温条件下(36 - 37°)。逐步从有形的过渡到完全实现体外循环。胎儿心率没有启动的影响。perfusionist维持血细胞容量计值大,28%为了最大化胎儿氧携带。心脏被广泛性、冠状动脉灌注与冷血心麻痹。CPB期间麻醉水平调整根据国家熵(奖金)。
垂直bi-atrial切口的手术包括提供顺利有梗的质量,植入卵圆窝(FO)。质量是切除和删除其茎全体。的心房中隔缺损关闭使用心包片和左和右心房缝合。
真空心脏腔后,主动脉夹被释放,然而,其次是心室颤动(VF),拒绝为1毫克/公斤利多卡因丸IV管理。FHR正常(145 bpm)。立即和内部垫10 J去颤母亲的窦性心律恢复87 bpm。两分钟后,严重的胎儿心动过缓(104 bpm)被记录。作为回应,CPB FiO2增加到100%,血流从4到5.2 L·敏吗−1。也是一个丸100微克(μg)去甲肾上腺素的管理为了维持地图优于70毫米汞柱。母亲的温度是36.1°此时此刻。尽管这些措施,FHR慢慢增加到114 bpm仍视为一个胎儿窘迫的迹象。nicardipine低剂量(0.5 mg)是为了优化管理子宫血流量减少系统性血管阻力(SVR)。一分钟后,胎儿心率恢复正常(137 bpm)。从心脏没有任何困难,病人就断肝素和鱼精蛋白中和缓慢(1毫克/ 1毫克)。中度贫血(Hb 8.4 / dL)与输血管理一个单位的红细胞和细胞打捞。
总手术时间是3小时12分钟;交叉夹体时间和总时间分别为47分钟和86分钟。
手术结束太平无事地和病人于术后第七天日出院。病理检查的质量,确认的初始假设心房粘液瘤(7厘米×6厘米的质量)。她怀孕仍然可行,她发表了足月健康男婴(10)的阿普加分数在39周。两年的随访显示优秀的母亲和孩子的身体状况。
3所示。讨论
粘液瘤极为罕见的怀孕期间,用很少的情况下已经在文献中报道。诊断和管理挑战,取决于的体积质量,交货时间,可以妥协孕产妇和胎儿的结果(2]。虽然心脏手术主要是练习在我们的部门,这是我们第一次例心内直视手术体外循环下的孕妇。主要的问题在我们看来,可能会对胎儿潜在不利影响在这种情况下,值得具体考虑。
这个案件是罕见的临床表现和诊断是偶然由于全科医生的临床经验。尽管肿瘤的大尺寸(7厘米×6厘米),按照通常的尺寸描述的文学,我们的病人几乎是无症状的。病人的唯一的抱怨是心悸由于零星的耐受性良好室性期外收缩,在怀孕期间是很常见的。在50%以上的孕妇追究心悸,异位搏动和non-sustained心律失常被发现5,6]。回顾心律失常住院的怀孕显示窦性心律不齐(心动过速或心动过缓)60%,过早心房/心室收缩19%,室上性心动过速的14%,极少数情况下房颤(AF)在缺乏潜在的心脏疾病(1%)(7,8]。
在怀孕而心悸相当普遍,但是他们非常少见作为一个孤立的粘液瘤的症状。事实上,79.5%的患者表现为一个或两个古德温的三合会,主要是由于intra-cardiac循环阻塞,栓塞和宪法的症状(2,9],与病人密切关联NYHA类和阀门区域(10]。
大多数这些症状(51.4%)被报道在怀孕中期妊娠(2]。误解的风险和顺向失代偿peripartum时期之后,明显的血流动力学变化与妊娠有关重要的考虑(11]。
粘液瘤的诊断是基于TTE,高度敏感的在这种情况下(12]。此外,磁共振成像(MRI)尤其有价值的诊断粘液瘤当群众模棱两可或次优在超声心动图或如果肿瘤是典型的表示和描述的程度肿瘤及其周围结构关系(13]。在我们的例子中,TTE图像被认为足以继续semi-urgent手术,病人因为栓塞风险高。
管理策略必须考虑在孕产妇和胎儿的发病率和死亡率的风险。报告病例包括终止妊娠(13.7%)、怀孕期间肿瘤切除,或延迟心脏手术之前交付,保证胎儿成熟度(14]。目前,当手术治疗怀孕期间表示,可以安排,最好在19日和28周之间,避免产生畸形的风险在妊娠前三个月和流产的风险28周后GA (12]。在最近的一个系列中,心脏手术主要是表现在第三和第二学期分别在47.2%和38.9%平均25.2±9.4 GA (2]。
然而,手术切除的最佳时机应该是个性化的病人,根据产妇血流动力学状态和栓塞的风险。不良的结果的预测因子包括NYHA类> 3和严重的二尖瓣狭窄(阀面积< 1.5厘米2,梯度> 60毫米汞柱)11),相关的死亡率高达5% (10怀孕期间),表明手术。这些因素也新生儿并发症的独立预测指标(4,15]。在我们的例子中,多学科小组决定继续semi-urgent手术治疗19岁GA由于肿瘤的大小和相关迫在眉睫的肿瘤栓塞或阻塞性冲击的风险将进一步增长,尽管NYHA我状态。事实上,一些作者报道严重孕产妇和胎儿在怀孕期间并发症与栓塞有关。王等人。16]报道两个孕妇心脏黏液瘤患者复杂与脑梗死要求紧急切除后胎儿损失。金等。17)描述案例与脑梗死和视网膜中央动脉阻塞,由紧急手术切除。
心脏手术在怀孕期间涉及体可能与有利的孕产妇和相关成果报道最新的病例分析。死亡率与妊娠的妇女,从3%到15%不等,主要是在紧急2,4]。相比之下,体与胎儿死亡率特别高(14.3 - -38.5%),与紧迫,高风险手术,孕产妇并发症,早期的胎龄(18,19]。胎儿损失最小化风险,手术应避免在早期GA如果可能的话和心脏必须根据目前的建议进行。
CPB能引起utero-placental灌注不足可能是胎儿心输出量转化为低,缺氧和胎儿损失(20.]。到目前为止,在心脏还没有被很好地阐明胎儿血液循环。动物研究已经证明,utero-placental灌注类似于正常肺灌注,暗示高流量和低电阻状态。缺乏自动调整,随着船只怀孕期间广泛扩张,子宫血流量,因此胎盘血流量,然后直接正比于孕产妇平均动脉压和子宫血管阻力成反比21]。产妇低血压发生频繁启动CPB后不久,由于全身血管阻力降低,受到血液稀释和血管活性的物质释放的影响。结果utero-placental灌注不足可能是负责胎儿缺氧和随后的胎儿心动过缓。CPB期间胎儿窘迫的一个重要指标,胎儿心动过缓是经常在其起始和发展节奏规范化后的程序(21]。其他报告的原因是:子宫收缩也沉淀utero-placental低灌注,产妇体温过低,低血糖,管理药物穿过胎盘的产妇(阿片类药物,普萘洛尔),迅速启动心脏,类型的心肌保护和缺血时间(22]。
为了提供足够的utero-placental灌注和保证胎儿保护(23,24),目前建议:高灌注压(> 70毫米汞柱),高流量(2.5 L / min / m2),脉动的,性常温体外循环(19,22]。孕产妇比容> 28%还建议优化氧转移(23pH值)和一个统计管理,为了保护胎儿免受低碳酸血和子宫胎盘血管收缩4]。
根据这些建议进行了体外循环管理,使用连续胎儿心率监测(FHR)。产妇低血压和胎儿心动过缓观察在EFM模式逐步从系统过渡到驱动的灌注。
监测FHR CPB期间是很重要的,因为它已经报告给胎儿死亡率降低9.5%,使胎儿心脏功能障碍的早期识别和及时交付足够的治疗25]。一个合格的医生解释跟踪是强制性的,以及术前建立战略方面应该如何预期的异常跟踪团队(26]。考虑目前的标准护理,保持FHR应该集中在110 - 160年间bpm和指导perfusionist调整灌注流量、平均动脉压、孕产妇的温度。
FHR监测可以很容易地应用在心脏手术期间使用外部分娩监护仪(EFM),通过几个案例系列报道(25]。然而,当应用前24 GA,技术难度小胎儿的大小及其相关手术的不可预测的位置可能妥协的连续性和准确性EFM模式。
在我们的案例中,尽管小胎儿大小,参加助产士获得连续FHR监测通过移动在手术分娩监护仪探针在腹部和确认正常胎儿心率。有趣的是,心动过缓观察后立即交付的内部电击治疗主动脉松开后心室纤维性颤动,CPB产妇血流动力学稳定的情况下。
外部电复律法作为治疗怀孕期间孕妇出现严重心律失常对胎儿一般是安全的。许多报道提倡标准能量当前应用通过仔细放置垫,避免传染给子宫,不影响胎儿的心脏(27]。然而,2002年,巴恩斯等人报道的重要外部去颤后胎儿心动过缓在37 GA(室上性心动过速28]。紧急进行剖腹产手术,子宫被发现紧紧地收缩。作者认为当前可能已达到增大的子宫,引发子宫收缩,从而导致胎儿窘迫。关于去颤的产妇CPB期间,研究数据和临床经验在这个领域是有限的。
我们知道只有两个可用的临床病例使用单一10 j冲击恢复窦孕产妇节奏(22,29日]。在这两份报告中,胎儿心动过缓发生心脏的开始后不久,持续去纤颤状态后,然而,没有被作者相关。有趣的是,在他们的报告是抹利et al .,也提到的发生子宫收缩处理和管理的硝化甘油作为相关治疗(21]。
尽管原因仍不清楚,CPB期间子宫收缩频繁发生。重要的是,他们可以减少子宫血流通过增加血管阻力,导致feto-placental低灌注和胎儿窘迫30.]。因此,建议术中子宫监控(3,4,11,22]。在我们的例子中,不幸的是,术中子宫活动不是监视,因为早期的GA。然而,当胎儿心动过缓发生我们假设可能是由去颤相关子宫收缩引起的。考虑到胎儿EFM模式最优在体外循环,直到那一刻,我们假设它不太可能与母亲的血流动力学状态或利多卡因静脉的管理。此外,利多卡因之间的相关性和胎儿心动过缓建议只由一个动物研究[31日]。
立即胎儿心动过缓,我们的策略主要包括在增加泵流量和维持地图≥70毫米汞柱,推荐(32),由一个短的血管收缩剂。自从FHR没有这些手段后的恢复,然后我们管理很低剂量的nicardipine相关治疗,随后呕吐FHR复苏。
相关,主要是β2受体激动剂,已成功用于稳定子宫CPB期间(21,33),但是,它仍然在争论中。硝化甘油,血管舒张药,常用的降低胎盘血管阻力,改善胎盘血流量;然而,它的使用在一些最近的案例报告没有对胎儿有益(22,29日]。我们选择使用钙通道阻滞剂,是基于其属性的小动脉的血管舒张作用一起积极子宫胎盘血液循环直接子宫收缩抑制剂。尽管他们在怀孕都进行了广泛的研究,主要集中在子痫前期的管理,研究得出的结果相互冲突的有关对子宫胎盘血液循环的影响。而子宫胎盘的流量减少了动物,人类研究显示没有改变或减少血管阻力(34]。
一贯的好胎儿的结果后,术中选择策略,我们认为直接去纤颤状态可能是主要负责CPB期间对胎儿不利的影响。流量和压力管理与管理nicardipine相关治疗,适当治疗。尽管nicardipine在低剂量管理,似乎在恢复FHR在我们的案例中是有益的。
4所示。结论
粘液瘤的诊断和管理在怀孕期间是一个特别困难的挑战,应保证由一个多学科和协作方法。缅共时表示可以用相对安全执行基于完善的手术。常规心脏随访和产前咨询都是防止紧急交付的重要方面。我们相信新病例报告是一个重要的贡献进一步改善孕产妇和胎儿保健。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
Alexandros亚历克西斯:作者通过回顾了文学和写作这篇文章。皮埃尔源自:作者写作的帮助下通过回顾文献和写这篇文章。jean - pierre Hacquebard:作者的帮助下写报告。迪迪埃•德•Canniere:作者的帮助下写报告。jean - luc Vandenbossche:作者通过回顾了文学。Yota Kapessidou:作者通过回顾了文学和写作这篇文章。