文摘
三尖瓣破裂继发于钝力损伤是一种罕见的诊断。然而,这种损伤的发病率上升是由于改进的初始治疗复杂的创伤患者以及增强早期检测方法通过使用心脏超声。我们报告的情况下,一个原本健康的42岁男子谁持续显著钝力损伤后一个机动车事故。的诊断创伤性乳头状的断裂和破坏阀装置是在入学后围手术期血流动力学妥协和术中多角度的使用。然而,系统性抗凝的治疗问题而延误导致他最终死亡。
1。介绍
心肌阀钝力外伤受伤后很少(1,2]。因此,新发病的诊断三尖瓣返流可以延迟病人遭受机动车事故(MVA) [3- - - - - -5]。此外,许多成年人可以容忍三尖瓣返流,直到其严重性导致充血性肝病,传导异常,右心衰。
心肌瓣膜损伤的早期诊断钝力外伤后可能对医疗管理产生深远影响,并可能导致明确的手术治疗可以防止心血管崩溃(6]。我们报告一个42岁的男性持续高速单MVA导致重大冲胸部创伤。三尖瓣损伤的延迟诊断创伤性乳头状断裂和破坏后的阀装置是围手术期血流动力学妥协和促成了术中多角度(t)的使用。
2。例描述
病人是一个42岁男性肥胖与过去病史,胃食管返流和酗酒的R·亚当斯考利一个机动车事故后休克和创伤中心。最初,他到达意识,和警报glascow昏迷评分(GCS) 15尽管严重胸部钝伤从转向柱的直接影响。在最初的物理考试,二级/ VI听到收缩期杂音的左下角胸骨边界。肺部听诊双边都清楚。一个胸部x光显示纵隔扩大,多个肋骨骨折(T3-T8),胸骨骨折和连枷胸。心电图是正常的。实验室检测稀松平常的。乳酸水平为3.3和肌钙蛋白水平24.4 ng / ml。CKMB吸引但由于溶血结果不可用。最初聚焦超声在评估骨盆创伤(快)和射线照片是正常的。
在评估期间,病人成为低血压患者,tachycardic和反应迟钝。他立即气管插管和双边胸管被放置。展现了床边左胸怀疑心包填塞。尽管液体复苏和静脉注射多巴酚丁胺、无脉性电活动(豌豆)逮捕发生。没有遇到重大心包积血进入胸腔。然而,血流动力学改善血压130/73毫米汞柱,和心率每分钟82次后进入心包。心脏被指出是扩大与降低功能和支持挫伤。
病人被紧急地为探索和手术室veno-arterial体外膜肺氧合(VA医学界管子。血流动力学恶化,增加性肌力和加压的支持(包括静脉注射肾上腺素0.07 -0.1微克/公斤/分钟,增加药物0.5微克/公斤/分钟,后叶加压素0.04户/ min - 0.08户/分钟,和去甲肾上腺素没有8毫克/分钟),紧急三通。术中TEE显示可怜的双功能重度三尖瓣返流和乳头状断裂(图1)。
弗吉尼亚州的广泛胸壁损伤医学界被认为是禁忌需要系统性的抗凝和关心出血。胸壁出血是稳定和病人被送往加护病房胸口打开包装。术后课程被深刻复杂的低血压,肝肾衰竭,和持续跳动的室性心动过速需要多个复律法和胺碘酮注入。一旦血液流动稳定医院第二天,病人返回手术室胸壁出血的持续控制。
在医院3天,病人接受了抓斗开胸和使用一个跳动的心脏三尖瓣替换技术。病人插管从最初的表现。他访问行包括左锁骨下多腔导管(MAC)的访问,并对径向动脉线。麻醉维持的挥发性和静脉注射毒品静脉注射药物结合丸。他prebypass TEE显示与一个underfilled左心室射血分数55%和隔膜压扁。有严重的右心房和右心室扩张。三尖瓣的连枷前部和后部的传单。肝素化和中央主动脉和bicaval管子。心肺旁路,右心房打开和瓣膜解剖检查(图2)。前三尖瓣传单是完全分离的。“灭灵之环”严重扩张(54毫米)。瓣的解剖学是无法被修复。三尖瓣置换进行使用# 29爱德华兹心包组织与心肺旁路阀时间为70分钟。新阀测试的能力注入生理盐水后右心室和经三通分流。右心房被关闭并从心肺旁路患者断奶。旁路三通后证明没有剩余三尖瓣返流,传单接合良好,没有perivalvular泄漏。双射血分数仍低。病人需要持续显著性肌力和加压的支持。
尽管手术治疗,病人仍然心原性休克需要升级的剂量的肾上腺素、抗利尿激素、药物和吸入epoprostenol钠(Flolan)。他死于受伤在医院一天5和过期。
3所示。讨论
从非穿透心脏创伤胸部损伤并不常见,发病率估计在美国每年30000例(7]。这些伤害通常涉及心肌挫伤,但可以涉及瓣膜的结构,包括三尖瓣(8]。
右心室是位于胸骨立即后,三尖瓣是容易压伤。增加胸压力可以导致增加右心室压力在心脏舒张期结束,当三尖瓣关闭,导致瓣膜和subvalvular装置增加力量。突然和猛烈的减速力会导致破裂的传单,腱tendinae或乳头肌导致严重的三尖瓣闭锁不全9]。根据这份报告,最常见的损伤是腱索,其次是前乳头肌和撕裂或分离前的传单。
三尖瓣损伤可能未被发现在创伤患者的初步评估。通常在最初的调查中,优先考虑威胁生命的伤害,很多情况下没有发现创伤性三尖瓣闭锁不全在早期的演示。此外,三尖瓣返流以最小的临床表现可能是耐受性良好,直到发生进步对心脏功能恶化,导致增加气短、心律失常和胸痛8,10]。因此延迟诊断会导致延误治疗。
显然这个病人出现明显的胸部钝伤的证据。然而,最初的快速检查没有诊断三尖瓣破裂。虽然通常敏感和准确,偶尔做出现假阴性的结果尤其是心脏损伤不会导致积累intra-pericardial液(11]。重要的是要强调探索其他诊断方法的重要性当面对重大冲胸部创伤和考虑心脏损伤的诊断尽管负面快考试(12]。在这个阶段高度怀疑的心理指标,经胸廓的超声心动图,技术超声心动图,磁共振成像(MRI)或更精细的审讯快应该已经证实这个诊断和关于右心室功能,可以提供宝贵的信息和功能特性的阀13]。所有这些信息是非常重要的在确定适当的手术计划。
有趣的是,在这种情况下,有一个与发展相对缓慢恶化的站在心力衰竭通常出现在更多的慢性疾病,可以容忍一个相对长的时间。三尖瓣的突然破裂通常不容忍,和病人恶化数小时。严重瓣膜功能障碍通常会导致快速类似心脏填塞的临床恶化与血流动力学不稳定,很难治疗。超声心动图是诊断的条件。
当临床医生未能发现填塞的设置正确的面膨胀,应该促使外科医生探索其他可能的诊断。在这种情况下,临床医生都集中在病人的其他伤害和排除疑似主动脉损伤。怀疑为三尖瓣受伤错过了尽管损伤的机理,杂音和右站心脏挫伤。技术要求术中超声心动图甚至是术中咨询心脏外科医生会证实了诊断和允许及时三尖瓣替换。
问题也提出了关于系统性机构所需抗凝VA ECMO甚至手术置换三尖瓣。虽然手术替换这个条件的管理,持续胸壁出血,快速进行性肝肾综合征(低血小板计数和异常凝固面板),以及不断恶化的病人不稳定引起了关于关注病人是否会容忍这些演习。主治创伤外科医生选举推迟最终修复,直到病人血液流动稳定希望他生存的机会将会改善。
4所示。结论
我们描述一个独特的创伤后撕裂的三尖瓣胸部创伤是一种罕见的并发症。高度怀疑的心理指标应该导致早期诊断。突然而深刻的右心衰的发展需要诊断和修复尽快可行的,不可逆转的终末器官损害发生之前。Extra-corporeal膜氧化可以被视为一种敷衍了事测量血流动力学和通气支持的临床相关情况。三尖瓣修复或更换是唯一手术选择和决定将基于阀损坏的程度。没有外科手术,三尖瓣返流严重可能导致右心室衰竭,进步的充血性心力衰竭,不合时宜的死亡。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。