文摘
纤维支气管镜检查患者长期以来一直被认为是黄金标准存在困难气道。提出,一个病人有大量明显的甲状腺肿,需要插管。不成功的尝试后,把管子插进使用纤维支气管镜检查,决定转向videolaryngoscopy提供一个积极的结果。我们现在这种情况下建议利用videolaryngoscopy插管可能是另一种选择,当其他方法都失败了。麻醉医师必须了解这种模式可以提供好处。
1。介绍
实现之前补充碘在1920年代,地方性甲状腺肿大率在美国,特别是在五大湖区,阿巴拉契亚山脉,和西北地区,是相当高的。在碘的实现,这些数字大幅下降,从报道的大约1 - 3% (26 - 70%1,2]。虽然数量小得多的比一个世纪前,麻醉师大甲状腺肿大礼物的存在困难气道管理。根据美国麻醉医师协会,一个困难气道是临床情况下,麻醉师经历困难气道的面罩通气或气管插管困难3]。库克等人查询国际专家在麻醉气道管理对他们的意见最好的计划的病人出现甲状腺质量压缩气管。他们发现,专家的观点却截然不同,这表明没有共识如何管理挑战气道情况下(4]。
临床明显的甲状腺肿大,患者插管困难的发生率,这被定义为无法充分暴露声门与直接喉镜检查,大约是13%5]。此外,如果这些甲状腺肿大是复杂的,额外的呼吸道畸形,困难插管的可能性增加6]。这些因素导致的不安在麻醉医师对于气道管理,最终导致详细评估和谨慎管理放缓情况下营业额7]。在当前文学、纤维支气管镜检查是吹捧为一个工具,能够规避大多数临床上明显的甲状腺肿大病人中遭遇的困境。然而,给出的案例展示了成功插管患者长期使用videolaryngoscopy临床上明显的甲状腺肿。
2。病例报告
一个81岁的女人(48公斤)看到一个右股骨颈骨折后从地面下降。她没有维持任何意识丧失或头部外伤。她过去病史是重要为痴呆,她需要家庭护理,和长期甲状腺肿,她回忆自己童年(图1)。之前没有尝试她的甲状腺肿是记录的管理。在物理考试,她无热的,血压正常的人,nontachycardic, > 95%血氧饱和度在室内空气。在基线,她提醒,只面向自己。她没有问题发声,但她支持仰卧时气短。没有声音喘鸣。甲状腺肿是目前整个前脖子以下的部分胸骨切口(8.8×12.0×10.1厘米)。甲状腺肿是公司一般制服,并固定。在计算机断层扫描(CT)扫描,引起的甲状腺肿左气管偏差最小的气管直径6毫米。她Mallampati得分是无法评估给她痴呆。
(一)
(b)
手术前,CT扫描得到阐明气管直径(6毫米最窄一点)。同意了从病人的医疗委托书后风险,福利,和麻醉的替代品。继续手术室之前,患者的声带被喷洒4%利多卡因喷雾器,准备和病人的鼻孔双边oxymetazoline 0.05%。Dexmedetomidine滴开始为计划醒鼻插管。纤维是通过鼻孔范围,但声带无法可视化由于舌头,以及鼻腔的瓦砾。即使调整位置和舌头在前面,还有一个不足的声带。下巴推力产生了一种改进的观点,然而,一个视图的声带无法保持时试图通过软式范围。向右的压力被应用于甲状腺肿,试图把喉在视野中没有成功。在此期间,病人成为tachycardic迫使esmolol丸。
考虑到困难与纤维支气管镜检查,决定皈依videolaryngoscopy。而与气道局部麻醉病人保持镇静,videolaryngoscopy透露三年级Cormack-Lehane视图。Eschmann匕首是先进后会厌和气管凹槽。病人被丸100毫克的异丙酚诱导呼吸暂停。装甲6.5气管内管是先进Eschmann探针和放置与双边呼吸音以及确认返回结束潮汐二氧化碳的通风机。与七氟烷麻醉维持。的过程中,1毫克的hydromorphone疼痛控制管理。病人需要很小剂量的加压的整个情况,因此她保持血液流动稳定。股骨颈骨折修复切除肿瘤。病人仍插管过程结束时由于对气道水肿问题得到广泛的气道慢性甲状腺肿仪表和可能的气管软化。 She was kept sedated on propofol. On postoperative day 1, leak test was conducted which showed leak around the cuff. Dexamethasone was continued for airway edema. She was extubated successfully to BiPAP on postoperative day 3.
3所示。讨论
给出的案例描述了病人股骨颈骨折后下降。需要把管子插进病人是必要的,尽管存在甲状腺肿。多研究研究之间的关系的存在甲状腺肿和困难插管的规模(IDS)插管困难。在这样的一个研究中,有11.1%的困难插管患者的甲状腺肿大的甲状腺手术(5]。然而,在另一项研究中,计算速度为5.3% (8]。最终,甲状腺肿尚未发现的存在增加了id的分数。然而,恶性甲状腺肿大有相关性的存在困难插管。其他危险因素包括气管狭窄或偏差,减少口腔打开(9,10]。这些因素除了俗称插管困难的预测:Cormack-Lehane 3或4,增加颈围和年龄> 55岁(11]。
当涉及到患者的气道管理临床明显的甲状腺肿大,有多个选项的麻醉师。方法如醒直接喉镜检查和清醒硬质支气管镜检查有半途而废的,而使用清醒插管的方法或清醒气管造口仍在使用12]。其他方法如心肺旁路或extracorpeal通过股容器中空膜氧化是可用的,但只有在专业医院管理这种类型的病人。很多报纸冠军为潜在的困难插管,插管的使用包括患者人群在这个报告。然而,最近的一项荟萃分析从Alhomary等人聚合8和429名患者的研究。在这项研究中,失败率和第一次尝试2模式之间的成功率,videolaryngoscopy及软式支气管镜检查,未达到统计上的显著水平。看到videolaryngoscopy的使用产生了一个更快的气管插管时间比纤维支气管镜检查13,14]。在另一项研究由格尔古里奇et al .,没有显著性差异,气管插管和第一次尝试成功插管videolaryngoscopy和清醒之间(15]。其他论文提到的使用上述方法的组合,用传统的方式通常失败之后把管子插进。一个这样的病例报告细节麦格拉思的成功使用MAC videolaryngoscope改善气道可视化与纤维支气管镜检查探针通过气管内管。这是直接喉镜检查和videolaryngoscopy失败后的执行,以及清醒软式支气管镜检查(16]。
在急诊重症监护病房,videolaryngoscopy变得经常用作插管期间的第一次尝试。因此,它可能是有益的对麻醉医师也开始采用这种做法(17]。尽管videolaryngoscopy利用的好处,但也有几个缺点使用这个工具。已经证明,插管使用videolaryngoscopy连续通风不允许出现与其他形式(18,19]。
这个例子说明了成功插管的使用纤维支气管镜检查患者甲状腺肿。决定转向videolaryngoscopy取得了丰硕的成果。尽管videolaryngoscopy是一个非常好的工具,没有明确的证据表明它优于其他各种工具在每个临床情况,因此,医生应该按照他的意愿使用此模式。麻醉师必须认识到,大量的调节工具,最终利用什么最适合病人的情况。更多的研究需要完成比较各种方法的困难气道患者的管理。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。