文摘
慢性神经性疼痛和抑郁通常共病。氯胺酮已被用来治疗难治性疼痛。有新兴的证据用于抑郁症。我们报告一例小儿患者被成功处理subanesthetic注入静脉注射氯胺酮对慢性神经性疼痛和自杀倾向。
1。介绍
神经性疼痛往往是难以治疗,尽管多模式镇痛。同样,难治性抑郁症治疗选择有限。静脉注射氯胺酮注入越来越多的用于治疗神经性疼痛。最近的一些试验也表明,静脉注射氯胺酮注入具有快速抗抑郁效果(1,2]。有特别有限的研究和证据的双重治疗抑郁症的疗效和神经性疼痛在儿科人口。我们提出的一个青少年患有严重抑郁症,自杀,和神经性腿部疼痛没有多个抗抑郁药、镇痛模式是成功处理subanesthetic注入静脉注射氯胺酮。据我们所知这是第一个报告病例双重使用氯胺酮静脉滴入治疗神经性疼痛,在儿科病人自杀的抑郁症。
病人的医疗代理(母亲)提供书面同意出版作为小病人。
2。例描述
一个14岁的女性向门诊精神病学家有严重抑郁症和自杀意念。她承认儿童精神病学单位进行评估和治疗。
她的病史是明显的焦虑、抑郁与多个自杀企图,postconcussive综合征,慢性偏头痛,和之前的诊断下肢的复杂区域疼痛综合征。虽然被承认为抑郁症和自杀倾向,她还抱怨她的双边腿部疼痛恶化,大大限制她情绪流动性和恶化。
她承认两个月前为两国广义神经性腿部疼痛,有限的流动性。腰椎磁共振影像(MRI)是不起眼的。她试着多个类止痛药包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物,三环类抗抑郁药、丁类,抗癫痫药和阿片类药物。额外的干预措施包括针灸,物理治疗,职业治疗,引导想象疗法,和硬膜外类固醇注射。
在重新接纳为自杀,疼痛管理团队咨询。精神评估,病人抑郁,平影响支持自杀倾向。病人绝望报道关于她的慢性疼痛以及闪回前一个脑震荡跌倒后几年前与后续发展她的神经性疼痛。她还报道一些有自伤行为的实例包括削减和两个自杀企图用鞋带和枕套。她被放置在连续观察。病人的门诊慢性精神病药物治疗包括氟西汀和阿立哌唑。当她是一个住院病人,病人也试着安非他酮但中断是由于增加焦虑和易怒。她还报道严重烧双边腿部疼痛。此外,她描述她的痛苦的“射击”,报道痛苦的感觉异常,感觉迟钝,和痛觉过敏以及“麻木”描述她的双边腿部疼痛,随后神经性模式。
触诊她的腰椎是温和温柔,但是她的神经考试否则完好无损。而她描述神经性疼痛的性质,她不满足条件复杂区域疼痛综合征。没有allodynic特性、血管舒缩性pseudomotor或热带变化对考试。尽管她规定的与布洛芬、对乙酰氨基酚,利多卡因5%补丁,tizanidine,随后根据需要羟考酮,她的痛苦仍在继续。她以前也曾尝试在吗啡也与最小的功效。度洛西汀的患者也进行了为期十天的试验用最小的改善和恶化严重的抑郁症状,报道自杀意念和神经性疼痛。当时建议启动一个静脉注射氯胺酮注入的理论有更快速的临床发病和效果。
病人被转移到儿科重症监护室的静脉注射氯胺酮注入和监控。开始静脉注射氯胺酮注入之前,她的腿疼痛被评为7/10的数值评定量表(NRS,清廉10是最严重的疼痛)的燃烧质量。没有弱点或感觉的变化,尽管是有限的流动性中等疼痛。静脉注射氯胺酮注入开始在7毫克/千克/分钟(微克/公斤/分钟)。氯胺酮注入是每天24小时用于整个克他命输液治疗的持续时间。总剂量滴定是基于特定的微克/公斤/分钟。病人的体重(72公斤)是用于定量计算。
病人仍血液流动稳定,没有烦躁不安或幻觉。在第一天的静脉注射氯胺酮注入,病人抑郁症状有明显改善,精神病学和疼痛管理团队所指出的,一天中最大的关系,是6/10。在第二天,她在她的腿疼痛的最大NRS 5/10,并显著改善她的情绪,没有进一步的自杀意念。第三天,静脉注射氯胺酮注入增加到8毫克/千克/分钟;然而体检显示眼球震颤和视觉变化和减少到7毫克/千克/分钟。病人的疼痛最大NRS评分保持在5/10。四天,最大NRS评分减少到4/10,以来缓解疼痛自我报告的70%开始注入静脉注射氯胺酮。她还功能改善她的腿和可以自由走动。五天,剂量滴定到4微克/千克/分钟最大NRS评分的0/10和持续改善心情。静脉注射氯胺酮注入进一步减少到2毫克/公斤/分钟,停止。 She was able to tolerate physical therapy and maintain analgesia. Psychiatric reassessment determined her to be no longer at suicide risk, and she was discharged with no immediate sequelae and was placed on chronic aripiprazole, topiramate, and lithium by her outpatient psychiatrist.
病人有五个月的她第一次静脉注射氯胺酮注入后症状缓解。她5个月后重新重复自杀企图,抑郁,和恶化双边上、下肢神经性疼痛,虽然与降低基线关系。由于她戏剧性的改善和持续的救助与氯胺酮静脉滴入她最后承认,缺乏其他成功的治疗方法,她又承认儿科重症监护室的五天的静脉注射氯胺酮注入她的决议神经性疼痛和自杀/抑郁症状允许出院回家没有任何直接的后遗症。
3所示。讨论
据我们所知这是第一个报道成功的儿科使用氯胺酮静脉滴入的双重治疗抑郁症和自杀倾向和慢性神经性疼痛。最近有一个报告的使用氯胺酮对慢性疼痛和抑郁在一个成年人的时候,但是没有一个在儿科人口1]。
在这种情况下神经性疼痛的诊断是根据临床描述符和历史。在最近的一次回顾,指出Gilron et al .,没有绝对的特殊的神经性疼痛的迹象或症状(3]。因此病人的诊断是基于她的描述符和症状的持续疼痛,似乎反映了神经性疼痛模式而不是疼痛的,nonneuropathic痛苦的条件。这种情况下的作者承认有筛选工具用于神经性疼痛的诊断和定量客观的感官测试。这些并不是用于我们的病人,尤其是在她持续的精神之光,严重,共病的症状。
神经性疼痛是神经疼痛次要外围或中枢神经损伤或功能障碍。它通常表现为自发燃烧或撕裂的疼痛。其他症状包括异常性疼痛、感觉过敏,痛觉过敏,症状通常持续甚至主要侮辱后解决。当前管理治疗神经性疼痛是有限的,由于最小的有效性的证据。传统的一线药物包括类、三环类抗抑郁药或serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂(snri类)4]。
阿片类药物对神经性疼痛效果有好有坏。慢性疼痛的证据支持使用儿童和青少年低和有限的在最好的情况下(5]。此外,阿片类药物被认为是第二/三线治疗,因为他们有问题的长期疗效以及阿片类药物相关的不良反应的风险一般包括镇静,胃肠道的影响包括便秘、恶心/呕吐。另外呼吸抑郁症可以发生。此外,阿片类药物滥用和成瘾潜力是一个认真的考虑3]。鉴于我们病人的共病先进精神状态,长期阿片类药物治疗和进一步滴定并不被认为是一个安全的和可行的选择。
联合治疗通常需要由于nonefficacy单一疗法。额外的非药物治疗包括认知行为疗法、物理疗法、生物反馈,经皮电神经刺激(十)6]。尽管多通道治疗方法,神经性疼痛可以耐火材料,小说和多个目标神经性疼痛正在研究[7]。
神经性疼痛的机制不同周边和中枢疼痛。周边敏感发生由于损伤轴突末梢神经。这侮辱导致自发激活,异常兴奋性,并增加对化学、机械和热刺激8]。当这发生在丘脑系统,中枢敏化发生自发活动增加和增加对所有传入冲动反应。这增加突触效率和减少抑制导致更具有对伤害性刺激反应(8,9]。中枢敏感化已被建议作为一个解释持续的神经性疼痛(10]。还有的“终结”现象重复疼痛的刺激会加强脊髓导致增加皮层感知疼痛的11]。
氯胺酮是一种n -甲基- d (NDMA)受体拮抗剂。从力学上看NMDA受体参与中枢敏化(8- - - - - -10]。氯胺酮的抑制NMDA受体有助于减少周边和中枢敏感化,促进镇痛。此外,NMDA受体参与阿片耐受的发展。氯胺酮对NMDA受体的拮抗作用可以预防慢性疼痛患者的阿片类药物耐受。额外的氯胺酮作为镇痛机制包括对物质P .氯胺酮已被证明其效果直接抑制P物质受体,这也增加了痛苦的痛觉过敏的州(12]。
氯胺酮在治疗抑郁症的机械作用,然而,不太明确。一线治疗抑郁症是一种心理治疗和抗抑郁药物的组合,通常选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)基于疗效和副作用(13]。额外的类药物如serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂,非典型抗抑郁药、三环类抗抑郁药,或单胺氧化酶抑制剂通常用于一线药物治疗抑郁症耐火材料。电抽搐治疗(ECT)是药物治疗严重抑郁症的另一种形态耐火材料代理。而等提供了一个快速反应,从而在急性设置实用程序,它需要全身麻醉和并发症包括躯体损伤和牙科创伤,以及混乱和遗忘14]。
作为一种替代方法,出现了氯胺酮用于治疗重度抑郁症有或没有自杀倾向。几个试验证明了大量减少抑郁的严重程度在24小时内的静脉注射氯胺酮注入持久的抗抑郁疗效[2]。减少系统的文献综述还演示了自杀意念与使用氯胺酮的抗抑郁治疗(15]。一个额外的好处是快速抗抑郁效应与大多数一线抗抑郁药物相比。
氯胺酮的抗抑郁机制尚不清楚,但可能包括氯胺酮的NMDA对抗。事实上,西酞普兰和氟西汀ssri类药物,已被证明有NMDA受体功能的影响[封锁16]。氯胺酮,通过抑制NMDA受体,导致增加脑源性神经营养因子(BDNF)的生产和哺乳动物雷帕霉素靶复杂1 (mTORC1),这两个与突触发生和已被证明是减少抑郁症患者(16]。
使用氯胺酮的一个限制是更高级别的监控。由于国家规定,在我们的机构,接受氯胺酮静脉输液的病人需要重症监护病房或辞职,单位为第一个24小时;因此资源负担(17]。此外,长期的认知效果和最佳subanesthetic剂量和持续时间的双重治疗神经性疼痛和抑郁需要阐明。此外,描述subanesthetic注入静脉注射氯胺酮是一种标示外使用小儿神经性疼痛和抑郁。
总之,我们在试验显示成功subanesthetic新兴使用静脉注射氯胺酮注入有潜力在儿科人口神经性疼痛和抑郁鉴于其迅速发生抗抑郁药、镇痛效果以及良好的安全性subanesthetic剂量。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
阁楼韦伯,JuHan姚明,Shemeica宾斯,Shinae Namkoong概念和设计,进行采集、分析和解释数据,起草。他们回顾了纸,并最终批准。