清醒柔性纤维支气管镜鼻腔插管在小儿颈部烧伤挛缩重建手术中安全气道管理的应用

摘要

虽然使用清醒柔性纤维支气管镜(FFB)插管是气道困难患者公认的气道管理技术，但在较小的烧伤挛缩儿童或不合作的较大儿童中使用它可能具有挑战性。在此，我们报告了一名7岁男孩颈部烧伤挛缩的困难气道的成功管理，通过应用FFB鼻插管逐步入路。首先是在初始的术前试验阶段，以增加患者的合作，然后是在麻醉诱导过程中，对烧伤瘢痕和挛缩进行重建手术。我们的研究结果强调了在安全气道管理中预先规划的气道控制算法的重要性，以及在重建手术麻醉诱导中颈部烧伤挛缩的小儿患者中采用清醒FFB插管的可行性。基于分步方法(包括手术前的试验阶段)的FFB插管的应用，似乎增加了我们患者插管成功的机会，从技术专长方面来说，通过使患者熟悉操作流程，增加了患者的合作和耐受性。

1.介绍

安全的气道管理在涉及颈部烧伤挛缩患者的重建手术中至关重要[1，2]，而对于麻醉医师来说，这是一个挑战，因为预期插管困难，可能存在深刻的解剖变异，即使在术前评估时也不容易发现[1- - - - - -3.］．

在颈部烧伤挛缩患者的气道管理中，清醒插管被认为是一种安全的方法，特别是对于伴有困难的喉镜检查和困难的面罩通气的病例[2，4，5］．因此，在美国麻醉学会(ASA)最近更新的困难气道管理实践指南中，清醒气管插管仍是最优先的决策算法，尽管尚未提出具体的技术或工具来完成这一任务[6］．

光纤引导气管插管仍然是小儿困难气道的黄金标准，也是任何从事小儿麻醉的人的基本技能[7- - - - - -10］．清醒柔性纤维支气管镜(FFB)插管是公认的困难气道患者气道管理技术[4]，而在患有烧伤挛缩的较小儿童或不合作的较大儿童中使用吸入诱导技术可能具有挑战性，并且是必要的[2，11，12］．

清醒插管是安全麻醉实践的基石，用于管理确诊为气道困难的患者，能够预防潜在的“不能插管和不能充氧”情况的灾难性后果，同时需要一个预先计划的插管策略和病人准备，包括解释拟议的程序、镇静、使用抗唾液药物和气道局部麻醉[2，4］．

在此，我们报告了一个7岁男孩颈部烧伤挛缩困难气道的成功管理，通过应用清醒FFB鼻插管逐步入路。首先是在初始的术前试验阶段，以增加患者的合作，然后是在麻醉诱导过程中，对烧伤瘢痕和挛缩进行重建手术。

2.病例报告

一名7岁叙利亚男孩因战争造成烧伤，因脸部、颈部和身体的烧伤疤痕和挛缩而被转介到我们医院接受重建手术。整形重建外科门诊与麻醉科会诊，进行麻醉前评估。病人在检查中意识清醒并有方向感。患者颈部、面部、胸部前、双肩瘢痕挛缩严重，导致张嘴受限，颈部无法伸展，呈弯腰姿势，下巴与胸部因瘢痕融合，颈部与头部收缩为屈曲位。上切牙至下牙宽度约为15mm, Mallampati级为3级，但由于颈部和头部在屈曲位置收缩，无法评估甲状腺和胸骨间距离。心脏、胸部及实验室检查均正常。详细的历史病人获得父母的帮助翻译透露,孩子已经发布了在另一个大学医院整形外科手术,而手术取消了由于未能保持通风面具即使在缓解疼痛和诱导麻醉。先前的麻醉师在麻醉诱导后进行了两次尝试，但在插管时失败了。然后孩子被唤醒了。翌日，因气管插管困难及手术，转入我院。 Awake FFB nasal intubation was planned because of the past history of “cannot intubate and cannot oxygenate” scenario. The necessity and details of the procedure were explained to the patient and his family by the help of a translator. After a 6-hour fasting period, the patient was admitted to our intensive care unit (ICU), accompanied by a family member and translator. Following the routine (NIBP, HR, StO₂)监测(日本Kohden，日本)，在翻译的帮助下，病人再次被告知程序的细节和步骤。由于患者的状态，未应用预用药和镇静。在最初的试验阶段，鼻腔滴注0.1%的木美唑啉以收缩双鼻孔的血管。注射三次10%利多卡因进行表面麻醉。通过鼻插管，以5 L/min的速度从左侧给氧。纤维支气管镜(FOB, 2.8 mm, Karl Storz-Endoskope, Germany)尖端插入对侧鼻孔。内窥镜检查。当看到声带时，审判程序就结束了。向患者及其家属解释，手术当天将重复相同的程序，随后进行插管和全身麻醉诱导。在手术当天，也就是初始试验后的两天，患者被带进手术室并进行常规监测(Infinity Delta Dräger, Lübeck, Germany) (NIBP, HR, SatO)₂）.鼻滴0.1%木美唑啉用于血管收缩。三次喷10%利多卡因进行表面麻醉。它直接喷到口腔、咽和舌头的粘膜上。通过鼻插管，以5l /min的速度从左鼻孔给氧。经右鼻孔行内窥镜检查。在发现声带后，两毫升2%的利多卡因通过气囊喷到声门上。然后，FOB的尖端通过喉口进入气管，并在隆突上方停止。润滑5.0鼻气管管在离岸价铁轨上。经三次通气后，鼻气管导管位置由FOB确定。 Successful tracheal intubation had been achieved while maintaining spontaneous ventilation and was monitored by capnography. Propofol, fentanyl, and rocuronium were used for induction of general anesthesia via intravenous route and maintained with remifentanil 0.1μg/kg/min和氧中的七氟醚(Primus工作站Dräger, Lübeck，德国)。手术持续了大约四个小时。放松颈部及左腋窝挛缩，放置移植物。术中过程平稳。患者在完全恢复意识、充分自主呼吸、预防性反射和肌力恢复后拔管[13)(图1）.

3.讨论

我们的研究结果表明，在烧伤瘢痕和挛缩重建手术的麻醉诱导过程中，对1例7岁男孩的颈部烧伤挛缩伴张嘴受限、无颈部伸展和固定屈曲畸形进行清醒FFB鼻插管的可行性。

张口受限，马兰帕蒂级(>2)，颈部缺乏活动，由于患者颈部和头部的屈曲位置，无法评估甲状腺和胸骨间的距离，这意味着气道困难并强调在评估气道困难时有用的某些气道评估参数不适用于颈部烧伤挛缩的患者[2，14］．

鉴于患者有困难气管插管和/或面罩通气的历史，我们的研究结果支持考虑替代方法而不是标准的方法来固定气道，作为面部和颈部挛缩患者的一线选择[1，2］．我们的研究结果还强调了清醒FFB鼻插管在具有固定屈曲畸形相关的口腔、咽部和喉平面不对齐的烧伤后儿童患者插管中的应用[2，4，前提是要采取措施使病人充分合作。

尽管FFB被认为是发达国家最常用的清醒气管插管工具[4，15]，因为它是对颈部烧伤后瘢痕挛缩患者进行直接喉镜检查后创伤最小、最有效的替代方法[1，16，17]，也有其他可用的工具，如Fastrach插管喉罩气道(ILMA) [4，18］．

在过去的安全性和有效性的研究比较ILMA和鲜果串清醒气管插管患者的困难气道,鲜果串被报道与显著降低在第一次尝试的成功率(58%比95%)以及需要多次尝试在42%的病人(4］．然而，ILMA与某些患者的局限性有关，如需要鼻插管的张口非常受限的患者，以及年龄小于10岁或体重小于30公斤的患者，因为没有儿科尺寸[4，19，20.］．因此，考虑到患者年龄尚小且需要鼻插管，FFB似乎是通过清醒插管管理困难气道的最合理选择。

在清醒或镇静的患者中，上呼吸道表面麻醉的FFB插管被麻醉学家认为是困难气道管理中最终的、安全的非手术技术[21］．虽然FFB插管可导致健康麻醉儿童明显的循环反应，但柔性鼻插管的循环反应被认为比柔性口腔插管的循环反应更少，反应时间更短[22］．

因此，基于我们患者在镇静或全身麻醉下插管和面罩通气失败的历史，我们首选清醒的FFB鼻插管，不使用镇静或麻醉剂。然而，从生理学角度来看，儿童的耗氧率较高，显著缩短了可以安全耐受的呼吸暂停时间[23，我们的患者在手术过程中没有发生缺氧，因为氧是通过对侧鼻孔施加的。

尽管对于使用小儿支气管镜经验较少的临床医生来说，经鼻路而非经口路应用纤维支气管插管可能更直接[6]， FBB在清醒插管中的使用被认为需要大量的培训和经验，以获得较高的成功率[4］．这似乎值得注意，因为清醒插管的成功结果被认为是不同因素的净结果，包括适当的病例选择和良好的患者准备，以优化患者的舒适度和依从性，以及插管的专业技术方法[24］．

清醒插管一直被认为是合作患者困难气道安全的技术[12，25］．在这方面,应用鼻插管鲜果串基于分段的方法包括审判阶段操作之前的一天似乎增加插管成功的机会在我们的病人而言,改善专业技术以及提高病人合作,熟悉后耐受性程序限制的缺陷translation-mediated沟通。

我们的研究结果支持警觉和准备是烧伤后患者成功的关键，明智的术前气道和瘢痕评估至关重要，及时识别预期的通气、插管或两者的困难，以便制定一个预先计划的气道控制策略[1，2，14］．

一些麻醉师也根据算法为困难的小儿气道保留了视频咽喉镜(VL) [26］．另一方面，FFB插管仍然是预期困难的儿童气道管理的金标准。使用VL可能是另一种选择[27］．和我们的方法一样，清醒VL技术也可以考虑在儿童

我们的方法的局限性是，我们没有使用短效镇静剂/阿片类药物，如瑞芬太尼或咪达唑仑用于镇静，因为有害的影响，如肌肉僵硬，低氧血症，呼吸停止，或需要治疗的血流动力学波动[28，由于清醒时FFB插管努力，术中给予氯胺酮或七氟醚。

总之,我们的研究结果强调一个预先计划的重要性算法气道控制在安全气道管理和可行性鼻插管鲜果串清醒,一个7岁的男孩,燃烧挛缩的脖子和固定的屈曲变形,整形手术的麻醉诱导期间烧伤疤痕挛缩。在手术前经过试验阶段逐步采用FFB插管，从技术专长方面提高了患者插管成功的机会，并通过熟悉操作增加了患者的合作和耐受性。我们也强调术前演示和说明光纤手术的重要性，这是一种独创的方法，可能是成功操作的关键。

附加分

突出了．(i)使用清醒的FFB显示成功地处理了颈部烧伤挛缩。(ii)术前试验FFB似乎可以增加患者的合作和耐受性。(iii)清醒FFB鼻插管在小儿困难气道管理中似乎是可行的。

同意

在翻译的帮助下，医生向病人和他的家人解释了手术的必要性和细节。患者的父母已书面同意将患者数据用于发表目的。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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