早期检测和管理大量的术中肺栓塞的患者进行修复创伤性髋臼的骨折

文摘

一个73岁的男性与高脂血症和关节炎的历史从外部医院从梯子在家里。他持续严重的对站在髋臼的涉及股骨头骨折,需要手术修复。术前评估的除了血氧饱和度小于95%。诱导麻醉和手术定位后,病人心跳骤停。在术中心肺复苏术(CPR)和放置在体外膜肺氧合(ECMO),病人稳定下来。心导管检查显示左肺栓塞。在这里,我们讨论术中肺栓塞的病因和管理。

1。介绍

创伤患者的围手术期肺栓塞(PE)是常见的。在创伤患者血栓栓塞事件的发生率估计高达63% (1)和亚临床thromboemboli的发生率更高。体育相关的死亡率已经据报道超过50% (2]。而及时的PE的诊断和治疗可以显著改善病人生存(3)、PE很难检测血流动力学崩溃之前。大量肺栓塞是常与生理不稳定,其特征是急性右心室功能障碍,血氧不足对常规治疗和心脏骤停。治疗的患者与持久的冲击包括大规模PE后安装体外膜肺氧合(ECMO),紧急肺动脉栓子切除术,溶栓。缺乏一个整体共识关于黄金的标准治疗模式(4]。

虽然美国麻醉医师协会(ASA)在PE的诊断标准监控他们的角色,通常通过展示心血管崩溃,监控形式多角度(t)和肺动脉导管(pac)有更大的特异性和敏感性。三通和pac可以帮助治疗PE的管理,特别是在有经验的人员的手中。诊断有帮助时,三通和pac并不包含在标准的开始整形手术病人无重大病史。在这里,我们提出一个案件后肺栓塞发生的诱导麻醉和定位在一个广泛的对髋臼骨折患者。我们的目标是为早期检测和评估可用的形式支持性护理后血流动力学崩溃。病人的家人已经书面同意发布报告。

2。案例展示

患者是一位73岁的男性从外部医院转移修复右髋臼骨折后股骨头涉及下降约8英尺的梯子在画他的房子。过去的病史是重要的高脂血症和关节炎。基线代谢当量大于4。除了白内障摘除术,病人没有其他操作。他否认有任何过敏。在演讲之前,病人在服用81毫克每日心血管疾病预防和阿托伐他汀20毫克每日高脂血症。计算机断层扫描(CT)没有对比显示急性,粉碎,移位性骨折涉及后和右髋臼前髋臼的墙壁。右股骨头与压紧优和横向断裂劣质和内侧方面。有骨头碎片在右臀肌的肌肉组织,组织密度和高衰减代表血液内的产品。手术前,整形团队努力减少病人的右髋臼骨折与胫骨牵引销在有意识的镇静与咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮在急诊室。 During the closed reduction, the patient experienced a brief period of respiratory depression. For approximately two minutes, his oxygen saturation was 85-86%, which improved to 95% with Narcan reversal. The emergency department record also noted that the patient had premature ventricular contractions on the electrocardiogram (EKG) at this time. After the closed reduction, the orthopedic team opted to monitor the patient on continuous telemetry for 24 hours and take the patient for open reduction and internal fixation of the right acetabulum the next day. He was not on prophylactic anticoagulation for this preoperative period.

进入手术室之前,病人的生命体征稳定,血压120/64,心率每分钟73次,每分钟呼吸速率18,血氧饱和度95%,温度98.6华氏度。有限的右膝弯曲神经考试是重要的(< 30度)。否则,整体感觉是完整和正确的深腱反射是完好无损。血红蛋白是11.6,低于13.4。凝血试验表明高凝血酶原时间为12.8,局部血栓形成质时间26.7,1.20国际标准化比率。或者,病人诱导与标准剂量咪达唑仑、芬太尼,利多卡因,异丙酚和琥珀酰胆碱。去甲肾上腺素是预先在感应避免低血压。插管是简单的。病人有两个20克外周静脉导管,和左径向动脉插管后放置。尽管术前用药法与去甲肾上腺素,病人成为低血压患者收缩压(SBP)在80年代,平均动脉压< 65。 Boluses of ephedrine and phenylephrine were given, and a phenylephrine infusion was started thirty minutes after induction. The patient initially responded appropriately to treatment (SBP > 100). Due to concern for sciatic nerve injury, intraoperative somatosensory evoked potential (SSEP) monitoring was performed, and general anesthesia was maintained with propofol at 100 mcg/kg/min and remifentanil at 0.2 mcg/kg/min, in addition to 0.5% end tidal sevoflurane.

在病人定位向右横向卧位位置从仰卧位,SBP患者的强烈下降到50年代,病人成为缺氧血氧饱和度88%。他的低血压不再回应苯肾上腺素或麻黄素。去甲肾上腺素和肾上腺素滴开始。此外,供给从50%上升到100%。有一个最小的使用肾上腺素和瞬态响应。病人然后回到仰卧位,他被捕之后不久。开始胸外按压立即心脏节律的损失。心脏麻醉团队紧急地回应,进行术中多角度(t),显示左心室射血分数减少和降低右心室收缩功能。由于失败的心肺复苏术,病人被放在venoarterial医学界通过右股动脉和股静脉;血流动力学稳定。 A total of 8000 units of Heparin was given upon ECMO installation. At this point, the planned surgery was aborted. The patient was transported to the cardiac catheterization lab for pulmonary angiogram, cardiac catheterization, and antegrade perfusion of the right superficial femoral artery. A large thrombus in the left pulmonary artery was discovered on selective angiography (Figures1- - - - - -4)。体温过低的协议了。肝素疗法也继续在这一点上。

医院第五天,胸部CT对比显示多个双边肺栓塞和右心室衰竭的迹象。右心导管术和Swan-Ganz导管的位置表明,病人被发现有严重的肺动脉高压55/30和中心静脉压(CVP)升高18。病人接受两国肺动脉栓子切除术、探索的右心房血栓,中断ECMO支持和修复右股动脉在医院一天9。他的肺动脉压力和CVP提高到31/12和8,分别。一个月后,病人出院康复设施计划的保守治疗骨折。

3所示。讨论

PE的早期发现和治疗是至关重要的,提高创伤性损伤患者的发病率和死亡率。PE往往是诊断临床使用历史、生命体征和症状指导的检测血栓(5]。体育通常是诊断临床使用历史,生命体征和症状指导血栓的检测。当使用脉搏血氧仪作为体育的指标,发现通常是突然和剧烈的血氧饱和度下降。回顾性,术前患者的低氧饱和度可能继发于肺动脉的血栓(数字1- - - - - -4)。的确,静脉血栓栓塞(VTE)的发展可能发生之前手术。他可能有小微的地方导致低血氧饱和度手术前。

如前所述,静脉血栓栓塞(VTE)的发展可能发生之前手术。重大创伤往往导致风险因素Virchow三合会或血凝过快,内皮损伤、静脉瘀血。病人可能有microembolies来源于外周骨髓细胞聚集体被困在肺血管,导致他的手术前低氧饱和度。此外,他的受伤造成的直接破坏血管内皮glycocalyx层(EGL),导致释放抗凝和促凝血的因素虽然促凝血的人获胜(6]。这内皮激活后创伤可能是由于血管活性的儿茶酚胺,炎症介质如肿瘤坏死因子-α(TN F -α)、凝血酶和缺氧(7]。这可能导致肺微栓塞以及更大的深静脉血栓的形成。

静止和血流量减少的伤害也极大地推动了这个病人的静脉血栓栓塞发展。在微观层面,低灌注与蛋白C水平下降有关,这是一个重要的抗凝剂,因为蛋白C激活失效因素Va和VIIIa [6]。活化蛋白C介导的纤维蛋白溶解也受阻。创伤诱发凝血障碍是一个复杂的过程,microembolism和古典肺栓塞来源于周边深静脉血栓形成是在这种情况下,两种术前轻度缺氧事件,和急性灾难性事件定位。的突发事件导致静脉血栓分离和栓塞通常是未知的8),但可以与血栓传播策略,一样有病例报告援引止血带放置凝块迁移的引发剂5]。随后的重新定位我们的病人在手术室里可能造成更大的静脉血栓脱落和肺动脉栓塞,导致心脏骤停。

肺血管造影是诊断的金标准,但通常可能开始与一个微创的测试评估。术中TEE极其有用的监测和诊断。一项研究发现,在19个22心跳停止,三通是成功地建立一个诊断9]。此外,t形提供了一种生存获益,使血栓可视化和启动的具体治疗方案(2,9]。矫形和创伤患者的血栓风险最高,但心脏麻醉医师很少发现管理这些麻醉剂。虽然右心室压力是最常见的发现在这些情况下,我们的病人显示全球恶化[9]。一种解释是,病人的广泛骨折导致的出血,导致严重的血流动力学不稳定和心脏骤停。

医学界一直先前描述作为大规模肺栓塞患者的治疗模式和产生的冲击4,10,11),但它并非没有重大的风险。Dolmatova等人描述5例致命的肺栓塞,医学界附近使用。在这些情况下,总体死亡率40%,造成一人死亡一个ECMO-related并发症和另一个死于无法维持脑灌注(4]。另一方面,医学界已成功实现肺栓塞患者仍不稳定,尽管积极的复苏。生存90天- 47%在医学界的一项研究中使用17不稳定患者肺栓塞(11]。在相同的研究中,15例(88%)患者遭受了严重的出血,但总体存活率没有影响(11]。发表的一系列审查情况报告和情况中在过去的20年里,有一个整体存活率为70%患者巨大的体育。当比较溶栓导管栓子切除术,外科手术取栓,死亡率不影响治疗方式。然而,患者心肺衰竭期间采取的医学界有更高的死亡风险5]。

创伤患者静脉血栓栓塞的风险增加由于Virchow三合会的凝固性过高,内皮损伤,静脉瘀(1]。这个病人可能经历了所有三个。损伤可以引起血管内膜的损伤,导致血栓形成。长期卧床休息和灌注不足导致静脉瘀血。hypercoagulable状态的结果减少抗凝血酶III和抑制溶栓的1]。因为这个病人的广泛骨折,他的静脉血栓栓塞的风险特别高。5月初开始抗凝治疗的好处大于这样做手术前的出血风险。回顾这个病人的过程中,从损伤修复的时间延长了转诊小组转移和减少初始尝试执行关闭他的骨折。在这段为期两天的时间内,病人可能受益于多个剂量的抗凝和密切监测血(血红蛋白和血细胞比容,成像)持有抗凝的意图只是前操作。然而,频繁的研究集中在预防静脉血栓栓塞事件的整形手术后,并没有多少已经建立的益处和风险presurgery thromboprophylaxis方案(12- - - - - -14]。此外,大多数对照试验比较不同抗凝药物而不是术前和术后抗凝治疗的时机。在欧洲,低分子量肝素(LMWH)是传统手术前开始,而在北美高剂量LMWH通常开始术后由于关心出血[15]。然而,一项研究相比,术前和术后thromboprophylaxis患者股骨颈骨折。他们检测了25019例患者,来自挪威的髋部骨折电阻器接受心脏血管的股骨颈骨折。99%的患者接受了LMWH。他们发现开始抗凝治疗术后导致死亡率增加(RR 1.13)和再次手术的风险更高(RR 1.19)相比,开始抗凝治疗的患者术前(15]。此外,没有差别的出血并发症。使用低剂量LMWH也与低死亡率和再次手术相关风险(15]。这项研究中,虽然不是一个随机对照试验,并支持使用低剂量LMWH术前。

美国胸科医师学会(ACCP)指南推荐使用低分子量肝素为主要外伤病人一旦这样做是安全的(1]。创伤患者静脉血栓栓塞的发病率高16,17]。然而,由于体育全关节置换后患者死亡率没有明显影响的类型thromboprophylaxis方案(14]。4253年选修全关节置换后患者,致命的PE的发病率很低(0.07%)15]。患者有效的抗凝血剂的整体死亡率高于接受阿司匹林结合区域麻醉的病人。非致命的PE的发生率也更高的病人有效的抗凝血剂。因此,PE发生尽管使用抗凝血剂(16]。然而,这些类型的选修课整形手术不能直接比较广泛的骨科创伤患者受伤。在创伤患者,抗凝的起始是经常推迟的损伤出血有关。在一个多中心前瞻性队列研究(16),静脉血栓栓塞预防受伤的48小时内开始在25%的患者中,25%没有接受抗凝至少七天。早期预防静脉血栓栓塞的风险5%。延迟4天之外的抗凝导致静脉血栓栓塞的风险增加三倍。与启动后期预防相关的因素包括重型颅脑损伤,没有并发症,和大量的输血16]。

4所示。结论

扣缴的当前实践抗凝治疗在创伤骨科患者手术前高罹患静脉血栓栓塞的风险并不表示。的风险/效益比术前抗凝必须仔细考虑和权衡与静脉血栓栓塞的风险。进一步的研究需要阐明骨科创伤患者的术前抗凝的使用。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Tobechi大肠Okoronkwo写报告,研究的主题,并提出在2017年心脏麻醉会议。杰西卡Dworet帮助编辑报告和导致了案件情况描述作为主要的麻醉师。马修Wecksell帮助编辑病例报告,研究这个话题,协助复苏,获得同意出版。XueWei张帮助编辑病例报告和研究的主题。

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