Dexmedetomidine作为多模式镇痛治疗方案的一部分,阿片类药物诱发痛觉过敏的患者显著的阿片类药物耐受

文摘

急性阿片类药物耐受患者术后疼痛为麻醉医师创建一个巨大的管理挑战和疼痛医学医生。多通道的方法是关键;但是其他因素可以使管理如阿片类诱导痛觉过敏。我们报告的情况下病人大量鞘内阿片类药物治疗慢性疼痛综合征与阿片类药物诱导痛觉过敏后开腹探查术。Dexmedetomidine已成功利用作为控制的多模式镇痛的一部分计划,应该考虑阿片类宽容的病人经历阿片类诱导痛觉过敏。

1。介绍

慢性疼痛,按照美国麻醉医师协会的定义,是痛苦不直接相关的肿瘤介入延长持续时间超出预期的时间边界的伤害(1]。国际研究协会的疼痛(IASP)进一步定义了慢性疼痛的存在时间至少三个月或更长时间(2]。根据医学研究所(IOM)最近的一份报告,超过1亿美国人遭受慢性疼痛;这是一个残疾的主要原因,是我们的病人比那些有心血管疾病(3- - - - - -5]。阿片类药物是治疗慢性疼痛的一种选择,但它们的有效性作为一个长期的治疗选择尚未建立(6,7]。慢性疼痛患者大量的阿片类药物是麻醉医师的管理难题,初级保健提供者和疼痛医学医师在门诊和围手术期设置(6,7]。考虑到极端宽容阿片类药物可能表现出在这个人口,多模式镇痛是至关重要的。

阿片类药物诱发痛觉过敏(OIH)被定义为增强痛觉敏感状态由于暴露在阿片类药物(8]。阿片类药物诱发痛觉过敏不是位于受伤的网站通常是分散和定义不清晰。没有建立诊断标准诊断OIH存在。人们怀疑当痛苦被认为增加增加阿片类药物使用(9]。阿片类药物诱发痛觉过敏可以发生在急性设置和一个不需要接受长期阿片类药物出现。的病理生理学OIH尚未完全阐明。一种可能性是下行疼痛通路的激活神经元髓质导致某些独特的应对阿片类药物(9]。另一种可能性是中央glutaminergic系统和兴奋性的改变NMDA神经递质(8]。无论患者长期阿片类药物机制OIH使他们在管理。

Dexmedetomidine,高度选择性α2受体激动剂,可能是一个越来越重要的兼职考虑多通道内的术后疼痛管理方法。Dexmedetomidine是一种有效的抗焦虑药,同时也提供opioid-sparing镇痛效果(10]。镇痛效应的机制尚未完全阐明,但相信它是次要的α2受体在中枢神经系统和脊髓刺激。我们报告一例慢性疼痛患者的大量囊内的毒品了腹部手术后OIH dexmedetomidine被利用作为多模式镇痛疗法的一部分。

2。例描述

现年55岁的女性提出了剖腹手术,腹部勘探、小肠切除、裂解粘连继发性硬化性mesenteritis。患者有慢性疼痛综合征。1997年,她有一个鞘内给药装置植入治疗难治性慢性背痛的上下文中四之前腰椎椎板切除术和融合在一个外部医疗设施。2009年开始她的慢性腹痛后小肠阻塞需要开腹探查术,在这段时间里,纤维化的束缚被发现需要小肠切除回肠。病人的疼痛继续和她在2010年接受了胆囊切除术。由当地的胃肠病学家,2011年,她接受了评估与胃镜检查揭示胆汁返流性胃炎,保留食物的迹象。伴随的活性测试显示胃轻瘫和她最终诊断为narcotic-related胃轻瘫。为了减少阿片类药物的量她收到鞘内设备,她有脊髓刺激器(SCS)作为辅助治疗。她的疼痛与刺激器略微改善,尽管这个设备最终失败,停止工作。尽管SCS失败,病人当选没有刺激移植。 Throughout this time course, the patient was also treated concurrently with multiple medication regimens including gabapentin, long acting morphine, fluoxetine, and benzodiazepines.

2013年,由于持续的腹痛和鞘内阿片样物质需求增加,重复的腹部CT扫描显示增强的末端回肠和结肠rectosigmoid新似的质量面积肠系膜炎症。硬化性的诊断mesenteritis被认为是,她呈现给我们的机构进行进一步的评估和管理。

在术前评估,病人陈述她的腹部疼痛是常数,一天24小时,一周7天。利用卫生保健研究和质量的数字疼痛强度规模(npi)她的痛苦总是一个8分。此外,加剧了与食物,酒精,寒冷,和压力。她指出,她去睡眠和醒来,相同级别的疼痛。她目前的药物治疗方案包括晚上trazadone 200毫克口服和益生菌。鞘内给药系统(包括碘缺乏症芬太尼(25000微克/毫升)和Bupivacaine(15毫克/毫升),注入在连续输注剂量每天摄取6000微克,8毫克,分别。此外,有11个预设丸对芬太尼1200微克(每天给超过三分钟的时间)。在求和,病人接受每日总剂量的芬太尼19702微克鞘内当会计连续灌注和丸剂量;这与口服吗啡等效性)每天591克。这个数量计算使用100:1静脉之间的转换和鞘内芬太尼,100年的芬太尼的力量更大的褶皱,和3:1之间的转换口服给药和静脉注射吗啡。

术前、区域与硬膜外镇痛与病人广泛讨论;但是给她多个手术和慢性背部疼痛,她拒绝了。正如前面提到的,该患者使用加巴喷丁在过去没有任何好处,因此,她拒绝了术前管理。她的手术过程的。麻醉诱导与异丙酚和琥珀酰胆碱,气管插管是平淡无奇,和维护提供了与异氟烷在空气和氧气。术中阿片类药物被旋转hydromorphone共计15毫克和额外镇痛由氯胺酮注入0.2毫克/公斤/小时,第四对乙酰氨基酚1000毫克,第四ketorolac 15毫克,当地的渗透与20 cc的脂质体bupivacaine伤口。止吐药包括氟哌利多、联合和地塞米松,环丙沙星对手术部位是管理预防由于青霉素过敏。她血流动力学满意的整个情况,最后气管切开和转移到常护理单元(PACU)复苏。

在PACU病人的疼痛非常难以控制。她收到升级丸hydromorphone总额一个附加的6毫克40毫克的氯胺酮除了增加她的氯胺酮注入0.3毫克/公斤/小时。住院病人疼痛的服务,管理急性和慢性疼痛,是谁联系协助管理。病人是高血压和tachycardic正常温度,呼吸速率升高,氧饱和度98% 2 L鼻插管。检查发现一个不起眼的心肺考试用软但广泛地温柔的腹部触诊。她说她的痛苦是她PACU逐渐变得更糟的保持和一些最严重的疼痛她以前经历的。她的血红蛋白是10 g / dL从11.7 g / dL术前;电解质和凝固概要文件都在正常范围内。与手术服务,讨论后没有感觉腹内的过程是病因,她被诊断出患有急性疼痛OIH危机复杂。鉴于高剂量鞘内阿片类药物的使用,大量的氯胺酮注入,和当前的多通道方案,我们发起dexmedetomidine输液。 Per institutional protocol, she was transferred to the progressive care unit (PCU) for monitoring during this infusion.

而在PCU她的痛苦仍然是难以控制。她需要一个dexmedetomidine注入0.8微克/公斤/小时,氯胺酮注入0.7毫克/公斤/人力资源与10毫克IV丸根据需要每30分钟,利多卡因补丁周围切口,ketorolac额外的剂量,对乙酰氨基酚。麻醉病人自控镇痛(PCA)系统没有规定OIH的症状和体征。丸1毫克每30分钟hydromorphone根据需要可以和她继续使用个人治疗经理(天车)提供以前规定鞘内芬太尼丸。这个方案提供足够的术后镇痛。此外,病人被发现血液流动稳定在她承认没有任何公开pain-sedation不匹配的迹象。

接下来的48小时dexmedetomidine和氯胺酮注入断奶的时间间隔四丸hydromorphone和氯胺酮逐渐增加到每四小时。在术后第三天她被转移到地上,从静脉注射阿片类药物口服hydromorphone。在病人的请求,口服药物被选择,而不是通过调整碘缺乏症。在她住院她没有等阿片类药物相关的不良事件有便秘或镇静。她是七天出院的处方hydromorphone 4毫克口服根据需要每6小时和计划与她的主要后续疼痛医生。在她三个月随访,她指出慢性腹痛是更好的和她的鞘内使用芬太尼已经减少到每天11000微克。此外,她被疼痛评估康复中心在家里地址她持续的疼痛综合征。

3所示。讨论

慢性疼痛仍然是最常见的一种抱怨的初级保健设置。阿片类药物是一个选择良性的痛苦虽然长期使用仍然是有争议的,一般缺乏证据的长远利益(6]。然而由于长期使用,患者经常出现临床重要的阿片类药物耐受和阿片类药物诱发痛觉过敏。Dexmedetomidine可能提供不同的人口在这个病人的临床优势,由于opioid-sparing效应以及anxiolysis。有趣的是,以前工作发表的贝尔格莱德和大厅也表明dexmedetomidine有助于生理重置阿片类药物敏感性否则宽容的个人和在病人患有OIH [11]。镇痛效应的确切机制尚未完全阐明,但它是α2受体在中枢神经系统和脊髓刺激被认为扮演着至关重要的角色(10]。

围手术期、数据使用dexmedetomidine作为多模式镇痛方案的一部分变得完善。元分析在2012年接近1800患者,其中339收到dexmedetomidine,显示系统α2受体激动剂降低术后阿片类药物消费和疼痛强度(12]。额外的试验表明,添加dexmedetomidine输注舒芬太尼实现更好的镇痛效果和更大的病人满意度在患者腹部子宫切除术术后72小时13]。术中输液dexmedetomidine也表明,术后疼痛评分和拉姆齐镇静量表分数低,吗啡消费较低在第一次手术后24小时(14]。当dexmedetomidine加入异丙酚和remifentanil在接受腹部结肠切除术的患者,他们有较低的视觉模拟疼痛评分和消耗更少的吗啡相比增加盐水异丙酚和remifentanil15]。此外,疼痛分数低静止第一腹腔镜结直肠手术后48小时;然而这组没有差异吗啡利用率(16]。2013年额外的荟萃分析研究了随机对照试验的术后疼痛控制利用dexmedetomidine与安慰剂相比,术后2、4、24、48小时(17]。九个试验研究了术后疼痛评分显示病人接受dexmedetomidine疼痛较低分数在所有时间点。值得注意的是虽然疼痛分数的平均差仍具有统计学意义,意味着降低了从1.59−−0.41一小时48小时。病人接受dexmedetomidine吗啡消费也较低,术后2、4、24、48小时(17]。十四的试验显示,dexmedetomidine治疗术中明显高于心动过缓患者的相对危险度(RR) 2.66和一些需要伤害(NNH)为6.25。dexmedetomidine集团也有较高的术后心动过缓;但是这个结果没有显示任何意义(17]。

更少的建立是OIH dexmedetomidine治疗的作用。在一个小回顾性病例系列11 OIH和棘手的疼痛患者dexmedetomidine输液。七的十一患者基线阿片类药物需求大幅减少(11]。患者接受腹腔镜辅助阴道子宫切除术remifentanil-induced从注入0.3痛觉过敏μ克/公斤/分钟随机dexmedetomidine注入或盐水。没有收到的那组dexmedetomidine机械痛觉过敏阈值降低,疼痛强度在增加,6、12和24小时18]。此外,吗啡消费明显高于主要作者得出dexmedetomidine减少remifentanil的痛觉过敏的效果和在OIH可能有作用。在一系列情况的经常性vasoocclusive集三个青少年与镰状细胞病表现出特征与OIH一致,dexmedetomidine显示减少阿片类药物消费和疼痛评分(19]。

氯胺酮也是一个历史悠久的佐剂对术中及术后镇痛,尤其是阿片类宽容的患者(20.]。它发挥了关键作用的管理病人的术后疼痛,因为它允许我们可能会加剧OIH减少阿片类药物,同时仍然提供主要镇痛效果本身。氯胺酮对其镇痛对立属性的n -甲基- d(门冬氨酸)受体从而减少突触前谷氨酸释放(21]。这种机制也允许减少中枢敏感化和慢性疼痛的结尾的现象。低剂量氯胺酮注入也是一个有用的辅助阿片类宽容的病人经历剧烈的疼痛。阿片类药物依赖患者脊柱手术,氯胺酮注入减少阿片类药物的需求在第一次手术后48小时22]。氯胺酮和dexmedetomidine急性疼痛的病人患有慢性区域疼痛综合征I型(CRPS-1)据报道,提供一个没有后遗症的协同效应(23]。

有趣的是,我们的病人接受手术伤口渗入的团队而不是一个更具体的区域麻醉技术的应用。而轴索的块进行了讨论和考虑(硬膜外与脊椎旁块/导管),有合法的临床关心异常解剖和/或扰乱留置鞘内系统由于已知历史之前的几个外手术和缺乏精确的医疗记录澄清碘缺乏症植入技术。等周边街区transversus abdominus平面(TAP)块,可能是放置但期望这样一块不会帮助重要内脏疼痛将组件在开腹探查术。此外,需要注意的是,随机临床试验数据显示,手术伤口渗入一样有效的疼痛控制硬膜外或利用块干预(24,25]。

我们认识到,其他术前策略,如断奶鞘内阿片类药物,可能是作为一个可行的治疗阿片耐受和OIH路径衰减问题。然而,在我们的案例中,至少有两个相关的障碍临床考虑。首先,病人正在由一个州外疼痛医生有截然不同的想法在适当的医疗管理病人的痛苦。鞘内剂量的大小,超过合理的限度建议由国家指导方针比如Polyanalgesic共识会议(扣带皮层部位),意味着一般都不愿意患者和提供者大大限制阿片类药物剂量(如需要)26]。此外,即使一个公开的意愿让已经遇到了,距离和时间提出了重大的障碍。距离和位置否则复杂的长期纵向保健和后续需要让如此高的囊内的剂量。所需的时间长度显著使这些高剂量可能也提出了一个道德困境;虽然手术并不紧急,粘连的溶菌作用逐步硬化性mesenteritis呈现一个清晰的姑息医学需要,不能轻易忽视(22]。

围手术期利多卡因注入另一个兼职用于术后疼痛,可以利用在我们的病人。然而,系统性回顾得出结论,目前的证据是低到中等程度的干预将会减少疼痛在术后早期阶段,一个到四个小时,没有证据表明它将在48小时内(减少疼痛27]。此外,数据利多卡因注入患者鞘内药物输送设备是有限的,考虑到大量的鞘内阿片类药物病人接受,影响术后疼痛和OIH可能已经很小。

4所示。结论

总之,我们现在的情况OIH与一个鞘内给药装置接收病人口服吗啡相当于591 gms需要积极的多通道的鞘内芬太尼术后镇痛方案后开腹探查术。Dexmedetomidine被利用作为方案的一部分,安全有效的结果。我们的病人在PCU设置监控,没有血流动力学后遗症。我们建议dexmedetomidine OIH兼职管理很有用,尤其是在病人明显阿片类宽容的阿片样物质要求高。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

1. 美国麻醉医师学会工作组慢性疼痛管理和区域麻醉和疼痛医学的美国社会,”对慢性疼痛管理实践指南,”麻醉学,卷112,不。4、810 - 833年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. 慢性疼痛的分类。慢性疼痛综合征的描述和定义的痛苦。由国际研究协会的疼痛,小组委员会分类法”,疼痛增刊卷,3 s1 - 226年,1986页。
3. 医学研究所,缓解疼痛在美国:一个蓝图将预防、保健、教育和研究华盛顿特区,国家科学院出版社,2011年。
4. 诉l .罗杰·a . s ., d - et al .,“心脏病和中风统计- 2011更新”美国心脏协会,卷123,不。4,pp. e18-e209, 2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. v . j . Dzau和p . a .华人在美国缓解疼痛:见解从一个医学研究所委员会”《美国医学会杂志》,《美国医学协会杂志》上,卷312,不。15日,第1508 - 1507页,2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. d·道尔t . m . Haegerich, r·周“疾病预防控制中心指导处方阿片类药物对慢性pain-United州,2016年,“美国医学协会杂志》上,卷315,不。15日,第1645 - 1624页,2016年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. r·周j·a·特纳·e·b·迪瓦恩et al .,”的有效性和风险长期阿片类药物治疗慢性疼痛:系统回顾了美国国立卫生研究院的途径预防车间”内科医学年鉴,卷162,不。4、276 - 286年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. m·李·西尔弗曼,h·汉森,v . Patel和l . Manchikanti”的全面审查opioid-induced痛觉过敏,”痛苦的医生,14卷,不。2、145 - 161年,2011页。视图:谷歌学术搜索
9. p .易和p . Pryzbylkowski阿片类诱导痛觉过敏。”疼痛医学(美国)》16卷,S32-S36, 2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. c·w·a·k·m . Chan张,y . k .庄“α- 2受体激动剂在急性疼痛管理。”专家意见在药物治疗,11卷,不。17日,第2868 - 2849页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. m .贝尔格莱德和s .大厅”Dexmedetomidine输液管理opioid-induced痛觉过敏,”疼痛医学,11卷,不。12日,第1826 - 1819页,2010年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. g . Blaudszun c大学:伊利亚,m . r .电车”围手术期系统性的影响α2受体激动剂对术后吗啡消费和疼痛强度:系统回顾和荟萃分析的随机对照试验”,麻醉学,卷116,不。6,1312 - 1322年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. c . Ren m . x, y . Zhang et al .,“Dexmedetomidine接受子宫切除术的患者在术后镇痛:CONSORT-prospective,随机,对照试验,”医学(美国),卷94,不。32岁的ID e1348条,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. s . Abu-Halaweh f . Obeidat a。r .押沙龙et al .,“Dexmedetomidine与吗啡注入后腹腔镜减肥手术:影响补充麻醉要求在第一个24小时,“外科内镜和其他介入技术,30卷,不。8,3368 - 3374年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. D.-J。通用电气、气,g . Tang和J.-Y。李”,术中dexmedetomidine促进腹部结肠切除术后患者术后镇痛和恢复:CONSORT-prospective、随机、对照临床试验,”医学(美国),卷94,不。43岁的文章ID e1727, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. c·w·张问:秋a·c·l .,崔s . w . w . l .法律和m·g·欧文”的影响,术中dexmedetomidine术后疼痛,在结直肠手术,副作用和恢复”麻醉,卷69,不。11日,第1221 - 1214页,2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. a·施纳贝尔c . h . Meyer-Frießem s Reichl, p . k .锥盘和e . m . Pogatzki-Zahn”是术中dexmedetomidine术后疼痛治疗新选项吗?随机对照试验的荟萃分析,“疼痛,卷154,不。7,1140 - 1149年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. c·李,Y.-D。金,J.-N。金,“Antihyperalgesic,影响血浆浓度美托咪定对于大剂量remifentanil-induced痛觉过敏,”韩国麻醉学杂志,卷64,不。4、301 - 307年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. j . k . Sheehy c·芬克尔d s Darbari m . f .格雷拉和z . m . n . Quezado”Dexmedetomidine作为辅助镇痛策略在青少年与镰状细胞病疾患发作期间,“痛苦的实践,15卷,不。8日,E90-E97, 2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. j . Jouguelet-Lacoste l .阿胶,d .先令和j·e·秋儿,“静脉输液或单剂量的使用低剂量氯胺酮对术后镇痛:审查目前的文献中,“疼痛医学(美国),16卷,不。2、383 - 403年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. n, n . b .熊猫k·A·甘地et al .,“比较小剂量氯胺酮和dexmedetomidine灌注在脊柱手术术后镇痛——前瞻性随机双盲安慰剂对照研究,“神经外科麻醉学杂志,28卷,不。1,第27 - 31页,2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. r·w·Loftus m·p·耶格尔j·a·克拉克et al .,“术中氯胺酮减少围手术期的鸦片消费opiate-dependent慢性背痛患者接受背部手术,”麻醉学,卷113,不。3、639 - 646年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. b . s . Nama Sharanya、d . r . Meenan和w·t·弗里茨”的使用sub-anesthetic静脉注射氯胺酮和辅助dexmedetomidine从c反应蛋白治疗急性疼痛时,“痛苦的医生,13卷,不。4、365 - 368年,2010页。视图:谷歌学术搜索
24. n·j·m·j·休斯·e·m·哈里森皮et al .,“随机临床试验的围手术期神经阻滞和连续通过伤口局部麻醉浸润导管与硬膜外镇痛在开放的肝切除(肝2试验),“英国外科杂志》,卷102,不。13日,1619 - 1628年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. m . m .陶菲克y·m·穆罕默德·r·e·Elbadrawi m . Abdelkhalek m . m . Mogahed和h . m . Ezz,“腹横面块和伤口渗入剖腹产后镇痛:一个随机对照试验,”麻醉与镇痛,卷124,不。4、1291 - 1297年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. t·r .鹿,j . e .教皇,s m .哈耶克et al .,“Polyanalgesic共识会议(扣带皮层部位):鞘内给药的建议:指导改善安全性和减轻风险,”神经调节,20卷,不。2、155 - 176年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. p . Kranke j . Jokinen n . l . e . et al .,步伐”连续静脉注入围手术期利多卡因术后疼痛和恢复,”Cochrane系统评价的数据库CD009642条,卷。7日,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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