纵隔气肿和双边Pneumothoraces甲状腺手术后引起呼吸衰竭

文摘

我们报告第一例严重的甲状腺手术后呼吸衰竭需要venovenous体外膜肺氧合(vvECMO)。转移性甲状腺癌的病人是一个41岁的女人。她接受甲状腺切除术,包括左侧面颈部解剖和双边中央。在手术中,病人纵隔气肿和双边pneumothoraces开发。尽管早期治疗与双边胸管,没有证据表明气管穿孔,病人拔管后出现严重的呼吸衰竭的重症监护室。因为气胸和纵隔气肿可能比报道的更常见,并考虑增加甲状腺手术的情况下,员工应保持警惕的甲状腺手术后肺部并发症。

1。介绍

甲状腺癌的发病率自1975年以来增长了三倍多,在女性中,增长最快的癌症的新病例数(1]。治疗包括甲状腺切除术,一种很常见的外科手术在美国每年有大约100000例(2]。事实上,最近的一项研究中患者在美国从1974年到2013年被诊断出患有甲状腺癌发现甲状腺癌症的总发病率每年增加了3%,发病率和死亡率的增加(3]。这些发现显示真正的增加甲状腺癌的发生在美国。不可避免的是,这可能增加甲状腺手术并发症的数量和麻醉医师照顾病人甲状腺手术的数量。并发症被认为是“罕见”现在可能在未来变得更加普遍。在这里,我们报告一个病人谁开发双边pneumothoraces颈部解剖和纵隔气肿在甲状腺手术。在手术后的拔管,病人恶化。双边pneumothoraces恶化,尽管两国胸管,最终导致严重的呼吸衰竭需要ECMO治疗。快速启动疗法促进快速复苏和病人出院。全面的文献综述,我们发现只有少数发表气胸甲状腺手术后的报告。然而,一个系列的300例显示更高的发病率(4]。

2。例描述

41岁,75公斤150厘米(33的身体质量指数),女人与双边颈部转移性甲状腺癌接受甲状腺切除术,包括左侧面和两国中央颈部解剖。没有采用化疗或放疗作为辅助手术前。她的病史包括控制动脉高血压和糖尿病2型。她是一个不抽烟的人,并否认有任何心脏或肺部疾病的历史。手术前是不起眼的物理考试。的初始CT扫描颈部气管没有显示异常(图1)。术前体征如下:血压121/81毫米汞柱,心率91 /分钟,呼吸速率的16个/分钟,温度37.4摄氏度,和一个热点₂室内空气的96%。

标准麻醉监测(心电图、热点₂,ETCO₂,NIBP [IBP添加4个小时的手术后])建立和维护整个过程。与咪达唑仑静脉预处理后2毫克和芬太尼0.15毫克,全身麻醉使用异丙酚诱导200毫克,紧随其后的是80毫克琥珀酰胆碱促进插管。我们使用吸入地氟醚维持麻醉和remifentanil输液(0.2μ克/公斤/分钟)。喉返神经损伤的风险降到最低,我们使用了一个肌动电流图气管导管(EMG-ETT,美敦力公司),将使用一个视频喉镜和充气压力的袖口25厘米H₂o .然后,保证体积,压力控制通风和我们保持end-tidal有限公司成立₂(ETCO₂35毫米汞柱)水平与潮汐卷(电视)的350毫升,15次/分钟的呼吸速率。可调限压阀被设定5厘米H₂O和吸气压力(PIP)和峰值平均值气道压力(美联社的意思)H 22厘米₂O H和12厘米₂分别啊。

在定位过程中,患者咳嗽(电视139毫升,PIP 37厘米H₂H O,美联社的意思是16厘米₂O)和接收50毫克的异丙酚(注射)。在颈部淋巴结解剖和胸腺切除的护理团队注意到潺潺从胸腔和冒泡声辐射。我们检查了袖口压力和使用视频喉镜管位置,但是没有发现异常。三个小时的手术甲状腺是露天的,甲状腺韧带解剖。此外,所有的淋巴组织向中线颈动脉、无名动脉被清除了。此外,食道神经和甲状软骨的一侧的气管无名动脉的胸骨下方场大病。再一次,一个周期汩汩冒泡的空气进入颈部发生和通风病人变得困难。病人略不饱(热点₂91%)和低潮汐卷警报被注意到。FiO₂将1.0和病人手动通风。在人工通风阻力减少者和电视都低至42毫升,pip值低至11厘米H₂O,美联社意味着低至7厘米H₂o ETCO₂30毫米汞柱由于手动增加通风率(30 /分钟)。检查气管泄漏,在外科手术团队注入生理盐水字段在盐水和观察到的泡沫,但不能识别任何伤口的气管或胸膜缺陷。与电视不断下降和通风仍然困难需要连续招聘策略在接下来的30分钟,进行支气管镜检查。袖带放气,等管被撤回,直到声带变得可见。通风停了下来,进行支气管镜检查显示正常气管和肺支气管粘膜。然而,远端气管和左主支气管出现动态倒塌。随后的术中x射线胸透透露一个小左侧气胸和纵隔气肿(图2)。外科医生把胸管来缓解气胸。几小时后,病人又一次成为难以通风和第二个胸部x光片进行验证胸管的正确位置。而左侧气胸缩小了,一个新的发达(图右气胸2)和第二个胸管放置。甲状旁腺切除术后,附近全甲状腺切除术,两国中央颈部解剖,左右侧颈部解剖手术流产后11.5小时二次复发性不稳定的临床状态。病人被转移、气管插管和血液流动稳定,重症监护室。在术后第一天,病人拔管标准。Postextubation胸部x光片显示适当的胸管位置,但是pneumothoraces增加(图3)。在拔管后的几个小时,病人呼吸急促和有经验的呼吸困难和压力的胸部。心率(104 /分钟),收缩压升高(180毫米汞柱),和热点₂降至80%呼吸器41 /分钟的速度,表明急性低氧呼吸衰竭和要求再插管(图4)。超声心动图显示左心室功能正常(射血分数55.9%)和严重扩张右心室轻度右心室肥大。较差的氧化(PaO₂60毫米汞柱,FiO₂0.8)没有心力衰竭,护理团队诊断严重的呼吸窘迫综合征(ARDS)基于柏林(PaO定义₂/ FiO₂< 100年和窥视5 +,图4)[5]。为气管插管后连续的支气管镜检查显示没有证据表明损伤。hypercarbic呼吸衰竭恶化(帕科₂71毫米汞柱,pH值7.1,RR 35 /分钟,偷看20厘米H₂H O,高原压力32厘米₂O, Vt 6.5毫升/公斤,我:E比1:1,适应性支持通气(汉密尔顿G5))与热点₂在80年代(FiO)₂啊,1.0₂饱和混合静脉55%),病人被放在venovenous体外膜肺氧合(vvECMO)。在接下来的三天病人的呼吸功能改善。VvECMO治疗停药,病人随后拔管。随访超声心动图发现正常的心脏功能的EF 73%。我们从医院出院病人在术后12天身体状况良好。由于创伤后应激障碍,缺少对侧颈部解剖被推迟但成功的八个月后执行。

3所示。讨论

气胸是一种已知的甲状腺手术并发症,报道早在1947年(6]。然而,只有少数病例表明发生率较低(7- - - - - -10]。在强烈的对比,一个研究报告气胸甲状腺手术的并发症在1.53%的情况下(4]。因此,文学可能低估这个问题,也许因为它熊耻辱的医源性并发症。

辐射在我们的例子中,气泡、流涕的胸腔建议气管受伤或气管导管(ETT)泄漏。直接喉镜检查和听诊排除部分拔管(例如,由于头部动作在甲状腺制剂)。随着ETT袖口保持应用压力,袖口泄漏似乎不太可能。事实上,大多数的气道泄漏不与袖口的缺陷11]。因此,冒泡,咕噜的很可能是一个气管泄漏的迹象。

当空气进入胸腔或纵隔,气胸、纵隔气肿。这需要一个直接沟通肺泡和胸膜腔之间或胸膜与大气之间(12]。这可能是由于气管穿孔,据报道发生在甲状腺切除术病例的0.06% (13]。在甲状腺手术两种可能的气管损伤位点存在:地峡,甲状腺分开气管,在喉返神经的地方进入甲状软骨在侧面和后部解剖(13]。空气泄漏通常导致self-resolving皮下气肿或纵隔气肿。颈深淋巴结进行解剖时,空气可以通过宫颈筋膜飞机和跟踪创建一个压力梯度引起胸膜损伤。还,一个无意的违反胸膜在深淋巴结解剖将允许空气进入胸膜腔。然而,没有明显的皮下气肿和不可见气管穿孔在支气管镜检查复杂的病人的临床情况。

在我们的例子中,甲状腺被形容为“摇滚“硬解剖甲状腺后,甲状腺韧带,和颈深淋巴结,汩汩冒泡的空气通风发生颈部和困难。切除甲状腺的大小从优于低7.2厘米,6.0厘米从右到左,从后到前2.0厘米,体重35克。此外,乳头状甲状腺癌已经扩散到淋巴结胸腺和几个水平(水平III-V),最大的转移焦点水平V淋巴结(1.3厘米)。相对大尺寸和改变组织甲状腺表明困难的解剖结构也反映了的时候(3小时),除去屋顶甲状腺。因此,困难的去顶甲状腺结合颈深淋巴结解剖让创伤性气胸可能。

然而,在我们的病人纵隔气肿、气胸也可以开发与手术无关。在术中支气管镜检查中,我们发现动态在远端气管气道崩溃和左支气管主干。这一发现意味着可以既存的和未被发现的呼吸道疾病14),包括气管软化或慢性阻塞性肺疾病。沿着与气道壁变薄;因此,高气道压力(例如,当病人咳嗽在定位)可能造成气道泄漏与后续气胸、纵隔气肿,甚至手术前开始。相对大,“摇滚“硬甲状腺和气道崩溃在支气管镜检查显示,气管软化会导致临床场景。由于支气管镜在呼气没有任何先进的通风,粘膜泄漏可能崩溃,丢失的粘膜缺损。此外,我们不能排除这样一种可能性,即使用神经完整性的监控(NIM)管和肌电图监测有助于增加受伤的风险。这些管子比常规气管内管和略硬,更重要的是,肌电图监测排除了神经肌肉阻断剂的使用。虽然管位置被videolaryngoscopy平淡无奇和适当的定位确认,负压自发通风,如咳嗽,可能造成违反胸膜顶导致气胸。然而,在这种情况下,两国的增长大小pneumothoraces,坚持纵隔气肿拔管后,强烈建议一个穿孔的气管或支气管镜检查的筋膜飞机探测不到。再插管和ECMO治疗必须导致决议受伤的病人不需要任何进一步的气管手术或颈部探索。 It remains remarkable that the intraoperative saline test to detect a perforation seemed positive while the more invasive bronchoscopy revealed a normal mucosa which lulled us into a false sense of security. However, flooding the surgical field with saline and observing bubbles mean that both the pulmonary and parietal pleura have been breached in the presence of positive pressure ventilation. Moreover, the fact that the pneumothoraces occurred serially rather than together is a strong indicator that this was surgical trauma-related and related to on-going dissection.

为什么发达ARDS患者术后还不清楚,因为常见的原因,如肺炎、败血症、或严重创伤缺席。然而,文献报道一例手术意外严重呼吸衰竭患者的动态气道崩溃未被发现的手术前(15]。因此,结合现有的亚临床呼吸道疾病(隐含的动态气道崩溃)和积极的流体平衡(+ 4000毫升)手术后可能是ARDS的原因在我们的病人。然而,尽管积极的流体平衡是重要的手术后,液体平衡已经负(−650毫升)的时候再插管。由于病人不需要输血,TRALI ARDS的原因可以被排除。

总之,我们报告第一例急性呼吸衰竭接受ECMO治疗后甲状腺手术,纵隔气肿和双边pneumothoraces复杂。它强调麻醉医师需要注意解剖路线和困气的发病机理进行甲状腺手术的病人特别是在癌症相关双边颈部解剖。即使没有一个明显的气道穿孔,护理团队应该批判性评估术后早期拔管前的气道。也建议由其他人(4],任何不明原因的血氧饱和度下降在恢复室需要手术或随访评价胸片。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这项研究是由一个部门的支持。

引用

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