急性腹部筋膜室综合征后Extraperitoneal膀胱穿孔

文摘

Extraperitoneal膀胱穿孔是一种已知的并发症一般硬性膀胱镜检查执行。如果无法识别,这种并发症会导致连续腹腔液泄漏和顺向器官功能障碍症状。这是第一个病例报告文学的经尿道的膀胱穿孔引起急性腹部筋膜室综合征,这是后来保守管理与支持管理。案例演示。我们描述一个临床的73岁高龄的白人女性的最初的急性演讲涉及泌尿症状。手术和全身麻醉期间硬性膀胱镜检查是由一个复杂的最初识别extraperitoneal膀胱穿孔,导致液体外渗。这溢出导致尿道膀胱切除综合征急性腹腔自由流体积累。这种并发症引起终末器官的妥协和急性腹部筋膜室综合征导致呼吸道立即postextubation呼吸衰竭。病人需要紧急再插管。在管理、诊断被认为是通过使用腹部超声。术后,病人在重症监护管理保守。术后课程包括一个近似9升的尿利尿和支持性的通风四天。结论。有平衡在腹部筋膜室综合征的临床管理关于支持医疗管理单独或侵入性手术治疗。

1。介绍

无症状的膀胱穿孔硬性膀胱镜检查和经尿道膀胱肿瘤治疗期间可能发生在58%的病人(1]。

如果严重,术中膀胱穿孔可以导致腹腔液积累导致腹内的高血压(IAH)。IAH被定义为持续腹腔压力大于12毫米汞柱(2]。

如果IAH严重,它会导致腹部筋膜室综合征。

我们描述一个病人的临床课程经历了识别extraperitoneal膀胱穿孔,导致大量腹腔积液,IAH,随后ACS。

在这种情况下,直接呼吸衰竭引起的急性IAH拔管由于质量效应的液体和随后的肺压缩。

进一步显著的特性,这种情况下的生理变化与膀胱穿孔与流体过载模式和电解质错乱有别于经尿道的前列腺综合症(3]。我们注意到在讨论两者之间的差异。

2。例描述

这个七十三岁的白人女性子宫内膜癌的前历史和疑似复发了CT腹部和骨盆上订了硬性膀胱镜检查和紧急双边输尿管的支架插入。

这次调查显示出潜在的肿瘤局部复发与输尿管的双边压缩导致双边肾盂积水。

她过去病史包括子宫切除术、放疗和化疗对子宫内膜癌2年前。其它并发症包括noninsulin依赖型糖尿病,高血压,和身体质量指数仅39岁。肾功能严重受损了Cr = 200μ肾小球滤过率(GFR) mol / l和估计30毫升/分钟/ 1.73平方米。

平凡的大小7标准执行修改RSI气管导管气道管理和维护。手术过程中麻醉最初平淡无奇。大约三十分钟从一开始的过程中,有一个无法解释的气道压力上升35至40的气道峰值压力。

这正好与神经肌肉麻痹逐渐消失,病人被进一步剂量的阿曲库。高气道压力与瘫痪和另一种通风策略主持。

双侧输尿管的支架插入实时放射性指导和正确的定位了。在整个过程中,持续膀胱冲洗继续灌溉液含有甘氨酸1.5%总量的10升。冲刷的解决方案是挂在标准身高两米,输液速度控制的操作外科医生。过程被认为是技术上的困难,手术花了九十分钟的时间来完成。

病人气管切开一旦所有extubation-readiness标准得到满足。后立即气管导管(ETT)被移除,病人焦躁不安、发汗的,逐步集中发绀的。血液动力学的不稳定性与收缩压指出患有严重高血压达到200毫米汞柱。

决定reintubate病人。

一旦ETT resecured切除肿瘤,通常算法呼吸窘迫之后,确诊为严重发汗没有(4]。

获得了进一步的大孔静脉访问和20 g径向动脉插入行。完整的病人检查和腹部扩张周长被剧院团队指出。超声波进行快速扫描和大量的自由流体周围发现脾脏和左肾。

比较用CT扫描获得24小时程序前,没有免费的液体在腹部(图1)。

冲刷的解决方案在这个阶段改变生理盐水,按手术团队指导率下降。

第一滴血气体再插管后100%的氧气和动脉插入演示hyponatraemia行:警察乙= 184毫米汞柱,二氧化碳分压= 54 mmHgm Na = 126更易与L, K = 3.8更易/ L, HCO3 = 21更易/ L。

胸部和腹部CT扫描和膀胱照片证实了膀胱穿孔和腹腔液外渗如图2。持续膀胱冲洗被停止,被送往重症监护的病人插管。

支持管理仍在重症监护和她保持插管进行进一步的4天。支持医疗管理包括呼吸系统支持通过人工通风,镇静促进持续的插管和改善腹壁合规。高血压的初始集再插管后,没有进一步的血液动力学的不稳定性。

日常循环利尿剂的利尿是通过使用。电解质是仔细监控。作为hyponatraemia没有临床症状,食盐水是不习惯。没有腹部经皮挖掘表现为了排液,没有进行开腹探查术。正如所料,这个病人于CXR肺部水肿与临床证据,受损的气体交换。八个半升的液体在重症监护diuresed留下来。病房病人行气管切除肿瘤和排放。

在最初持久hyponatraemia,钠恢复正常7天从诱发事件的值。

3所示。讨论

有各种各样的定义腹舱syndrome-a研究定义即ACS被定义为持续腹腔压力> 20毫米汞柱(有或没有腹腔灌注压力< 60毫米汞柱),与新器官功能障碍(2]。在临床实践中,虽然可取,这并不总是可能的测量腹内压力(5]。

临床目的,腹内的筋膜室综合征是更好的定义为腹内的高血压(IAH)诱导新器官功能障碍没有严格的腹腔压力阈值,因为没有腹腔压力可以可靠地诊断ACS (2]。

识别的急性IAH ACS的发展更好,因为之前及时的治疗终末器官的并发症(根本原因可以减少的6]。发展的腹部筋膜室综合征的病理生理,这是持续稳定的增加腹内压(7]。严重的一端,它包含多个biomediator代这会导致multiorgan功能紊乱综合症。

在急性ACS,临床症状可以包括任何下列之一:心血管、肺、肾脏、肝脏、胃肠道、中枢神经系统并发症。心血管不稳定发生由于外部压力施加在腔静脉显著减少静脉回流,心输出量(8]。呼吸系统的影响是由于膈游览的功能限制。这导致显著降低呼吸道合规、血氧不足,二氧化碳潴留。

在这种情况下腹胀呼吸系统和心血管系统的影响。尽管腹胀不完全临床认可,直到病人拔管失败,膀胱破裂发生后呼吸衰竭的诊断和临床ACS的发展。

麻醉期间麻醉团队指出提高气道压力。同时诊断和管理的标准方法拍摄,但负临床收益。增加气道压力是已知的ACS(临床症状之一9]。这发生由于,腹腔液有对呼吸功能的影响由于地方压缩效应影响功能余气量和造成重大双边下叶肺崩溃。

有一个故障诊断腹部扩张。病人已经变暖的毯子覆盖在结石位置,和麻醉师不进行腹部检查。

粗略的检查腹部是有用的在这种情况下。

有人建议,测量腹部腰围和腹部检查查询膀胱破裂时可能会有帮助。更有用的方法在这种情况下可能是定期检查腹部有一个硬性膀胱镜检查的病人,尤其是考虑到无症状的高速率膀胱完整性妥协(10]。在案例说明急性ACS的经尿道前列腺,作者指出在泌尿手术实践的变化:他们的例行评估腹部视觉与手术室灯拔管前(10]。他们还指出新实现测量的输入和输出在泌尿病例。与通风困难可以通知麻醉师考虑液体外渗在任何内窥镜膀胱手术或臀部关节镜手术10,11]。

在这种情况下,被诊断为膀胱穿孔由于上述呼吸道表示,未能识别主要呼吸道病变,在二次调查中,一个迅速扩张的腹部。临床怀疑被证实通过使用快速超声波扫描,这证明了流体在腹部和随后与使用CT扫描成像。在这种情况下超声的临床效用高。麻醉专业已经认识到的重要性主管使用超声波在各种诊断和管理应用程序。

我们已经提到了一些当地的病理生理过程,包括抗压对心血管和呼吸系统的影响以及biomediator代导致急性肠道疾病和multiorgan衰竭(7]。的一些主要发展ACS的危险因素包括损伤控制手术创伤病人。其他包括腹腔手术,腹部外伤,腹主动脉瘤破裂,haemoperitoneum,肝脏移植手术,液体外渗后内镜程序。

ACS管理大致分为支持医疗管理策略和更多侵入性手术治疗(12]。支持医疗管理包括基本心血管支持以及肠内腔减压、利尿、改善的腹壁遵守镇静,和肌肉瘫痪。

还有有限的证据是否IAH甚至ACS治疗危重病人会改善病人的结果(7]。精心设计的研究比较ACS的医疗管理和手术减压需要执行一样有平衡在临床医生需要得到剖腹手术在某些条件。

在这种情况下,决定不执行术后剖腹手术或穿刺。也可以被认为是权威的外科并发症的管理和自由水释放。这种管理决策是基于支持治疗的成功的结果,包括改善腹壁合规和利尿。没有考虑支持经皮穿刺的管理团队。这可能是有益的因为减少流体要求利尿和降低生理干扰。在先前的案例报告经尿道的膀胱穿孔,所有extraperitoneal破裂患者紧急剖腹手术治疗(3]。

腹内压在我们的病人从未测量;然而与气道压力升高,呼吸衰竭由于局部抗压效果,并经历了流体利尿,很可能这个阈值。有替代算法建议(11]。在最近的病例报告,腹腔外渗发生在髋关节腹腔镜检查。作者提出一种算法用于患者腹内的筋膜室综合征在髋关节关节镜检查。该算法后,我们的病人可能是治疗腹腔穿刺术。考虑到相似的病理生理学的液体外渗,这可能是一个适当的算法来跟随extraperitoneal膀胱穿孔和大量的液体积累。

以前有短的腹腔液病例分析报告在文献中积累后膀胱穿孔(3]。所有的病例都承认之前完成手术。所有的经历extraperitoneal穿孔有严重症状的患者主动进行管理与外科剖腹手术。在进一步的文献综述的案例中,有报道称ACS的膀胱颈部断裂后在执行TURP [10]。在这种情况下,病人管理剖腹手术,腹部有三升的液体,与8 - 9升的更重要的溢出。

这个病人患有膀胱尿道综合征,结果从液体的吸收渗透腹膜膜渗透梯度。相反,在TURP综合征,液体吸收进入血管内循环直接通过损害血管完整性以更直接的方式。

TURP综合征涉及更多快速直接液体外渗到血管内空间。完整的代谢影响腹腔液吸收由于膀胱穿孔因此推迟。有描述“TURBT”综合症之间的吸收大量的自由水在腹膜膜和“刀”综合症与血管内过载的直接后果。

表1说明了不同流体病理生理学与经尿道的膀胱穿孔和经尿道的前列腺穿孔。

无菌nonpyrogenic 1.5%甘氨酸是首选的泌尿科医师无毒,nonhaemolytic折射率接近水。当代谢,所以甘氨酸诱导转氨丝氨酸和脱氨基的氨转化为尿素(9]。系统性吸收大量的甘氨酸的代谢影响的自由水尿素氨的吸收和代谢。这导致hyponatraemia由于dilutional效果。还有运动到腹膜液钠的渗透压梯度,导致更大的与潜在的混乱和癫痫hyponatraemia [13,14]。

自由水过载将同样分布在血管内和血管外的组件上。临床预期是TURP-like综合症(3]。

最低是直接观察术后与钠125毫克当量/毫升的价值记录。这反映出降10辆,立即术前钠135毫克当量/毫升。花了7天时间价值规范化,回到137毫克当量/毫升。

4所示。结论

我们已经提出了一个主要的急性腹部筋膜室综合征发生术中管理完全通过医疗支持治疗。有建议平衡存在,需要在腹部筋膜室综合征,外科手术和医疗管理需要进一步有效的研究。

作为extraperitoneal硬性膀胱镜检查期间可能发生液体外渗,麻醉师应该考虑监测临床腹部周长经常在这些案例中,以及使用超声波协助诊断。

是很重要的区分临床上经尿道的膀胱穿孔经尿道的前列腺综合症。病理生理学的流体入口和过载导致不同选择最佳医疗管理的综合症。

缩写

IAH:	腹内的高血压
ACS:	腹部筋膜室综合征
可鄙的人:	经尿道的膀胱
刀:	经尿道的前列腺
摘要:	气管内管
TBW:	全身的水。

同意

从患者获得书面知情同意是出版的病例报告和相应的图像。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢病人对这种情况下的报告。

引用

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