独特的膈神经保留肩部手术后疼痛管理的区域麻醉技术

文摘

背景。侧膈神经阻滞是一种常见的不良事件后interscalene臂神经丛块,这会导致呼吸道恶化患者有慢性肺部问题。Diaphragm-sparing神经阻滞技术继续发展,术后镇痛的意图是提供满意的同时最小化hemidiaphragmatic瘫痪肩部手术后。病例报告。我们报告的成功应用超声引导下臂丛锁骨下的块和肩胛上神经阻滞联合在一个复杂的患者肺历史经历总肩替换。结论。本病例报告简要回顾了重要的神经支配的肩关节和审视了锁骨下臂丛为术后疼痛管理块。

1。介绍

肩膀置换术是一个主要的外科手术,与潜在的严重的术后疼痛,特别是在手术后48小时内(1]。interscalene臂神经丛块被认为是最优区域麻醉技术在肩膀手术后健康的病人术后镇痛。然而,interscalene块的主要缺点是侧膈神经麻痹的风险,发病率高达100% (2),这取决于体积浓度和位置的局部麻醉管理。因此,hemidiaphragmatic瘫痪压低了呼吸功能,特别是用力肺活量减少,在1秒钟用力呼气量,和呼气流速峰值,这可能不利于贫困患者肺储备(3]。

考虑到越来越多的患者先前存在的肺条件进行肩部手术,目前的研究是针对diaphragm-sparing神经阻滞技术。这些技术的一个例子是结合臂丛锁骨下的块和肩胛上神经阻滞(4,5]。到目前为止,有有限的文献关于这种组合技术的镇痛疗效。我们报告的成功应用,结合超声引导下臂丛锁骨下的块和肩胛上神经阻滞严重慢性阻塞性肺疾病患者接受肩膀置换术。病人提供书面同意审查和报告。

2。病例报告

一个67岁的老人(美国麻醉医师学会身体状况四级;身高170厘米;体重84.3千克)被认为对扭转肩膀置换术。他有多个并存状况,包括历史的创伤性脑损伤导致残余右侧偏瘫复杂肢体痉挛状态和颈部挛缩(让他轮椅绑定),可怜的功能状态,显著的肺病。他的肺历史包括中度到严重的慢性阻塞性肺疾病二级50-pack-year吸烟史(阻塞性肺疾病类C的全球倡议;用力肺活量,59%;在1秒用力呼气量55%;肺的一氧化碳扩散能力,53%)、严重胸驼背导致限制性肺疾病、支气管扩张复杂通过受损的黏膜纤毛的清除粘液池明显的成像研究,神经肌肉软弱在创伤性脑损伤的设置导致贫穷的呼吸作用,并需要持续正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。患者的基线在他的右肩疼痛是疼痛9的数字评定量表(NRS),他接受预定的对乙酰氨基酚和曲马多每天75毫克。

interscalene块后给hemidiaphragmatic瘫痪的风险,以及执行的技术困难锁骨上神经阻滞,因为病人的颈部挛缩,麻醉团队选择进行超声引导下锁骨下的和肩胛上神经阻滞联合术前时期。适当的监控和镇静后,超声引导下锁骨下的块被可视化通过paracoracoid方法执行一个纵向内侧的神经血管束伪劣喙突。21-gauge, 100毫米绝缘针是先进的平面在cephalad-to-caudad轨迹直接可视化,与针尖端位置cephaloposteriorly腋窝动脉。一个注入15毫升的0.5% bupivacaine 1: 200000肾上腺素和25微克dexmedetomidine管理,评估一个u型的传播,定义为局部麻醉在向头部地分布,后,和腋窝动脉近尾部的位置,被Dingemans表示et al。6]。

超声引导下肩胛上神经阻滞,哈蒙描述和衷心的7),是由针横向肩胛下韧带推进肩胛上切口附近的肩胛上神经。单个注入10毫升的0.5% bupivacaine 1: 200000肾上腺素和25微克dexmedetomidine管理。

病人接受过程支持,太平无事地,全身麻醉和接收100 mcg芬太尼,10毫克的氯胺酮和4毫克地塞米松,静脉注射。在伤口闭合,外科医生ropivacaine切口部位注射0.25%。病人成功postanesthesia病房气管切开和运输,在那里他报道的NRS评分0和没有收到额外的止痛药。他要求最小氧气(2 l鼻插管)和一个适当的运动和感觉封锁在预期的同侧三角肌锁骨下的分布从他的手指。

在住院手术,术后疼痛治疗方案包括预定的对乙酰氨基酚1000毫克每6小时和曲马多25毫克每6小时是需要突破的痛苦。术后20小时,病人的关系,比分还是0,他没有收到任何阿片类药物,他的肺功能是回到基线,没有额外的氧气需求,和他继续显示运动封锁,感觉他的右上肢麻木,尽管他在他的手指慢慢地恢复运动功能。在术后24小时,病人的关系,比分还是0,他收到25毫克口服曲马多左手臂痉挛疼痛,和他的运动和感觉封锁解决。在术后27小时,病人开始体验不适在他的右肩,NRS评分为4,此时他恢复每日75毫克曲马多疼痛疗法。

并没有呼吸系统不良事件或并发症发生在病人的住院治疗。尽管在本院接受肩膀置换术的患者通常在术后第一天,出院病人等待专业护理设施位置,因此在术后第二天出院。

3所示。讨论

大多数的盂肱关节的肩胛上神经支配(瘤;源于臂丛上干)和腋神经(瘤;源于后束臂神经丛)。此外,肩关节及邻近软组织收到肩胛下神经(小贡献瘤;源于后束臂神经丛),胸外侧神经(瘤;源于侧臂神经丛的绳),和肌皮的神经(C5-C7;源于侧的臂神经丛)[8]。肩膀的皮肤神经支配是由浅颈丛(C1-C4)。

interscalene块执行层面的根(C5-C7)或树干臂神经丛的(特别是上树干),结合浅颈丛块,本质上允许一个完整的镇痛技术肩关节。膈神经(C3-C5)和臂神经丛谎言椎前筋膜深,因此局部麻醉管理后臂神经丛块会导致药物“溢出”到膈神经。凯斯勒et al。9]显示膈神经和C5神经根在2毫米级别的环状软骨(也称为C6级别)。膈神经和增加臂神经丛之间的距离约3毫米每厘米尾环状软骨。因此,hemidiaphragmatic瘫痪的风险会明显减少,如果不消除,如果局部麻醉注射关注终端相关的神经和关节臂神经丛的分支,距离大大远离膈神经。相反,执行远端神经块减少膈神经阻滞,如合并肩胛上和腋神经阻滞方法,结果在一个不完整的镇痛方法。这将导致疼痛控制不佳,由于其余疏通小肩膀胶囊(即神经因素。,肩胛下的神经、胸外侧神经肌皮的神经和颈浅丛)(10]。选择性定位后,侧臂神经丛的绳索,与肩胛上和浅颈丛块相结合,将为改善覆盖大部分术后镇痛的神经支配肩关节。Tran et al。4)表示,合并后的锁骨下的+肩胛上神经阻滞的肩膀手术一直被忽视和遗忘。我们自己的文献检索只是1例报告从2003年开始,描述了一种结合锁骨下的+肩胛上神经阻滞神经刺激器和高局部麻醉量达到外科麻醉在阻塞性气道疾病患者肱骨头手术(5]。

相关的一些注意事项应突出锁骨下神经阻滞。首先,仍然是一个潜在的关心在锁骨下神经阻滞后膈神经麻痹。Petrar et al。11]完全瘫痪发生率3%,发病率13%完全或部分瘫痪后paracoracoid锁骨下的块,导致30毫升的0.5% ropivacaine上肢手术的注入。本研究使用大量的局部麻醉达到外科麻醉在上肢手术前。重要的是要区分局部麻醉体积和浓度所需的手术麻醉和术后镇痛。经典,高剂量的局部麻醉(即。,volume and concentration) are required to achieve surgical anesthesia, with consideration of providing complete anesthesia to the surgical site, along with enhanced sensory and motor block onset times. In comparison, peripheral nerve blocks intended solely for postoperative analgesia typically require lower local anesthetic doses. Furthermore, ultrasound guidance allows for a more targeted local anesthetic injection (i.e., to neural structures responsible for postsurgical pain) with a decrease in local anesthetic volume. In our case, the local anesthetic was injected in a cephaloposterior position to target mainly the posterior and lateral cords that provide innervation to the shoulder joint. In addition, we used a perineural dexmedetomidine/local anesthetic combination to potentially decrease the total dose of local anesthetic administered, while prolonging analgesia [12]。进一步的研究需要阐明的最低有效容积,以防止hemidiaphragmatic瘫痪,同时提供术后镇痛(相对于手术麻醉)锁骨下的块。

第二,臂丛锁骨下的块的位置是很重要的。臂神经丛的声带标注是基于他们的立场腋窝动脉。锁骨下的块通常表现在侧锁骨下的窝(也被称为paracoracoid方法)。然而,声带在侧锁骨下的窝可以出现在超声深,很难想象,并显示变量在腋窝动脉解剖位置(13]。

幸运的是,单次注射局部麻醉技术后的腋窝动脉导致封锁所有3个绳子,即使声带不可视化6,13]。的挑战之一paracoracoid锁骨下的块针可视化,这将变得更加困难,增加深度和极端的针测角。绑架的手臂到90°的距离已经被证明可以减少皮肤臂丛通过超声指导(14];然而,执行绑架演习是极其困难的患者严重的肩膀和/或肌腱套病理过程。锁骨下的块的另一种方法是costoclavicular技术,在中期块臂丛锁骨下的窝,位于锁骨中点下。在这个位置,声带臂神经丛的更容易想象,臂神经丛的深度是肤浅与paracoracoid方法相比,和3绳是可靠地在狭小的空间内位于腋窝动脉外侧(15]。考虑到满意的臂神经丛的超声波成像和可能的好处更从膈神经远端位置,我们使用了paracoracoid方法对于这种情况。我们不能推荐一种方法锁骨下的块,并进一步调查确定至关重要的实用技术,术后疼痛控制的肩膀手术后同时最小化膈神经的封锁。

总之,解剖知识的神经支配的肩关节是至关重要的裁剪术后疼痛管理和肩膀手术后镇痛的结果预期。合并后的容量超声引导下,锁骨下的+肩胛上神经阻滞有效目标的大部分神经神经支配肩关节,从而提供满意的术后镇痛,病例报告中说明的肩膀关节成形术。未来的调查应该针对之间的肩膀置换术术后镇痛疗效比较超声引导interscalene阻塞和锁骨下的的组合加上肩胛上神经。

缩写

评分:

数字疼痛评定量表。

附加分

暗示声明。膈神经麻痹是一种常见的不良事件后interscalene臂神经丛块;它导致呼吸道妥协,尤其是在肺病患者。锁骨下的组合和肩胛上神经块提供足够的肩膀置换手术后镇痛报道同时最小化膈神经阻滞的风险。

的利益冲突

作者都没有利益冲突。

作者的贡献

杰森·k·Panchamia获得病人的同意和参与案件病人的护理和手稿写作。大卫·a·奥尔森参与情况下病人的护理和手稿写作。亚当·w·Amundson参与情况下病人的护理,手稿写,重要的修订手稿。所有作者同意最后的手稿。

引用

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