文摘

埃尔南德斯在1986年第一次描述了气管插管的颏下的路线是一种另类的气道对颌面部手术操作。从那时起,几个案例研究演示的效果执行颏下的方法。这种方法最近被实现的情况下改变患者鼻腔解剖学的人持续下颌骨折迫使maxillomandibular固定。与大多数文献中描述的情况下,这个病人的手术过程是需要extubate抱愧蒙羞的颏下的隧道。病人耐受过程,可以避免其他形式的外科气管。

1。介绍

几个外科医生的程序需要访问地区,否则将被一个气管导管。确保病人的气道的手段除了传统的口腔插管包括nasotracheal插管及气管造口术等手术航空公司。1986年,埃尔南德斯形容插管颏下的另一种经典的方法(1]。他的技术包括气管导管穿过的前楼口,允许自由术中牙闭塞和无损伤危害患者颅底鼻金字塔(2]。这种技术允许避免气管切开和消除了风险nasotracheal插管的设定面部创伤。

一篇论文中描述的Caubi et al .,外科医生执行过程通过创建一个小切口内侧下颌骨的下边界。地板的皮下组织和组织的嘴都直言不讳地切割用凯利钳的进入口腔舌下阜只是前。是小心以避免神经,血管,和唾液结构。气管导管然后从通气断开电路和拉通过颏下的隧道,连同飞行员气球,使用钳[3]。然后迅速重新连接电路和管定位确认通过比较管关于牙齿的位置前后颏下的定位以及确认双边呼吸音。手术结束时,断开连接管,拉回口腔和重新连接。颏下切口缝合,病人气管切开以通常的方式(2,4]。

几个案例研究自1986年引入程序执行。这些报告一直没有运动或感觉赤字,粘膜层的正常愈合,保护的唾液腺和唾液分泌2,5]。并发症的经验丰富,迈耶等人的一份报告发现8%的口服地板脓肿和4%发生肥厚性疤痕的形成。然而,本系列的患者人群相当小( )[2]。Caubi等人描述一个术中并发症研究的只有一个病人中观察到的高压力,由于压缩气管导管的锐角管需要在口咽3]。尽管长期气道支持和维护被列为禁忌颏下的插管贝格难以估量和审判,他们观察到一个病人插管在ICU停留了3天,发现延迟拔管被简单的在所有情况下,它需要6]。

各种报告所有的共识认为病人的并发症是最小的,整体缺乏疤痕非常满意。除了明显的好处的颏下的气管插管在颌面创伤过程中,选择性使用这种策略被认为是有效的在一个畅通无阻的口腔或鼻腔的过程有利于外科医生,比如orthognathic手术甚至transfacial颅手术基础(4,7]。

2。病例报告

病人是一个30岁,男性60公斤了几天后维持钝伤,左边的下巴。病人是踢足球,挤在这个领域。他立即肿胀和疼痛在左侧下颌区域靠近他的耳朵。他下巴机动性有限,大大加剧了他的痛苦,只能容忍吃软的食物。入院时,病人有明显的面部肿胀的左脸和牙科失调。颌面CT扫描显示了急性左下颌骨折不如侧。剩下的面部骨骼完好无损没有急性骨折。还在CT扫描观察鼻腔狭窄和鼻中隔左相同。耳鼻咽喉科安排手术治疗骨折复位maxillomandibular固定术。

评价术前显示可怜的嘴巴打开二级疼痛。他被任命为二世和Mallampati分数估计thyromental距离大于6厘米。Nasotracheal插管是气道的提出意味着控制由于maxillomandibular固定因而阻碍气管插管仍的必要性。病人表现出明显的鼻孔和没有提供任何鼻中隔鼻外伤史或知识偏差。病人premedicated与咪达唑仑静脉注射2毫克,芬太尼100 mcg静脉注射。所有标准监控应用。患者接受3喷雾oxymetazoline鼻孔。麻醉诱导异丙酚静脉注射200毫克和芬太尼静脉注射150微克。面罩通气成功之后,琥珀酰胆碱100毫克注射静脉注射。简单的面具,确认实现了通风end-tidal有限公司2和足够的氧化。鼻RAE气管内管被引入到右鼻孔与直接的阻力。重新定位角的条目没有克服困难的通道,也没有减少鼻RAE气管导管。插管通过右鼻孔被中止,插管通过左鼻孔未遂。然而,直接的阻力又有经验,是觉得这个时候nasotracheal插管是不可能的。病人是面具又通风,然后用一个8.0气管内管插管口头。直接喉镜检查,小数量的血液被发现在病人的鼻咽的创伤持续在最初插管尝试。双边呼吸音和end-tidal有限公司2被证实。外科医生做了一个小,约2厘米切口的颏下的地区和直言不讳地解剖的地板与凯利钳口。通风机是短暂的分离和气管导管和飞行员气球通过凯利钳拉通过颏下的隧道。电路连接,end-tidal有限公司2和双边呼吸音被证实,和直接喉镜检查是重复确认管位置。supraglottic和口咽领域充分吸和外科医生进行。与吸入异氟烷麻醉成功维护。病人的初始气道压力而orotracheally插管持续15 - 16厘米H2o .然而,隧道后气管导管通过口腔的地板,峰值压力增加到25 - 30厘米H2o .这些增加的压力被认为是次要的急性弯管应在口咽。没有遇到其他问题与通风或氧化整个情况。手术团队插入4、8毫米自攻螺丝到患者的上颌和下颌和使用26-gauge线实现合理对齐牙科闭塞。颏下切口当时渗透与利多卡因和肾上腺素。软抽吸导管被用来试图把尽可能多的分泌物从患者的咽。吸入的代理处于关机状态,病人唤醒。手术团队站在手里拿着剪线钳应气道狭窄已经遇到了。认为病人是充分清醒时能够产生足够的和一致的潮汐卷,按照命令挤压手指和保持抬起头问道。袖带放气,这个时候气管内管慢慢通过颏下的隧道。手术团队关闭颏下的切口,首先与4 - 0 Vicryl皮下飞机和5对肌肤快速吸收性缝线。 The patient maintained excellent ventilation and oxygenation and at no time experienced any airway compromise or oxygen desaturation. He was taken to the postanesthesia care unit in excellent condition.

3所示。讨论

颏下的插管被誉为一个简单、安全、有效的手术气道控制程序主要的颌面创伤。它允许从业者为了避免鼻出血的风险,医源性脑膜炎、或创伤前颅底nasotracheal插管后,以及并发症,如气管狭窄、颈损伤血管或甲状腺,皮下气肿或喉返神经损伤与气管造口术(3,8]。颏下的切口的疤痕比气管造口术被认为是不太明显的伤疤,被病人耐受良好2]。除了可能的肥大的颏下的伤疤,其他并发症包括意外拔管、气管导管的意外发展成主支气管,出血,感染,粘液囊肿形成、唾液腺损伤和腺体。然而,这些并发症,都被证明是非常罕见的各种试验的数据显示在过去的24年。在特定情况下,颏下的插管方法允许适当的对齐和maxillomandibular固定,同时维护一个安全的气道。我们经验的增加气道峰值压力,这是由压缩气管导管的强烈弯曲的路径通过口咽和喉。然而,压力的增加并不足以支持我们试图交换的气管内管加强气管导管与包括呼吸道可能失去控制的风险。此外,与绝大多数文献中报告的情况下,我们没有提供奢侈品能够扭转颏下插管到常规的口腔插管的情况下由于手术固定。因此,绝对保证患者的能力保护他的气道颏下拔管前是必要的。任何并发症发生后颏下的拔管,如呕吐愿望或喉痉挛,将被证明是灾难性的,因为他的病人经历了固定下颌骨和无法开口。之间的沟通与合作的重要性,麻醉和手术团队在怎么强调都不为过,在这种情况下,随着手术团队准备立即夹固定电线,以便开口处,吸,如果需要紧急再插管。 Only after the patient had as much of his oropharyngeal secretions suctioned as possible and was completely and purposefully following commands, he was extubated with immediate suturing of his submental incision.

这个病人的替代路线的管理包括不执行程序,重复尝试nasotracheal插管小气管内管和光纤喉镜检查,或气管造口术。不执行过程会造成病人的发病率在疼痛,牙关紧闭症,可能畸形愈合,永久缺陷咀嚼二次愈合不良。因此,认为必须执行过程。反复尝试nasotracheal插管可能已经执行,但没有进一步的鼻粘膜创伤和增加出血的风险。再次,病人maxillomandibular固定,任何数量的增加血液声门的地区将病人患喉痉挛,因此,没有进一步的尝试被认为是在病人的最佳利益。气管造口术是外科气管的另一种形式,但携带的风险可能气管狭窄和周围组织损伤,血管和神经。此外,气管造口术比这更明显的疤痕颏下切口,隐藏在底部的下颌骨。毕竟上面的选择风险和利益权衡,我们觉得颏下的插管是正确地表示对于这个特殊的情况。

我们的病人,就像这些现有文献中所描述的,容忍的过程,已经完全成功的他的气道管理,以及简单的拔管,颏下的气管气道管理方法。

缺乏在当前文学是任何大型案例系列或前瞻性试验比较的功效颏下的气道插管的其他类型的手术。这种类型或气道管理甚至是可选地用于特定类型的程序包括颅底手术。很难真正评估的总体发病率与颏下的插管并发症发生在大多数情况下系列只报道8 - 10例。当前数据的解释必须谨慎,和更多的研究在这个领域的气道管理是必要的。