文摘
41岁女性患者神经纤维瘤1出现新的神经赤字辅助胫骨损伤的恶性变。超声波映射腘神经的显示变化符合intraneural神经纤维瘤。成功的腘神经封锁是超声指导下实现的。
1。介绍
神经纤维瘤病1 (NF)或冯•雷克林豪森病是一个系统性的遗传性疾病,通常与皮肤的纤维瘤,呈现浅褐色斑点,丛状纤维瘤(标志1]。NF给麻醉师包括潜在的一些困难气道困难,脊柱解剖异常,和外围纤维瘤(2]。
CT和MRI的作用建立了映射在气道解剖变异和脊髓神经鞘瘤患者的地区。最近,超声(美国)已经成为一个有用的辅助诊断方法在神秘NF (3]。我们广泛使用局部麻醉,纤维瘤的超声特点越来越被描述在文献[4]。然而,缺乏信息的有效性和安全性提供区域麻醉在周围神经鞘瘤的设置。我们提出一个案例成功的神经封锁在超声引导下腘NF通过注射局部麻醉患者近端病变符合intraneural神经纤维瘤。
2。病例报告
41岁的白人女性患者过去病史的重要NF提出了开放活检左胫骨。病人详细一年半进步虚弱和疼痛在她的左脚踝。2010年8月初始平片射线探伤显示3×1.5×2厘米的破坏性病变在胫骨远端骨密质。损伤的MRI分析2010年9月显示一个更大的提高5.7×4.6厘米病变。当时病人接受Tru-Cut软组织活检病理证实的质量神经鞘瘤。然而,没有足够的组织来确定恶性肿瘤,并进一步测试是必需的。经过短暂的损失跟进保险和金融困难,2011年1月另一个核磁共振检查显示一个更大的6.5×5.1厘米T2 hyperintense病变侵蚀通过与2.4厘米近端胫骨骨膜扩展。病人的病情已经恶化,她现在需要拐杖支持移动。她说减少感觉冷,轻触,针刺在左边第一和第二脚趾。关心她NF疾病的恶性变左脚踝的更广泛的开放活检明确诊断。
术前麻醉评估揭示了没有其他重大医学问题,没有已知的药物过敏,没有麻醉之前,和一个家庭的历史pseudo-cholinesterase缺乏症。她有几个以前的皮肤结节切除术手术美容完成局部麻醉和镇静在外部机构。病人处方羟基安定(Restoril、Mallinckrodt制药集团、钼)口头为必要,失眠以及hydrocodone-acetaminophen(维柯丁,雅培,IL)和布洛芬(布洛芬、麦克尼尔消费者保健部门,PA)口头要求相关的脚踝疼痛。在一般检查,她有多个皮肤纤维瘤广泛地分布于她的身体。BMI是29岁,她气道检查是不起眼的。
2.1。腘神经区域麻醉阻滞
神经封锁之前,标准显示器(无创血压袖带、脉搏血氧计和3-lead ECG)应用。补充氧气(3升/分钟)是管理通过鼻插管。足够的镇静是通过静脉注射咪达唑仑2毫克(工、罗氏、纽约),超时完成后,芬太尼150微克。病人置于仰卧位左脚高程和左膝弯曲,和皮肤消毒ChloraPrep(卡地纳健康,哦)。
美国换能器(线性、12 MHz L12-3 Phillips)被横在腘窝的低等方面。向头部地和向尾部取向的调查证明相关解剖包括腘动脉、静脉,坐骨神经,其分岔到腓骨和胫骨常见的神经。特定的兴趣,超声“迹象”目标5)符合先前的描述intraneural纤维瘤(6]在坐骨,腓,胫骨神经(7]。病变出现孤独的,卵形的和连续的神经,echotexture呈有定义良好的利润率,并演示了微妙的远端回声增强(图1)。腘动脉在视图中,我们可以展示真和假的(神经纤维瘤)动脉结构使用多普勒分析(图2)。坐骨神经的路径跟踪检查,我们发现了一个部分的神经没有neurofibromatous变化对超声波。我们还精心挑选的大腿下空白的针插入皮肤纤维瘤。2毫升2%利多卡因的皮肤渗透,和一个10厘米22码Stimuplex针(b·布劳恩PA)是利用。的实时视图Stimuplex针尖端,腘动脉,坐骨神经是保持在任何时候都在。总共30毫升0.5% ropivacaine(应用药物,IL) 1: 400.000肾上腺素注射间歇-愿望的血液。坐骨神经周围的局部麻醉扩散压痕在超声检查(图如上所述3)。在手术过程中病人报告说没有感觉异常或不适。
在十分钟内,病人报告主观麻木,温暖,她左小腿和脚的沉重。检查她完全感觉损失大幅触摸和冷左下肢坐骨神经的分布。术中镇静与咪达唑仑提供2毫克IV随后注入异丙酚(25 - 50微克/公斤/分钟)。她通过喉罩通气保持自然通风。病人没有回应切口,手术期间血液流动稳定。她收到联合4毫克(枢复宁,葛兰素史克(NC)静脉注射前20分钟完成手术恶心预防。
病人清醒、清醒和面向postanesthesia病房。她抱怨没有疼痛(口头疼痛分数0/10)和残余感觉丧失和运动的弱点在左下肢1/5。病人否认恶心的症状,那天下午晚些时候,出院回家。术后第一天,病人在家里通过电话联系跟踪。患者所述基线运动和感觉功能大约八个小时手术后返回。在家里她的疼痛是充分解决hydrocodone-acetaminophen(维柯丁,方丈实验室,IL)口头每六个小时。她的痛苦静止1-2/10,3-4/10活动增加。她没有血肿或温柔的地区封锁。病人报告全面良好的麻醉和术后疼痛的经历。
3所示。讨论
NF的性能带来了许多潜在的挑战,轴索的,区域麻醉[8]。麻醉医师必须调整自己的麻醉技术perpatient基础上,平衡风险和收益的具体程序NF的病人。
轴索麻醉(硬膜外和脊髓)可能在许多患者NF相对禁忌。纤维瘤临床沉默可能涉及脊髓和神经根在多达40%的病人(9]。轴索麻醉范围从风险血肿,急性脊髓减压(瘫痪,甚至死亡10]。尽管这些危险,文献表明preintervention通过CT和MRI解剖映射可能导致安全有效的临床解释和结果(7,11]。
尽管轴索麻醉NF患者已经被广泛的研究,我们发现有限的报道的结果对区域麻醉过程(4]。然而有增加纤维瘤的超声描述区域麻醉文学。此外,我们实时图像允许精确的损伤定位和可能减少的风险。在本文中,我们能够证明前所述纤维瘤的超声特征。特别是,我们证明了“目标标志”(5,12)和复制图像与发布的单独描述一致,卵圆形,呈intraneural病变定义良好的利润率和微妙的远端声增强[5- - - - - -7]。病灶呈低被认为是由胶原蛋白存款(13]。begg等人也微妙的细节差异neurilemomas(神经病变周边地旅行)和纤维瘤(神经跑到中间的损伤)。在这些概念的基础上,我们作为诊断工具的使用NF和介入治疗指南程序正变得越来越明显。
建立神经鞘瘤的超声特点使我们NF病变诊断和区分他们从其他软组织结构如淋巴结(14)(图2)。我们还允许插入针在一片空白的神经肿瘤。多普勒的功能突出血管结构,区分从相关的神经解剖学或肿瘤血管结构(图1)。
尽管可以超声周围神经鞘瘤的细节,地区封锁的效力和结果患者NF1是有限的(4]。Manickam et al。14描述彻底超声测量的实用程序。后与我们定义一个intraneural病变的病人,团队证实了多个类似沿着近端病变的神经。然而选择病人避免区域麻醉和有一个简单的一般的麻醉。罗科和Rosenblatt4]报告执行成功的地区封锁的intraneural病变患者腘窝。作者详细超声调查之后,执行这个代码块以避免直接接触肿瘤。
在我们的例子中,我们使用识别病变并提供sonopathology NF的肿瘤。然后我们进行一个详细的超声测量定义lesion-free神经,减少损伤神经纤维瘤和减少相关的风险。块NF肿瘤功效似乎不受影响。发作,持续时间和分辨率的区域麻醉NF病人预期在一个健康的病人。
总之,我们报告成功腘神经阻滞在NF患者使用我们的指导。我们允许一个独特的机会来可视化指导,因此避免穿刺患者的病变的NF和其他类型的neuralsheath肿瘤。尽管本文表明,区域麻醉可以提供和NF患者成功地执行,更多的研究是必要的显示周围神经封锁在这些患者的临床疗效和安全性。潜在的问题可能是惟一的NF病人包括改变神经传导、扩散的局部麻醉,开始和持续时间的封锁。我们建议使用任何决定区域麻醉技术应该是个性化的。进一步研究区域麻醉的安全性和有效性在这个病人的人口是必要建立共识的常规实践区域麻醉技术在此设置。