文摘
客观的。单方面的感觉和运动阻滞是已知的与硬膜外麻醉,但发生在儿童很少报道。鉴别诊断应包括中线硬膜外隔的存在。病例报告。我们描述一例16岁的青少年了重复完成单边广泛的硬膜外感觉和运动阻滞霍纳氏综合征后胸硬膜外导管放置。这种不同寻常的完整hemibody神经封锁尚未发表在儿科人口。演习提高侧统一神经封锁,但均没有成功。执行一个epidurogram确定正确的硬膜外腔内导管的位置和矢状划分的存在。结论。这种情况下报告强调较少报道原因单方面的感觉和运动阻滞与硬膜外麻醉在儿童。中线的硬膜外隔应考虑的鉴别诊断单边硬膜外阻滞。
1。介绍
硬膜外镇痛的单方面封锁是一个已知的发生。经常发生由于病人定位,硬膜外导管的侧向位移,或局部麻醉的不均匀分布。此外,中线硬膜外隔可能导致单边硬膜外阻滞。我们报告一个复发的情况下单方面胸硬膜外镇痛与身体的运动和感觉的封锁一边在一个青少年由于中线硬膜外隔epidurogram证实了。硬膜外解剖学、诊断和术后镇痛的影响进行了讨论。
2。病例报告
一位16岁的女性,身高157米,体重54公斤,有一个长期的历史的克罗恩氏病和开腹探查术,切除小肠吻合口狭窄。英夫利昔单抗药物包括6 -巯基嘌呤,奥美拉唑,乳果糖,铁补充剂,mesalamine。病人和她的母亲要求硬膜外镇痛对术后疼痛控制。硬膜外镇痛被使用之前ileocecectomy手术,病人表示满意和明显的单边硬膜外术后镇痛的封锁。
静脉镇静后,病人被定位在左侧卧位的位置和硬膜外腔进入使用18-gauge爵针和损失T9-10抵抗生理盐水的空隙在中线的方法。消极的愿望后血液和脑脊液,20量度multiorifice硬膜外导管是先进的大约4厘米方向向头部地容易和太平无事地。试验剂量的3毫升1%利多卡因肾上腺素1:200000年是没有证据表明血管内或注入蛛网膜下腔注入。
病人被放置在仰卧位,和全身麻醉诱导与异丙酚和维库。气管插管麻醉维持与空气,氧气,异氟烷。她的全身麻醉剂是毋庸置疑。
硬膜外导管注射100微克的可乐定,bupivacaine 15毫升的0.25%。其次是注入0.1% bupivacaine hydromorphone 10微克/毫升15毫升/小时,并保持整个情况。
结束手术,气管拔管,病人出现舒适。postanesthesia病房,注意到她有轻度左单边霍纳氏标志和缺点的下肢和硬膜外注入率下降到9毫升/小时。她出院PACU病房稳定和舒适。
在术后第一天,病人舒适但抱怨左路麻木和视觉模糊。物理检查发现左hemibody镇痛,虚弱和霍纳氏综合征(图1)。单方面的瞳孔是缓慢反应。肌肉力量较弱的上肢比下肢(3/5)(4/5)以强烈的臂神经丛的弱点。硬膜外率进一步减少到8毫升/小时。鉴于满意的镇痛,病人和她的母亲继续硬膜外镇痛。病人被向右横向卧位姿势几个小时来确定局部麻醉会偏向侧端,但感觉和运动检查保持不变。减少硬膜外注入产生进步改善麻木,软弱,霍纳氏综合征在接下来的48小时内不影响镇痛。根据历史的单边与前两年前手术硬膜外块,从病人和她的母亲获得批准执行epidurogram。两毫升的造影剂,iohexol180注射,观察前后的荧光镜的胸腰椎脊柱的观点。这些视图显示了单方面的传播对比剂(图2)。对比剂扩散延伸向头部地从T10 C7,建议中线屏障将硬膜外腔。硬膜外导管移除术后第四天,神经症状和体征和霍纳氏综合征完全解决。
3所示。讨论
我们描述一个青少年患者单边硬膜外阻滞和影像学中线硬膜外隔的建议。单边硬膜外阻滞的发生率在儿童和青少年是未知的。在文献回顾中,我们发现只有一个意外的发现一个不完整的病例报告后中线硬膜外隔。这是在5.5月大婴儿指出当一个epidurogram进行确认胸放置一个先进的硬膜外导管从腰部(1,2]。
硬膜外后中线隔(皱襞medianalis背),先天性小梁形成或收购粘连成人文学中描述,但明显是罕见的(3- - - - - -5]。最经常提到在产科麻醉文献在硬膜外麻醉时意外发现的不对称,尽管多个动作纠正的不对称6]。尽管存在一个硬膜外后,提出了前中线隔扩散障碍局部麻醉圆周分布在硬膜外腔,障碍可能是不完整的纤维组织(1,5,7)或脂肪组织(5]。很少,一个完整的防渗硬膜外中线后隔将产生机械屏障,单方面限制局部麻醉分布导致同侧麻醉等在我们的病人和成人病例报告中描述8]。
尽管罕见的(5),硬膜外后中线结缔组织隔膜的存在和硬脑膜之间的韧带flavum已经被射线研究证实,经常在腰椎椎间盘手术(2],epiduroscopic可视化[9],CT-epidurography [10]。
单侧麻醉封锁的另一个可能的原因,在这种情况下可能是硬膜下硬膜外导管的位置。然而,单侧麻醉封锁我们的病人与临床表现无关的颅内蔓延等局部麻醉的精神状态改变,视觉和/或球函数扰动由于颅神经麻痹,不反应的完全瞳孔和对称的感觉和运动障碍11]。此外,本例中的epidurogram符合单边硬膜外扩散的对比剂而不是特征与硬膜下的双边模式报道传播(7,11,12]。
不对称的硬膜外镇痛的发病率在儿童是未知的。202年早些时候报告成年人收到了腰椎硬膜外导管,单边硬膜外镇痛的发病率为5.9%。替代的硬膜外导管导致两国在所有患者的硬膜外镇痛(4]。研究人员推测,最初的导管是错误的在前硬膜外腔或脊椎旁空间通过椎小孔。相同的调查人员随后与伦琴射线照相检查单边硬膜外镇痛相对大群成年人接受腰椎硬膜外导管,发现大约有1.6%的患者导管是错误的在前硬膜外腔和1.2%的患者通过椎小孔导管在硬膜外腔外迁移到脊椎旁空间(3]。治疗量的使用局部麻醉了双边的硬膜外镇痛组硬膜外腔内导管是谁。单边硬膜外镇痛是经常归因于导管位置太远前外侧的硬膜外腔,非均匀分布的局部麻醉慢慢注入,尤其是小局部麻醉卷池局部麻醉剂的从属地位,和更少的出现硬膜外中线隔(2]。迁移的硬膜外导管脊椎旁空间可能产生脊椎旁神经阻滞模拟明显单边硬膜外镇痛,和错位可以通过获得伦琴射线照相确认通过导管注入造影剂后(3,8,13]。
总之,我们报告一个广泛的单边硬膜外的感觉和运动阻滞最有可能由于存在中线后和/或前隔与足够的术后镇痛可能最终传播的局部麻醉剂硬脑膜的袖口(根袖),随后进入脑脊髓液通过蛛网膜颗粒(14]。
暗示声明
这个案例说明了3不寻常的广泛的单边硬膜外扩散局部麻醉的青少年,可能存在一个完整的中线障碍。Epidurogram有用证实正确的硬膜外导管的位置和局部麻醉的传播模式的解决方案。