文摘

一位98岁的妇女的心脏左臀部。因为她的年龄和心脏和肺疾病共存,我们决定提供足够的区域麻醉持续脊髓麻醉。分散剂量的等压bupivacaine 0.5%是通过管理系统组成的脊髓导管连接到一个抗菌过滤器。一个平淡无奇的外科手术后,切除导管之前,这个系统刷新了10毫升生理盐水以阻止post-dural-puncture头痛。抵达postanesthesia病房,15分钟后导管切除后病人遭受意外高胸感觉封锁和低血压需要治疗。连续脊髓麻醉技术可用于选定的情况下能够减缓和控制的方式管理局部麻醉药物达到预期的效果。post-dural-puncture头痛的风险在老年病人使用这种技术很低,因此排除了需要阻止它。我们已经描述了一个潜在的危险的并发症冲洗bupivacaine-filled系统进入椎管的一位上了年纪的病人产生不良高感觉封锁。

1。介绍

连续脊髓麻醉(CSA)是一个公认的技术实现区域麻醉的手术在老年病人腰部以下1,2]。其优点是上级医生控制的类型和鞘内注射剂量的药物。因此感觉阻滞的程度可以控制非常精确导致最小的呼吸,血液动力学和心理影响3]。

感觉块实现的高度与单发脊髓麻醉病人(SSA)取决于各种因素,包括年龄(4]。先进的年龄也会影响脊髓麻醉后心血管不稳定,因此CSA可能优于SSA的老年患者(5]。此外鞘内封锁感应的范围和强度与局部麻醉药物影响心血管不稳定。伴随条件如心肌病或主动脉瓣狭窄血流动力学不稳定的可能会增加这种风险和心血管并发症,加强CSA的迹象。

CSA / SSA的缺点是它的并发症如感染、硬膜外血肿,post-dural-puncture头痛(PDPH)和马尾综合征(6- - - - - -9]。

据我们所知,这个报告是第一个描述无意和意想不到的高感觉封锁CSA。我们不认为这是一个罕见甚至无法识别的并发症却似乎低估了。

2。案例展示

一个98岁的女人遭受左股骨颈骨折引起的下降,提出了把。医疗记录显示阵发性房颤、高血压、反复投诉归因于心脏呼吸困难,心脏杂音和血氧过低的慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)分类阶段II(中等严重程度),她在家接受补充氧气治疗。她的呼吸困难的症状仍不断在过去几周。她患了肺结核在过去和最近接受抗生素和强的松因复发性肺炎和慢性阻塞性肺病恶化。在过去的几年里她持续下降的数量增加。

额外的利尿药物由一个循环,钙通道抑制剂,喷雾的组合β2受体激动剂、抗胆碱剂,对乙酰氨基酚。她根本就没有抗血小板药物或维生素k拮抗剂。

在身体检查她呼吸的频率每分钟17,外围血氧饱和度(热点2)与鼻政府92%的O2在2升/分钟。血压144/72毫米汞柱,心率每分钟81次(bpm)。在胸部可以听到心脏杂音。心电图显示正常窦性心律。

经胸廓的超声心动图显示中度主动脉瓣狭窄和一头肥厚的左心室收缩功能。

由于患者高龄,主动脉瓣狭窄的手术要求,我们制定一个计划去追求这个病人的血流动力学情况在正常范围内以最小的对肺和脑功能的影响。我们决定通过CSA提供足够的区域麻醉。

我们进行这个过程开始前一小时手术postanesthesia护理单元(PACU)监测脉搏、心电图和血压。以一个完整的无菌方式与患者坐姿我们引入了18-gauge爵针(Perican;b·布劳恩Melsungen AG)、Melsungen、德国)在中线的第三和第四腰椎棘突。在我们戳破了硬脑膜和看到一个尖尖的自由流动的液体,我们引入了一个20计,104厘米导管(Perifix Softtip;鞘内B.Braun), 5厘米。该导管连接到一个抗菌过滤器(Perifix;B.Braun),用生理盐水(氯化钠0.9%),刷新和固定在患者胶膜和磁带。这个过程使用这些材料描述了标准操作程序引入一个鞘内导管对CSA在我们的机构。

大约45分钟手术前我们0.5毫升的0.5%等压bupivacaine管理解决方案(2.5毫克;阿斯利康,英国伦敦)。十五分钟后我们管理的另一个0.25毫升(1.25毫克)的解决方案。评估的程度感觉封锁一个冷藏的金属“锤”使用。病人能够充分报告冷感觉在触摸肌肤的胸腔,腹部,腿上两边的身体,身高的方向移动。五分钟后进行第二次剂量的局部麻醉代理我们测试感觉封锁并确定它是对称的第十一个胸皮片和下面。这之后我们引入了一个尿导管,把病人在正确的位置和手术开始的依赖。

一小时后第二剂bupivacaine我们管理的第三个剂量的0.5毫升(2.5毫克),一个小时之后第四个剂量的0.5毫升。在完成这个手术,最后剂量bupivacaine 50分钟后,我们删除了脊髓导管。立即删除之前导管注射10毫升生理盐水减少患PDPH的风险,病人被送往PACU的。

在手术过程中所有监测生理变量保持在正常的价值观。我们管理的胶体溶液500毫升和250毫升生理盐水。按计划的手术。失血是500毫升。

十五分钟后切除导管她的血压下降到最低的75/35毫米汞柱,心率80 bpm。经过政府的350μg(去甲肾上腺素,她的脉搏血压降至60 bpm和改善。检查发现一个意想不到的对称的感官封锁在第三个胸皮片和下面。她说没有痛苦和无法移动她的腿和脚。

除了频繁的血流动力学监测、感官封锁监控每15分钟。我们认为请求磁共振成像扫描排除引入的硬膜外血肿是一个有害的副作用或删除轴索的导管。幸运的是130分钟后第一次出现的高感觉封锁和低血压,最后退化程度低于第六感官封锁胸皮片。此后运动和感觉封锁迅速退化。

回归后疼痛封锁成功处理分散剂量的静脉注射吗啡。

病人手术后第五天出院后本来平淡无奇的住院。她从不抱怨头痛。

3所示。讨论

CSA的技术可用于滴定局部麻醉代理来完成一个适当的高度感觉阻滞的病人做手术。局部麻醉药物的广泛使用CSA技术可以在许多情况下发生后开始的滴定剂,如果太快或高剂量比必要的管理。这种负面效应被认为是已知的大多数麻醉师。虽然有鞘内导管的报道导致异常传播或不足感觉块,到目前为止没有医学文献报告的潜在危险的并发症,我们已经描述了10]。

我们假设10毫升的生理盐水冲洗前切除囊内的导管引起的后期和高水平的意想不到的鞘内麻醉。我们使用的系统由一个104厘米导管与连接器抗菌过滤器,关闭帽。这个系统包含一个总量为0.8毫升。在最坏的情况下该系统将包含稀释bupivacaine 0.5%,因此4毫克的剂量。用生理盐水冲洗系统我们稀释和大多数bupivacaine涌进了脑脊液(CSF)。我们假设所产生的效应与一种叫做鼓泡的技术在性能的SSA注射局部麻醉代理而间歇性CSF吸气和注入的稀释局部麻醉和CSF中引起一定的电流。鼓泡技术的基本原理是增加感官块高度使用较低剂量的局部麻醉药物,然而缺乏证据(4,11]。

老年患者可能有低腰骶的脑脊液(CSF)脑脊液压力(较低的音量12]。4毫克bupivacaine的组合及其与10毫升生理盐水稀释成一个相对体积小的CSF也可能导致的意外很大程度上第三胸皮刀鞘内麻醉。

当使用CSA技术,PDPH的风险略高,但可能仍然很低。通过注射生理盐水,我们旨在减少PDPH的风险,尽管这发生在一个SSA的发生率随年龄(13]。除了似乎没有证据,如果有的话,在删除前一鞘内注射生理盐水导管,防止post-dural-puncture头痛的发生(9,14,15]。

最后我们建议由CSA区域麻醉在老年高危病人选择的技术要求髋关节手术。在这种情况下,过程顺利,直到我们前10毫升生理盐水冲洗鞘内导管与导管移除。这可能导致一个意想不到的和不受欢迎的高感觉封锁因为鞘内系统包含足够的bupivacaine来阻止脊髓传入和传出神经,一位上了年纪的病人胸高水平。

这个案例表明,通过鞘内注入生理盐水导管移除之前为了减少PDPH的机会老年病人是有争议的,而不是没有风险的。麻醉医师可能意识到这种潜在的事件,但我们知道这样一个事件没有被报道在文学。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

病人同意出版了。