文摘
选择性手术呼吸道的管理是一个气管狭窄的气管切除病变,这并不是一个候选人,或者未能multiple-tracheal膨胀。这个病例报告细节的管理病人没有选修清醒气管造口二次不能插管以及在手术部位严重的疤痕组织。区域麻醉和venovenous旁路用于促进外科病人的气道管理。脑血氧定量法和多学科小组的方法帮助早期发现的氧化问题,以及紧急干预,保存这个病人的生命。
1。介绍
适当的管理困难气道礼物麻醉师最重要的技能之一。然而,某些情况下需要一个超越传统算法。耳鼻喉科学家在这种情况下,一个多学科小组,心脏外科医生,perfusionists,麻醉医师决定使用venovenous绕过来充氧无法获得,因为病人的气道严重气管狭窄。
2。病例报告
一位45岁的女人有着悠久历史的气管狭窄和上呼吸道梗阻提出了选择性气管造口位置在前”的设置和infraglottic狭窄清醒气管造口术失败后的耳鼻喉科学家(ORL)(数据1和2)。觉得参加ORL的外科医生,后气道不能从上面获得连续的诊断范围。由于没有清醒气管造口,觉得下呼吸道旁路手术是唯一的选择。
八年以前,病人提出了选修双边输卵管结扎手术。当时,她是健康的。术中课程是不起眼的,病人的气管拔管在手术台上。然而,移动到担架运输后,她开发的急性呼吸窘迫。她很快就回到手术室(或)表和她的气管reintubated几次后直接喉镜检查。当时,她气道严重肿胀和水肿。她仍然插管在重症监护室两周期间在拔管失败几次。最后,她脱离支持,出院回家。推定诊断为急性过敏反应抗生素cephazolamine,她收到了参考。
两天后出院病人回到急诊室在急性呼吸窘迫和不能插管。执行紧急气管造口术安全气道。气管造口术的病人仍在接下来的7个月之前她成功decannulated。从那时起,病人多次回到手术室与气管狭窄需要扩张。她过去病史也明显的甲状腺功能减退,病态的肥胖,阻塞性睡眠呼吸暂停要求持续气道正压(CPAP)和高血压。药物包括左旋甲状腺素钠、糠酸盐一水鼻吸入和唑。对乳胶过敏和头孢菌素被报道。评估慢性气短的症状是重要的和三个枕头端坐呼吸。病人禁食8小时以上。体检,轻度高血压患者,第三类气道,轻微的喘鸣,渗出的网站前气管造口术。 All laboratory values and the cardiogram were within normal limits.
因为无法安全气道,甚至通过气管造口术,和重复事件的稀释在尝试之前,团队认为足够的氧化最好可以由venovenous绕过。Venovenous绕过提出协商后与心脏麻醉学团队因为氧化将维护和病人的心脏功能是正常的。ORL外科医生要求我们不插管颈部的结构就像在这个领域工作。ORL的这个请求服务和动脉静脉旁路的事实提供了更大的控制血液动力学,股旁路是中空的选择区域。
脊髓麻醉计划没有镇静与病人讨论。病人被带进或地方标准ASA显示器包括动脉管子和脑血氧定量法。脊髓麻醉是放在L4-5使用24 g格蒂马克思脊椎穿刺针和1.2毫升bupivacaine高比重的7.5%。病人T10水平在5分钟生命体征稳定。值得注意的是,患者开始接受万古霉素的注入前切口,立即有经验的瘙痒和沙哑的喉咙。抗生素输液很快停止,病人被给予类固醇和皮下肾上腺素。症状和手术继续解决。病人肝素化。前股venovenous绕过,全身麻醉诱导使用咪达唑仑、芬太尼,和依托咪酯。一旦在旁路,维库。 As the patient was to have a tracheostomy on bypass, general anesthesia was instituted to assure no issues of recall.
绕过开始不久,脑血氧定量法和脉搏血氧测量值以及血压下降迅速,可能从大脑和上肢灌注不良造成的旁路。在减少病人的血管,发现他有严重曲折的血管。精简版时间广泛和脊髓麻醉开始消失。据说绕过失败的差异之一是建立一个虚假的中空的腔。
此时,耳鼻喉科学家迅速获得气道使用硬质喉镜检查和口腔气管导管。通过适当的通风,生命体征恢复正常,并让她绕过,肝素逆转。执行的气管造口术是外科医生在全身麻醉下。术中过程的其余部分是不起眼的,病人气管切开的情况。病人术后表现很好,出院回家。
3所示。讨论
美国麻醉医师协会的困难气道的算法细节复杂决策树的基本和先进的气道管理的选择在清醒和麻醉病人怀疑或已知的困难插管通风和/或1]。这个算法的最后步骤以侵入性或外科气管访问结束。在这种情况下,病人已经没有清醒手术呼吸道和被认为有其他上呼吸道阻塞和解剖学,防止安全插管要么是醒着还是睡着了。的失败通常是该算法的最后一步,什么麻醉团队与其他外科专家协商选择venovenous绕过来充氧和麻醉病人的气道不可能是安全的。虽然体外膜肺氧合(ECMO)已经被广泛使用和发表在儿科人口相当,venovenous绕过只有很少在文献中报道的氧化可能气道的设置在一个成年人的时候,通常设置的大甲状腺或气管纵隔肿瘤或严重创伤(2,3]。罗莎和他的同事们和全和他的同事们都提出了例心肺旁路以这种方式被安全地利用颈和甲状腺肿瘤的病例,分别为(4,5]。受伤和他的同事们提出的一系列18例气管切除和重建,其中一个要求下经皮心肺支持最小镇静(6]。心肺旁路并非没有风险和并发症,脑血氧定量法和脉搏血氧仪的下降在我们的病人。(7]。
ORL外科医生承认,这种情况下被调到他从一个同事,他实际上从未检测病人的气道在手术室直接喉镜检查。也许有耳鼻喉科学家实际检测气道以前,更好的客观数据就可以避免这样的结果。
耳鼻喉科学家是目前在整个手术过程中,能够提供一个快速和安全的紧急气道的干预,允许病人充分的氧气。而我们的病人有一个简单的术后,出血的风险在这个人口具有重要意义。
即使病人无法忍受绕过气管造口手术的长度和需要保护气道的替代手段,多学科小组的存在提供了安全有效的备份。我们相信罕见和复杂气道情况如本例中应该向多学科小组的外科医生和麻醉师等替代传统气道管理venovenous旁路可以极具挑战性和不可预测的。