文摘
交感神经系统都会涉及到疼痛与痛苦的糖尿病神经病变有关。然而,治疗针对交感神经系统尚未建立。我们因此测试假设交感神经阻断显著减少疼痛患者痛苦失败的多种药理治疗糖尿病神经病变。小纤维感觉神经病变的诊断是根据临床表现和皮肤活检证实。一系列9腰椎交感块在26个月的时间内提供持续的疼痛在他的腿。额外的胸脊椎旁块进一步提供控制疼痛的树干,偶尔可以看到在严重的糖尿病神经病变情况下,顺向肋间神经的广泛参与。这些块提供持续和显著缓解疼痛和改善生活质量的两年多的时间。我们因此提供了第一个临床证据支持这一概念,交感神经系统起着至关重要的作用在痛苦的糖尿病神经病变和同情块可以痛苦的糖尿病神经病变的有效管理模式。我们的结论是,交感神经系统是一种有价值的治疗目标的药理和痛苦的糖尿病神经病变患者的介入治疗的模式。
1。介绍
糖尿病性多神经病是周围神经病变最常见的形式之一。它折磨患者的1型和2型糖尿病的患病率增加随着疾病进展(1- - - - - -3]。多达50%的糖尿病患者长期糖尿病患者有多神经病的一个主要原因是发病率和死亡率增加有关。多达26%的糖尿病患者痛苦的糖尿病神经病变发展(生产)衰弱影响生活质量(4- - - - - -6]。生产管理仍然是一个巨大的挑战为患者和临床医生我们最近审查(7]。当前的策略包括强制性的血糖控制和疼痛控制与局部麻醉药物治疗补丁,抗痉挛药、三环类抗抑郁药、选择性5 -羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和/或阿片类药物。脊髓刺激,曾经做过一些研究涉及少量的高度选择应对保守治疗失败的患者,与某种程度的积极作用[8,9]。然而,糖尿病神经病变的疼痛控制仍是一项艰巨的挑战,当前管理糖尿病神经病变的总体结果并不令人满意。
虽然糖尿病多神经病临床出名的是超过一个世纪,最近诸多病理生理学机制中只有更好的理解。是公认的微血管功能障碍,继发于慢性高血糖和血脂异常,是一种常见的多神经病的病理生理基础和其他与糖尿病微血管并发症。也有证据表明,交感神经系统可能扮演重要的角色在痛苦的糖尿病神经病变。痛苦的循环去甲肾上腺素是高于无痛糖尿病神经病变,及其浓度与神经性疼痛的严重程度(10]。因此,痛苦的糖尿病神经病变是建议被关联到一个相对较高的功能交感神经纤维数量可能导致疼痛。受损周围神经变得hyperexcitable通过电气连接异常,可能导致ephaptic传输或者感觉和交感神经纤维之间的“相声”(11,12]。事实上,去甲肾上腺素兴奋持续ephaptic活动受损周围神经通过激活α受体(11]。此外,生产已经受损的患者同情地介导的血管收缩,导致这些患者局部血流调节不当(13]。
基于这些观察结果,我们推测,交感神经阻断可能减轻疼痛与糖尿病神经病变,减少交感传出,改善血液循环。我们测试这个假说在患者严重生产耐火材料到多个止痛药物治疗他的腰和胸交感块。小纤维感觉神经病变的诊断是根据临床表现和皮肤活检证实。一系列9腰椎交感块在26个月的时间内提供持续的疼痛在他的腿。额外的胸脊椎旁块进一步提供控制他的痛苦的主干麻醉T6 L1,后续生产的广泛参与。这些块大大改善了他的生活质量在一段两年多。
2。病例报告
病人是一个37岁的右撇子白人男子在他平时的健康状况直到2006年12月,他开始注意到他的脚冷,麻木,刺痛的感觉(称为发麻)的脚踝。几周后,刺痛感觉进展到膝盖这对未来三个月保持稳定。2007年4月,他还指出了手臂发麻。
演讲时我们的疼痛和神经学诊所2007年10月,他说扩散常数刺痛的感觉,主要是涉及到他的手臂,腿,脸,伴随着尖锐的疼痛,主要是在脚和远端腿。疼痛被评为平均为8数值评定量表(NRS)(0没有痛苦和10的最剧烈的疼痛)。他还报道情景下肢触诱发痛轻触和燃烧在他的鼻子和手感觉迟钝。这些症状让他夜不能寐,打扰他睡觉。他开始经历抑郁的症状二次无情的疼痛情况。他否认弱点。体检的时候表示显著降低轻触觉和痛觉过敏在stocking-glove针刺分布。运动强度,本体感受和腱反射是保存完好。
和肌电图是正常的神经传导研究显示没有证据表明大量纤维周围神经病变或神经根病。我们进一步进行皮肤活检在远端站(DL),远端大腿(DT),和大腿近端(PT)在克利夫兰诊所进行皮神经实验室和表皮内的神经纤维密度(IENFD)分析如前所述14,15]。表皮内的神经纤维密度明显减少在远端腿比正常控制(图1),这表明一个远端小纤维感觉神经病变。为糖尿病神经病变病因的评价是很有意义的揭示了口服葡萄糖耐量试验2小时血糖水平是220 mg / dL。ESR,安娜,ENA,类风湿因子,ACE水平,ANCAs, TSH,自由T4,血清和尿液immunofixation、叶酸、维生素B12、RPR、莱姆血清学和重金属屏幕都是普通人。
(一)
(b)
他被诊断出患有痛苦的糖尿病小纤维感觉神经病变和二甲双胍能够开始。在他的神经性疼痛控制方面,然而,他未能应对多种疼痛的药物,包括托吡酯、奥卡西平、度洛西汀,阿米替林,Darvocet,曲马多,利多卡因经皮肤补丁。加巴喷丁只提供最小的缓解疼痛。鉴于保守治疗的不令人满意的结果,我们决定尝试一块腰交感和低触诱发痛四肢疼痛。我们经典的方法用于双边腰椎交感块L3水平的荧光镜的指导下并注射12毫升1%利多卡因和20毫克去炎松两侧。表面温度,监测在足底大脚趾(LS 14000温度监控和皮肤温度探头,NovaMed,纽约,美国),显著增加,NRS术后疼痛分数大大减少如表所示1(初始块)和图2。
(一)
(b)
在他两个月的跟踪,病人报告“优秀”的脚疼痛双边超过6周,但越来越认识到他的胸和手痛。决定继续重复腰椎交感块进一步增强缓解疼痛。随后的温度和疼痛评分变化再次指出如表所示1(2个月)和图2。管理他的胸疼痛进一步考虑以下办公室访问。在随访4周后,患者再次报道“重要、持续”救援他的双边脚部疼痛。他觉得“戏剧性”改善“冷漠和刺痛的痛苦”与第一注入持续进一步增强了一口气,第二个过程。
在这一点上,他的主诉成为“高度敏感,手脚发麻,燃烧”胸和腹部疼痛,被形容为占领一个离散antero - / posteroarea他的胸腔,大约覆盖了T6 L1麻醉。体检,如前所述,重要的只有双边下肢stocking-distribution减少感觉轻触和针刺。他回来2周后T8双边脊椎旁交感神经阻滞,在经典的时尚,在荧光镜的指导。1%利多卡因溶液10毫升,20毫克去炎松注射两侧。病人保持在同一剂量的加巴喷丁和曲马多。在他回到诊所4周后,他说“70%”他胸疼痛缓解T8脊椎旁。至此,他的两脚痛是5的关系,三个月后第二腰椎交感块;因此,第三个双边腰椎交感块(表执行14个月)。止痛药保持不变,病人是在三个月内跟进。
在未来两年内,病人继续有下肢神经性疼痛与良好的如上所述,持续疼痛缓解后每个后续腰椎交感块。每个块的区间如表所示1(图2)与相应的温度变化和评分量表和postblock疼痛分数。他另外接受两个胸脊椎旁块2010 T6水平4月和5月有很好的缓解以下每个过程。他的临床过程的其余部分是平淡无奇的。
3所示。讨论
我们观察到腰和胸交感神经块显著提高发行量和神经性疼痛减少糖尿病患者小纤维感觉神经病变。镇痛效果是可再生的重复的块和持久(持续2 - 4个月后每一块)。这些观察结果支持了这样的观点,即交感神经系统中起关键作用的病理生理机制痛苦的糖尿病多神经病。这个病例报告从而提供了第一个临床证据支持这一概念,糖尿病神经病变的疼痛可能会同情地介导在很大程度上,先前一直没有得到人们的认识。鉴于每个同情块持续的疼痛缓解后,交感神经系统可能被证明是一个重要的治疗目标的药理和介入治疗痛苦的糖尿病神经病变。
痛苦的糖尿病神经病变是一种比较常见的疾病,主要影响小感觉神经纤维(16]。葡萄糖dysmetabolism,包括糖尿病和前驱糖尿病,存在于约1/3的患者痛苦的感觉神经病变和近50%的否则特发性小纤维神经病(17- - - - - -20.]。神经性疼痛可以是糖尿病的症状,见这个病人。它是最痛苦的症状的糖尿病多神经病和寻求医疗关注的主要原因。典型的痛苦的糖尿病神经病变患者,这个病人经历了一个渐进积累的不愉快感觉症状包括刺痛或“如坐针毡”(感觉异常),和/或燃烧的疼痛特点,枪击事件(如“电击”下腿),刺(刺或knifelike),和深痛的质量。病人还开发了触诱发痛和痛觉过敏。此外,病人经历了痛苦延长从下肢上肢和躯干和脸,有时看到先进的情况下。因此,病人遭受干扰睡眠和抑郁情绪经过多次失败药理治疗。
病人的神经病变是一致的小纤维感觉神经病变根据他的临床特征和皮肤活检结果。此外,患者胸和腹部疼痛从T6 L1双边皮区的分布。这种形式的糖尿病周围神经病变疼痛中可以看到虽然不是很常见21,22]。因为他的脚的疼痛和躯干最衰弱,我们针对这些地区通过执行腰和胸交感块。虽然腰交感块已经广泛用于治疗慢性疼痛患者的下肢等复杂区域疼痛综合征(23- - - - - -25],脊椎旁块主要被用于外科手术和急性疼痛管理(26]。我们利用两个街区的结合,成功地保持控制的疼痛在他的腿和躯干超过2年。因此,这两种技术的新颖应用可能代表一个有价值的介入疼痛管理的医疗设备。
虽然机制的局部麻醉和类固醇药物的混合物可以产生持久的疼痛并非完全理解为硬膜外类固醇注射神经根疼痛的情况(27),表明类固醇可以阻止疼痛的输入。糖皮质激素抑制排放在慢性神经瘤,防止异位放电实验神经瘤,可能通过直接作用于细胞膜(28]。应用甲基强的松龙已被证明阻止c fibers但不是β纤维(29日]。受损神经纤维通常有高积累尤为敏感的钠离子通道表达等当地麻醉剂利多卡因(30.]。因此,同情块与当地麻醉剂和类固醇可能通过类似的药理作用提供缓解疼痛疼痛的纤维。另外,块可能减少交感传出和循环去甲肾上腺素,从而减少受伤α受体刺激周围神经纤维(11]。第三个解释疼痛可能是由于sympathectomy-induced改善微血管循环的温度的大幅增加后的脚趾(图块2),减轻缺血痛觉受器。已经认识到,除了直接毒性作用对神经细胞的葡萄糖,损伤的神经结构伴随着微血管功能障碍,损害“瓦萨”号nervorum。后者是次要的高血糖引起的氧化应激和其他代谢/自我平衡的失调。这符合神经病变和神经性疼痛多发生在长期控制不佳的糖尿病患者,也有其他心血管危险因素,如高血压和高脂血症。
虽然认识到一个案例研究的局限性,但显然发现是有趣的和证明进一步大规模研究。鉴于目前的治疗方法的低效率(7,31日),寻找新的治疗模式是特别必要的。干预措施针对交感神经系统及其受体可能代表了小说方向的有效疗法。
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