文摘

我们描述一个病人的麻醉管理严重重症肌无力和气管狭窄;病人安排在直接喉镜检查和扩张。重症肌无力和气管阻塞为麻醉管理提出了几方面的困难。气道是共享的;因此,任何并发症也由麻醉师和bronchoscopists共享。潜在的呼吸妥协在病人接受两个程序需要麻醉医师熟悉潜在疾病状态,以及麻醉和nonanesthetic药物之间的相互作用在一个案件涉及重症肌无力。我们回顾了文献和报告我们的经验。没有强有力的证据选择全身麻醉的方法在另一个用于支气管镜检查。仔细的术前规划和气道管理经验和射流通风是至关重要的,防止不良结果,获得良好的结果。

1。介绍

我们提出一个病人的麻醉管理严重重症肌无力(MG)和气管狭窄,她计划在直接喉镜检查和扩张。机构审查委员会(IRB)批准不需要由我们机构单一案例报告;因此,写病人没有得到许可。

重症肌无力和气管狭窄的结合提出了一些挑战麻醉师。因此,MG病人的术前评估应包括评估病人的疾病的严重程度和治疗方案。外科医生的情况下应该回顾之前制定麻醉计划。具体要注意自愿和呼吸肌肉力量。病人术后气道保护和维护专利的能力可能损害如果任何球介入术前存在。呼吸肌肉力量可以量化的肺功能测试。最后,它是至关重要的评估声门下狭窄的严重程度和困难插管。

2。案例展示

病人是一个24岁的女性的过去病史重症肌无力(MG)和哮喘。她的历史包括9天的气管插管仍为肌无力恶化。她需要五等离子携运交流与高剂量的糖皮质激素和咪唑硫嘌呤。后来,病人在病情稳定出院回家。

在家里,毫克口服吡斯的明处理60毫克,每日3次;强的松20毫克每日早晨;口服用药75毫克每天两次。后,她经历了大约两周的进步气短喘鸣,这恶化干咳。

她承认对呼吸困难和检查的耳朵,鼻子,喉咙(ENT)团队抵达急诊室。她被发现有严重的声门下狭窄。计算机断层扫描(CT)扫描颈部的入院时显示,严重的声门下狭窄开发了以最小横截面直径最小点(0.3毫米²厘米)大约75%缩小她的气管。狭窄延长身高超过15毫米的距离。除了狭窄,气管和中央航空公司都是正常的。这个狭窄的水漏配置非常气管插管损伤的特点。

她定于microdirect喉镜检查并与气管和声门下扩张气管造口术,注入Depo-Medrol, mitomycin-C配售。术前体征是BP 111/63;脉搏67;温度35.8°C(腋窝);呼吸速率20;体重67.586公斤;室内空气动脉血氧饱和度97%。气道评估:Mallampati分数(MP) 1;脖子全罗;气道评估:显示没有明显的异常。 Her voice was mildly hoarse, with mild biphasic stridor during sitting and supine position. Lung fields were clear to auscultation. Results of the neurologic and musculoskeletal examination were normal, and no bulbar weakness was evident.

经过详细的讨论与有关计划的外科医生手术病人的近期历史上包括MG恶化,我们决定不使用肌肉松弛剂。后应用程序的标准美国麻醉医师协会(ASA)显示器,我们可于100%的氧气。全身麻醉诱导与咪达唑仑静脉注射(注射)1毫克,利多卡因60毫克,异丙酚200毫克。我们验证简单面具通风袋和面具。全身麻醉与异丙酚/ remifentanil输液,保持和滴定手术刺激的程度和患者的血流动力学反应。我们开始与异丙酚300微克/公斤/分钟(IV)和remifentanil 0.5微克/公斤/分钟。氢化可的松100毫克减少气道水肿。没有神经肌肉阻滞剂在手术。

外科医生开始与喉镜检查暂停,喷洒利多卡因,通过声带,然后完成了硬质支气管镜检查。我们通过通风通风使用喷射通气肺支气管镜。最初,我们开始在20磅每平方英寸(PSI)。然而,这是不足以产生良好的胸部上升,虽然血氧饱和度是在90年代。因此,我们决定逐渐增加40 PSI,每分钟呼吸速率的14 - 18飞机,允许足够的时间呼出。我们监控的胸部上升和血氧饱和度。我们能够维持氧饱和度在94%和99%之间。

病人的喉部检查,发现是正常的。进步的空间独立的真正的声带显示良好的暴露subglottis和气管。有一个大约2.5厘米声门狭窄远端1厘米,和2焦网领域。她的气管狭窄的大约60%至70%,这与术前CT扫描。在点,Depo-Medrol 40毫克/毫升注入2网。然后一把刀被用于制造径向削减这两个网。接下来,10 - 12毫米气球呼吸暂停下被放置到狭窄的面积。病人的饱和从未放弃在这段时间。之后,她被jet-ventilated没有困难。因为我们使用射流通风在整个过程中,我们担心皮下气肿会发展; but there were no clinical signs of it.

小粘膜撕裂观察气管内的后外侧的位置,但这是少于1厘米;因此,我们相信这将对病人的气道影响甚微。病人的肺通风袋和面具没有困难。手术持续了一个小时,估计失血是20毫升。在整个过程中,病人收到1升的晶体。血压维持平均血压(MBP)之间的70和80毫米汞柱。最后,气道吸,病人在手术室成为完全清醒。她然后转移到postanesthesia病房观察。术后,她仍在稳定状态和喘鸣解决。患者于2天后出院。

3所示。讨论

重症肌无力(MG)是一种自身免疫性疾病,其特征是软弱和骨骼肌的易疲劳性,以改善后休息。可能是局部特定肌肉群或广义。它大约有1 20000年[患病率1),影响女性超过男性。MG是由于减少突触后神经肌肉接点的乙酰胆碱受体的数量;这种减少进而减少了终极传输能力的神经肌肉与神经信号。最初,为了回应刺激产生去极化,乙酰胆碱释放presynaptically。在毫克,激活突触后受体的数量可能不足以引发肌肉动作电位(1]。

一些临床医生选择不执行抗胆碱酯酶上午手术,为了尽可能减少所需的肌肉松弛剂而另一些管理病人的心理支持。如果控制不好病人,血浆置换过程中可能是有益的术前时期(2]。

激素依赖性患者围手术期需要覆盖。抗焦虑、镇静和阿片术前用药法很少给病人可能很少呼吸储备。然而,如果病人主要眼部症状,小剂量的苯二氮卓类药物是可以接受的(3]。

提出了几个一般的麻醉技术,尽管没有被证明是比别人更好。一些麻醉医师倾向于避免肌肉松弛剂,而不是使用强有力的吸入剂对促进气管插管和为手术提供放松。这些代理允许神经肌肉恢复传输和代理迅速消除手术结束时。理论上,地氟醚和七氟醚可能会带来一些好处,由于其溶解度低血。七氟醚可能是更有效地氟醚相比,由于其低兴奋气道反应的发生率在吸入的感应(3]。

这是非常具有挑战性的让病人放松没有悬挂喉镜时肌肉松弛剂引入和气道刺激操作。在需要时,小剂量(10 -25%的ED 95) intermediate-acting松弛剂诱发MMG或者就滴定EMG插管和外科放松。是否反向残余神经肌肉阻滞手术结束时是有争议的。

应对肌肉松弛剂是不可预测的。患者可能对琥珀酰胆碱由于可用的受体数量减少但敏感的去极化剂。因此,应该避免肌肉松弛剂,shorter-acting药物选择和密切关注。

一些人认为抗胆碱酯酶和antimuscarinics妨碍努力区分弱点由于胆碱能神经肌肉传递不足危机恢复室。因此,他们更喜欢自然恢复和拔管时病人拔管了足够的参数(例如,头,舌头突出)(4,5]。管理总静脉麻醉(TIVA)肌无力的患者被报道。使用remifentanil TIVA可能会缓解一些血流动力学不稳定的一部分。在可行的情况下,许多临床医生更倾向于使用区域或局部麻醉技术(6]。区域技术可以减少或消除肌肉松弛剂在腹部手术的必要性。然而,射流通风有其自身的风险,如气管黏膜损伤、皮下气肿、纵隔气肿、气胸3]。