前瞻性比较温和的有意识的镇静和麻醉援助的性能内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

文摘

目标。最近的趋势一直青睐麻醉人员更频繁的使用先进的内窥镜手术。我们假设一种选择性镇静的方法基于病人和程序性因素使用温和的有意识的镇静(MCS)或全身麻醉(GA)会导致类似的结果与显著的成本节约和安全。方法。所有成年的12个月的前瞻性研究内镜逆行胰胆管造影(ercp)在一个三级医疗中心登记。技术的成功,中空率,程序相关的并发症,手术时间,和成本之间的比较MCS和GA。结果。共有876名内镜逆行胰胆管造影是包括在这项研究中,74%与GA MCS和26%执行。预期的干预是成功完成在95%的情况下与GA (MCS和96%情况下= 0.59)。管子成功率与GA (MCS分别为97.5和97.8%= 0.81)。总的来说,不良事件率两组相似(MCS: 6.6%比GA: 9.2%,= 0.21)。平均手术时间少了MCS和遗传算法,分别为18.3和26分钟,(< 0.0001)。选择性地使用MCS和普遍的镇静与GA导致估计节省8190美元每箱4735202美元每年。结论。预选的ERCP镇静温和的有意识的镇静和全身麻醉基于病人的危险因素和治疗干预计划允许多数内镜逆行胰胆管造影与MCS完成类似的技术成功和提高资源利用率和节约成本相比,内镜逆行胰胆管造影表现普遍与麻醉援助。

1。介绍

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)对成功完成需要足够的镇静。内镜逆行胰胆管造影可以相差很大的程度的复杂性和复杂性的增加可能导致更长的手术时间,降低技术成功,增加不良事件。美国胃肠内镜学会建议麻醉提供程序受管理镇静是考虑复杂的内窥镜手术(1,2]。有一个缺乏有关的数据类型的镇静,应该用于内镜逆行胰胆管造影和特别温和的有意识的镇静的作用在先进的内窥镜手术。普遍使用的麻醉内镜逆行胰胆管造影大大增加了小数据来支持这种做法相比传统温和有意识的镇静(MCS)。大多数研究内镜逆行胰胆管造影镇静都集中在比较全身麻醉(GA)监测麻醉护理(MAC)而忽略了MCS的角色。尽管内镜逆行胰胆管造影明显麻醉镇静管理的趋势,当前的护理标准没有采用广义遗传算法的实践或MAC所有内镜逆行胰胆管造影(3]。本研究的目的是确定如果选择性镇静方法基于病人和程序性因素使用MCS或GA将导致类似技术的成功和不良事件而提供更有利的资源利用与节约成本相比普遍执行所有内镜逆行胰胆管造影与麻醉管理的镇静。

2。材料和方法

这是一个前瞻性研究的所有成年患者进行内镜逆行胰胆管造影表现在一个三级保健中心在12个月期间。病人同意了之前输入的过程和数据收集和完成后的每个过程。患者被排除在外,如果额外的执行过程以及内镜逆行胰胆管造影和/或如果它需要一个介入放射科医生或外科医生的帮助。病人数据记录时,内镜逆行胰胆管造影包括年龄、性别、体重指数、内镜逆行胰胆管造影显示,美国麻醉医师协会(ASA)类(4]。程序性特征包括修改舒茨的得分,进行干预的类型,存在一个本地乳头,和总过程,手术室(或)和恢复时间记录5]。内镜逆行胰胆管造影都表现在四个训练有素的先进的英国至少有5年的经验与先进的内窥镜检查的。该研究机构审查委员会批准的威斯康辛大学的。

镇静的类型是由endoscopist执行过程(GA对MCS)基于因素包括体重指数、ASA类,内镜逆行胰胆管造影的复杂性,心肺合并症,之前镇静药物历史/药物滥用和管理(5]。Anesthesia-directed镇静与GA和例内镜逆行胰胆管造影是通过MAC由于执行机构的偏好。患者镇静参加麻醉师的监督下和方向。MCS是由内镜护士培训提供镇静endoscopist监督下的联合芬太尼、咪达唑仑和苯海拉明。所有的病人在卧姿定位除非身体体质或肌肉骨骼异常杜绝此类定位。

主要结果评估是中空率,成功完成目标过程中,总的手术时间,或者时间(时间在内镜室),和恢复时间病人GA和MCS。此外,不良事件包括post-ERCP胰腺炎,SRAE、穿孔、出血、意外住院,死亡率与病人之间的过程比较GA和那些接受了MCS。失败的MCS和GA转换或后续需要完成内镜逆行胰胆管造影记录。亚特兰大Post-ERCP胰腺炎定义使用修改后的分类(6]。SRAE被定义为任何事件,导致程序中断或过早终止过程包括镇静不耐受、缺氧、低血压、心律失常和呼吸衰竭。主要出血被定义为需要输血的患者或住院melena ERCP的30天内。每个门诊病例是通过电话联系过程后的第二天,在星期一联系周五执行任何并发症或不良事件的记录与过程。长期随访进行审查的ERCP后30天的电子病历。对急诊或相关电话或机构做志愿者遇到了相关评价postprocedural并发症。

我们比较病人之间资源的利用GA和那些接受了MCS以专业和设施费用。威斯康辛大学金融服务计算均值麻醉内镜逆行胰胆管造影提供收费GA提供者。我们也计算了意味着麻醉设备费用使用全身麻醉内镜逆行胰胆管造影。房间的设施费用包括成本,护士,药物,供应,和恢复。然后我们计算均值提供者和设施费用与MCS患者在内镜逆行胰胆管造影表现的是谁。我们计算费用的区别anesthesia-assisted ERCP和那些用MCS在每箱和每年的基础上进行的。每年计算,我们还考虑了MCS MCS失败的患者重复内镜逆行胰胆管造影用GA。

程序,或者和恢复时间报道意味着时间和分类使用卡方检验进行了比较。一个< 0.05被认为是具有统计学意义的价值。利用费用计算使用平均麻醉专业和设备费,镇静药物和物资,透视费用,复苏,和过程成本的ERCP胆管管子和支架。

3所示。结果

共有876名患者被纳入研究,74%接受ERCP和GA MCS和26%。患者选择遗传算法有一个女性的优势,年轻,更胖,更大比例的先前的胆道内镜介入相比病人选择MCS(表1)。修改后的舒茨的分数测量过程难度较高的患者进行内镜逆行胰胆管造影与GA相比,MCS和更高的ASA类(表2)。中等复杂的内镜逆行胰胆管造影表现是2/4基于定义的复杂规模修改舒茨的分数(5]。适应症程序MCS和GA表中列出2。温和的有意识的镇静,意味着芬太尼剂量为179.8微克(50 - 400);平均剂量咪达唑仑7.2毫克(2-21范围);和苯海拉明25.9毫克(0-50)。

之间没有显著差异在中空成功组(MCS: 97.5%比GA: 97.8%)(图1)。目标干预的主要结果包括毕业率没有显著不同患者选择MCS和GA(95.2%比96%)(图2)。不良事件两组之间没有显著差异(MCS: 6.6%与GA: 9.2%)(表3)。没有逆转剂用于MCS组的患者在研究过程中。内镜逆行胰胆管造影没有死亡相关不良事件过程后30天。

有31个不成功的情况下病人MCS为52%(16/31)的那些由于镇静不足或SRAE此案停止之前完成所需的干预。镇静的失败有关的不良事件(SRAE)被定义为任何事件,导致程序中断或过早终止过程包括缺氧、低血压、心律失常、呼吸衰竭在15 16失败的病例。仅仅只有一个失败的案例是次要镇静偏执。其余患者(15/31),一个成功的结果是无法通过MCS归因于解剖或技术等因素改变了解剖学、失败的管子,或无法完成预期的治疗干预。总体而言,4.8%的患者(31/647)接受ERCP MCS失败是由于无法容忍MCS和充分稳重等纯技术失败的病人或者因为失败的管子。3.4%的患者(22/647)因为镇静或技术原因而失败的MCS和GA再尝试。4%(9/229)的病例和没有被归因于SRAE GA未果。

平均或时间短于病人MCS和GA, 50.8和54.5分钟(= 0.01)。平均手术时间为病人内镜逆行胰胆管造影与MCS少,18.3分钟和26分钟的镇静与GA (< 0.0001)。复苏的平均时间较短的在那些接受了MCS和GA, 80.7和91.8分钟(< 0.001)。大多数患者镇静MCS有平均手术时间≤15分钟(56%)与88%的病例镇静MCS持续30分钟或更少(表4)。

内镜逆行胰胆管造影的意思是设备费与全身麻醉人员执行20688美元,意味着设施费用内镜逆行胰胆管造影与MCS 14093美元每箱6595美元。额外的专业麻醉内镜逆行胰胆管造影病例费用是1595美元。整体的额外成本的情况下执行遗传算法包括额外的设施费用(6595美元)和麻醉专业费(1595美元)总计8190美元每箱。

每年,647例进行MCS和229例与GA。如果所有内镜逆行胰胆管造影和GA进行额外费用,每年将总计5298930美元的。研究今年22 ercp失败与GA估计MCS被重复的22°×°(20688 + 1595 + 3343(平均endoscopist医生费)= 563728美元。因此,使用选择性MCS的总体成本的储蓄而不是普遍的GA镇静费用降低了4735202美元。

4所示。讨论

内镜逆行胰胆管造影越来越进行治疗适应症不同复杂性和相对较低的内窥镜相关并发症。程序的长度和预期治疗的复杂性使有效镇静成功实现技术不可或缺的一部分。已经有越来越趋势内镜程序执行与MAC或遗传算法提供了一个训练有素的麻醉专业(7- - - - - -9]。大多数内镜程序,包括病人在这项研究中,执行与麻醉服务对那些被认为是低风险(ASA类1或2)10]。美国胃肠内镜协会(ASGE)显示麻醉提供程序受管理镇静可以有利的内镜逆行胰胆管造影(1]。然而,有限的数据来支持通用的遗传算法的推荐内镜逆行胰胆管造影也迅速增加的趋势在绝大多数与麻醉内镜逆行胰胆管造影援助。

最常见的方法镇静的患者进行内镜逆行胰胆管造影是使用遗传算法或MAC与越来越多的研究比较这两个镇静麻醉援助的方式,而不是一个比较和MCS。比较研究GA与MAC为高危患者镇静相关不良事件(SRAE)的发病率SRAE被发现更低的使用GA与MAC(9.9%比51.5%)和MAC组10%的患者被转化为遗传算法(11]。528个连续的患者的研究进行内镜逆行胰胆管造影与GA或MAC发现SRAE在21%的患者中,MAC;有一个更高的缺氧和GA患者有更多的心血管事件的发生率[12]。的另一个前瞻性研究393例还发现MAC是安全的和可行的对患者进行内镜逆行胰胆管造影(13]。之前的研究已经显示了相似的SRAE 15 - 24%的病人接受麻醉管理与警告,他们很少需要镇静过早终止的过程14,15]。分析27000年内镜逆行胰胆管造影发现MAC与GA有类似的不良事件;然而,sra低与麻醉人员相比endoscopist-administered镇静(16]。

一项研究分析了3058病人与MCS内镜逆行胰胆管造影发现4%的病人需要逆转剂。逆转剂的使用是相关的发病率为6% (17]。1056 ercp的回顾性研究发现,14%的ercp在病人中止MCS镇静不足主要是由于相比与GA(7%的失败率18]。Vargo等人证明了不良事件从8到18.9%患者接受MCS或MAC两组之间无显著差异(15]。回顾四个相关的死亡率比较MCS和propofol-based镇静没有发现差异或心肺并发症(19,20.]。然而,nonanesthesia人员参与管理镇静在所有截然不同的研究分析目前实践中麻醉人员提供镇静(20.]。

缺乏和异构数据的有效性和安全性MCS和MAC / GA患者ercp建立需要更精确的指导方针应该涉及麻醉服务时的程度。我们的目的是确定预选的镇静(MCS和GA)目的基于病人的危险因素和治疗干预会导致类似的安全性和有效性配置资源以及良好的利用。提出以一种不同的方式,我们试图回答的问题MCS仍然可以安全有效地使用在大多数内镜逆行胰胆管造影或所有内镜逆行胰胆管造影应执行麻醉援助?

我们发现没有区别在管子或技术成功患者预选的MCS和GA。中空的成功没有差别,尽管本地乳头MCS的显著优势相比,那些接受了GA。“本地乳头可能在理论上增加技术故障或postprocedural并发症的风险,如post-ERCP胰腺炎有关。然而,本地乳头的存在并不直接影响镇静相关风险。我们的结果表明,尽管本地的优势在MCS乳头,我们总体的内窥镜成功符合的技术成功实现病人MAC或GA (10,11]。“只有3.4%的病人与GA MCS需要再尝试。总的来说,不良事件之间没有显著不同病人MCS和GA。低MCS ERCP镇静失败和等效不良事件MCS和GA之间可能会因为我们预选的最坏,高风险,和具有挑战性的病人对GA离开健康的病人和更少的MCS具有挑战性的情况下。

病人MCS过程时间短,短时间过程的房间,和较短的恢复时间相比,那些接受了GA。这并不奇怪,因为这两组不意味着平等更复杂的情况下,有可能持续更长时间与GA镇静。仔细检查过程的时间提出了一个更有力的理由选择使用MCS内镜逆行胰胆管造影而不是普遍使用的麻醉。超过一半的MCS病例持续了15分钟或者更少,88%持续30分钟或更少。很难用一般的气管插管麻醉师和相关的资源和成本情况下,总是会有持续30分钟或更少,更少所以当一半的情况下最后15分钟或更少。

总成本储蓄基于预选镇静导致储蓄的近五百万美元的财政年度基于额外费用发生,如果GA进行所有的病人。需要注意的是这是稍微减轻成本需要重新尝试内镜逆行胰胆管造影与GA和延长住院少数的患者来说,技术与MCS没有取得成功。除了严格节省成本,大多数患者的选择性镇静麻醉MCS是有益的,如果资源是有限的,一个机构允许麻醉人员工作所需的其他地区的医疗设施。

总的来说,我们的内窥镜成功符合的技术成功实现病人MAC或GA (10,11]。SRAE之前试验中无论哪一类型的镇静估计介于7 - 20%之间(10,11,21]。SRAE在我们的研究中占所有病例的2.5%。这可能部分解释了之前的研究定义SRAE包括患者气道演习为谁需要(下巴抬起,下巴推力等)没有终止的过程。我们不包括气道演习如下巴抬起作为重要SRAE这些类型的动作可以被认为是一个标准的一部分,保持适当的氧化对所有患者镇静(22]。此外,低容量的使用静脉输液或偶尔注射与GA的升压情况下,尤其是在感应,没有考虑SRAE如果他们不需要程序中断,不影响患者的结果。SRAE也可能降低鉴于我们过程时间低于先前发表的研究,平均手术时间< 20分钟为病人接受MCS过程时间与不良事件的风险更大12]。最后,可能最重要的是,我们SRAE较低,因为我们的研究是如何设计的。最坏,肥胖,和复杂的情况下被放置在GA与健康组离开MCS组病人和更复杂的内镜逆行胰胆管造影。

我们的研究并没有打算成为一个直接比较的MCS GA镇静。我们的目的是确定大多数病人预选作为低风险可能成功的结果与使用MCS时提高成本效率。我们的研究的一个潜在的弱点是没有hard-defined preprocedure组标准GA和MCS和过程的风险和复杂性endoscopist GA测定的必要性。然而,我们的研究结果显示高BMI,更高的ASA类,和更高的复杂性所定义的修改后的舒茨的成绩证明我们确实成功地选择更高的风险与GA患者镇静。此外,我们承认这项研究的风险β错误的低利率ERCP后并发症。这项研究也有局限性,由于异质性的病人在每一个研究对象。我们试图最小化风险,增加我们的研究规模和患者比较类似的人口来自相同的人口。

5。结论

我们的研究表明预选ERCP镇静基于病人的危险因素和治疗干预计划可能让相当一部分患者镇静不使用麻醉的援助。MCS可以用来稳重的大多数患者接受ERCP显著节省成本和资源。然而,考虑到增加使用麻醉援助的过程没有实质性的证据,还需要更多数据和比较试验的MCS和GA先进的内镜程序来确定精确的算法用于指导适当的镇静方法。

数据可用性

所有数据出现在结果和表。进一步询问数据可以获得相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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