在慢性胰腺炎营养不良:原因、评估方法和治疗管理

文摘

目的。近年来,越来越多的重点一直放在营养不良的早期诊断和适当治疗的慢性病(CP)。之一,这些疾病是慢性胰腺炎营养不良可能会由于腹痛、呕吐、腹泻,和酗酒。这篇综述的目的是确认如果我们能改善患者的营养状况CP。方法。本文是基于根据医学文献检索系统的文献回顾。结果。最重要的一个问题是缺乏“黄金标准”筛查CP患者的营养状况,特别是在门诊。另一个问题是防止营养不良在这些患者开始治疗已经在疾病的重要阶段。防止营养不良,你必须首先承认CP的营养不良的原因,充分评估其严重性使用一个可用的调查问卷,然后应用适当的治疗管理。每一次访问太阳系时,记得来评估病人的营养状况,包括实验室标记和人体测量。应该建议患者停止吸烟、酗酒和使用适当的酶补充。结论。CP患者应该由一组胃肠病学家,糖尿病专家,营养学家和心理学家和咨询,专家的疼痛治疗和外科医生。

1。介绍

近年来,越来越多的重点一直放在营养不良的早期诊断和适当治疗慢性疾病的进程。其发生与较高的住院治疗,并发症的风险增加,治疗的成本和它会导致更高的死亡率(1,2]。

慢性胰腺炎(CP)是一种慢性炎症过程引起的胰腺炎症复发发作的特点是不可逆转的形态变化与替代胰腺实质的纤维结缔组织。形态变化的结果是进步的胰腺的外分泌和内分泌机能不全。这些现象的后果是临床症状:疼痛、营养不良、糖尿病。营养不良是普遍CP患者和可能发展的腹痛,呕吐,腹泻,和酗酒3]。糖尿病会增强这种现象(4]。

最重要的一个问题是缺乏“黄金标准”筛查CP患者的营养状况,特别是在门诊。有几个量表用于屏幕病人在医院:营养风险筛查(nrs - 2002),营养不良筛选工具(MST),和短的营养评估问卷(SNAQ) [5]。在大多数CP患者,只在体重和营养状况评估基本生化血液参数。在临床试验中,使用CONUT过程,基于测量白蛋白、淋巴细胞总数,和胆固醇(6]。CP患者营养不良变成一个大问题,低估的医生和护士。很少关注这些患者预防营养不良的早期开始治疗疾病的重要阶段。准确的统计数据在CP不知道营养不良,和许多医生认为这个问题是无关紧要的7]。这篇综述的目的是确认如果我们能改善患者的营养状况CP。

2。方法

本文是基于根据医学文献检索系统的文献回顾。

2.1。CP的营养不良的原因

营养不良在CP有几个原因可以重叠。我们可以把他们分成三类根据疾病,病人和医生(8]。

疾病的本质是胰腺外分泌功能的逐步减少,导致减产的胰腺酶从而消化受损的主要营养成分(9]。

甘油三酯的消化尤其受到干扰,导致减少脂肪和脂溶性维生素的吸收,例如,D, E,和K,受损的蛋白酶的分泌会导致蛋白质营养不良和缺乏维生素B12。在极端情况下,未经处理的情况下,这将导致脂肪腹泻。CP的主要症状之一是疼痛饭后,这限制了病人的消费。反过来,慢性炎症可以诱发影响蛋白质的合成代谢状态使用。糖尿病出现在高级CP通常是不稳定的,高的血糖波动,从而导致食欲障碍(9]。病人自身的原因主要是使用兴奋剂:吸烟、酗酒尽管疾病的诊断。这样的行动加剧营养不良。继续饮酒影响营养状况应该与病人讨论。此外,病人滥用酒精不定期参加体检,不使用适当的酶补充,并且不接受系统的实验室测试。病人来访医生发挥重要作用在预防营养不良。不幸的是,全科医生知识CP是不够的。经常使用酶补充不足,致力于病人教育的时间太少(时间和耐心)。和不执行筛查营养不良和糖尿病。医生不要使用足够的微量元素和维生素的补充,不正确对待疼痛,指手术太迟了。 Also, proper attention is not paid to the regular consultation of dietetics specialists, and the advices given by doctors or nurses are often insufficient [10]。

2.2。营养不良的评估

正如我上面所提到的,没有黄金标准在评估CP患者的营养状况,特别是在门诊医疗。身体质量指数(BMI)评估不足,甚至结合白蛋白、前白蛋白评价(11]。然而,白蛋白是一种急性期蛋白,其浓度也观察到在减少感染、烧伤,水分过多,肝功能衰竭、癌症、肾病综合症,所以它不是一个营养不良的可靠标志。此外,白蛋白浓度保持不变,直到观察到先进的禁食(BMI < 12或禁食期> 6周)(11]。

因此,白蛋白不能诊断的可靠标记蛋白质能量营养不良(12]。一个更可靠的标志是前清蛋白营养评估,其半衰期短(2 - 3天),和其总池更小。然而,其浓度也可能降低感染、甲状腺机能亢进、肝功能衰竭和升高的肾功能衰竭,甲状腺功能减退13]。转铁蛋白是另一个建议是有用的在评估营养不良的血浆蛋白,但其浓度取决于铁代谢及肾功能(14]。研究在不同患者的身体重量,包括营养不良的,没有无脂肪质量和转铁蛋白浓度之间的相关性观察(15]。Retinol-binding蛋白(RBP)通常是降低CP患者比健康个体和经常被视为protein-calorie营养不良的迹象(16]。然而,所有上述生化标记,除了白蛋白,不是经常决定在临床实践中,尤其是在门诊医疗。由于最近的报告强调炎症过程的角色在营养不良的发病机理,已经注意到c反应蛋白(CRP)。虽然它的浓度是影响因素与营养不良如炎症过程,它有助于区分是否总蛋白的浓度减少由于炎症的存在或由于供应不足,在营养不良的情况下17]。

粪便弹性蛋白酶1是一个简单的工具的早期诊断胰腺外分泌不足(PEI)。没有其他简单的工具类似于粪便elastase-1早期诊断胰腺外分泌不足(PEI)。粪便elastase-1是最敏感的早期测试和成像考试是测试检测慢性胰腺炎的首选。尽管增加可用性的测试,它仍然没有函数之间的一般了解GPs和没有被使用。每一个新诊断CP患者都应该与粪便elastase-1裴筛查。这允许早期实现补充足够的酶,它可以防止营养不良(18,19]。

营养不良的评估可以帮助人体测量参数的测量体重指数(BMI)等测定肱三头肌皮肤褶皱(TSF)、上臂周长(MAC)、握力(HSG),测定和生物电阻抗分析。在实践中,除了人体测量,其他测试不被广泛使用,因为它们需要使用不广泛使用的专用设备20.]。

最近,许多研究已经出版的目的是估计CP患者的营养不良。格里尔等人评估301例对照组的CP - 266营养不良。是注意体重指数显著低于对照组;然而,多达44.5%的CP患者超重或肥胖。体重指数无显著差异在人们遭受CP不到5年。然而,显著降低维特。A和E,骨钙蛋白、前白蛋白retinol-binding蛋白质CP患者被发现,但这种差异并不是显示维特。d .反过来,意外显著更高的生命值。B12 CP患者观察。论文的作者无法解释这种现象,因为在与蛋白酶的缺陷应该预期值会降低血清维生素B12的(9]。研究人员证实了先前的报告(21)CRP略,但统计上显著高于CP患者,当tnf水平在大多数CP患者检测阈值以下。工作的重要结论是,糖尿病和饮酒的存在并不影响营养和炎症的生物标志物,但会影响营养的状态。反过来,吸烟的负面影响营养和观察炎症的标志物。系统的酶和维生素补充剂的使用能改善患者的营养状况CP不管病因(9]。

过程中出现的一个重要问题,CP的加重营养不良疾病的进展。Hintaran et al。22]研究了CP患者营养状况的变化与疾病的持续时间和执行系统的影响在荷兰人口营养状况评估。这项研究涉及与CP 50人进行评估的出发点和后2年。每个人完成了SF-36问卷涵盖了多个领域的健康观念。营养评估包括迷你营养评估(MNA) antropometric测量、握力(硫化汞),测定生物电阻抗分析(BIA)和粪便和血清学标志物22]。28例约后的营养状况进行了重新评价。2年。没有明显差异的这段疾病后的生活质量。作者强调在评估营养状况评估身体成分比体重更重要。研究发现统计上显著的增加腰围、臀围、上臂肌肉面积、上臂肌围、脂肪,脂肪质量指数。免费脂肪量评估,也与肌肉力量下降,显得尤为重要。相反,显著减少上臂周长肱三头肌皮肤褶皱,握力,无脂肪质量,无脂肪质量指数曾被观察到。此外,握力评估似乎是有用的任何损失估计的无脂肪质量,比减肥更表明营养不良(22]。

2.3。治疗管理

最重要的一个问题在治疗营养不良在CP必须规范化通过补充足够的酶消化。它已经被证明可以改善体重,减少粪便脂肪分泌,改善腹部疼痛,提高生活质量。这样的管理没有显示副作用。一个最低的40000 - 50000 Ph.U脂肪酶剂量。建议主餐和一半的剂量与零食。最有效的是肠溶微球或mini-microspheres < 2毫米大小。2.2 - -2.5毫米大小的微型飞行器或mini-tablets可能也有效18,23]。

反应酶替代应该评估不仅症状的基础上还在规范化的基础上的等离子体脂溶性维生素等营养不良标记retinol-binding蛋白、白蛋白、前白蛋白、矿物质(铁、锌、镁)。不建议在CP患者减少膳食脂肪;这个过程可能会导致较低的内源酶分泌。如果没有改善营养,抑制盐酸,排除小肠细菌过度生长(SIBO),腹腔疾病,炎症性肠病(IBD),乳糖不耐症,减少胆汁酸吸收(23]。

最常见的一种并发症患者的营养不良的CP是进步的骨质疏松症。这种现象不是很清楚,所以进行了一项多中心研究招募病人从几个国家24]。骨量减少被发现在25%,40%的病人和骨质疏松症在所有这些患者的BMI低于其余CP患者骨质疏松的风险更大。在老年女性BMI较低。多达32%的患者维生素K缺乏症,大大增加男性骨质疏松症的风险。有趣的是,缺乏维生素D和裴并不与整骨疗法的风险增加有关。从这个工作是一个重要的结论需要执行(微)骨密度测试,测定血清中维生素D和K,缺陷的同时补充。一个在CP患者是sarcopenia低估了问题。与此同时,最近的研究已经证实,sarcopenia并发症是一个独立的危险因素,增加了住院治疗,减少生存(25]。Sarcopenia是衡量重度(骨骼肌质量指数),硫化汞(握力)和拖轮(定时起来出门测试)与年龄和性别的关系。大多数患者sarcopenia正常体重和体重指数,或肥胖。Sarcopenia与贫穷有关的生活质量,更少的体力活动,增加了住院,短的生存。外分泌胰腺功能不全是一个独立而重要的危险因素sarcopenia [25]。

肠道菌群在CP的作用及其对代谢过程的影响,包括营养不良,也是一个重要的问题26]。糖尿病患者在CP明显疾病持续时间更长,所以他们应该会有更多的干扰在肠道微生物群(27]。

这个观察确认赛纳娑Jandhyala的出版28]。发现糖尿病患者在CP更营养不良。增加厚壁菌门:拟杆菌门比没有糖尿病患者中观察到;减少的数量Faecalibacterium prausnitzii(这是最重要的一个人类肠道的共生体)CP患者,这种细菌之间的负相关和循环内毒素是观察。内毒素增加合成在CP和相关的糖尿病患者被发现。减少的数量瘤胃球菌属bromii应变CP患者损害粘膜屏障和新陈代谢,因为这种细菌分解enzyme-resistant淀粉。失调是依赖于疾病的持续时间和严重程度。细菌和选定的临床参数之间的相关性也被评估。其中,一个显著正相关Faecalibacterium prausnitzii丰度与血浆胰岛素水平被发现。然而,没有相关性瘤胃球菌属bromii大量血浆内毒素和血糖。研究观察到的负相关拟杆菌和埃希氏杆菌属体重指数;负相关的Akkermansia裴;正相关的乳酸菌血清前白蛋白;正相关的普氏菌血清维生素B12。负相关的梭状芽胞杆菌血清维生素B12。和积极的相关性志贺氏杆菌与血浆内毒素水平。改变细菌微生物群落可能是重要的预防或延迟代谢并发症的发展,包括糖尿病,从而防止营养不良(28]。在最近的论文中,周人检查肠道微生物群在CP患者相比健康控制。他们观察肠道微生物群失调与降低多样性和丰富性和taxa-composition变化。肠道微生物的CP组显示低厚壁菌门和放线菌丰度比对照组高变形菌门丰度。的丰度志贺氏杆菌,大肠和其他属高CP组,而Faecalibacterium很低。作者证实CP患者肠道微生物群失调,可能是胰腺外分泌功能的影响(29日]。

之间的关系失调相关的一个重要问题是小肠细菌过度生长(SIBO)和裴在慢性胰腺炎。Capurso等人回顾了数据从9出版物和在此基础上得出结论,三分之一的CP患者SIBO介于14 - 92%之间和相当大的异质性。SIBO的流行似乎取决于类型的测试用于诊断和CP患者的入选标准,积极性较高的利率在研究包括患者曾接受手术。之间的关系的存在和严重性CP患者的症状和诊断SIBO似乎有所不同,不同的研究。较高的患者症状SIBO在只有三个五个的研究报道。用抗生素治疗SIBO CP患者可能导致更少的症状(30.]。

一些CP患者,尽管遵守建议(停止吸烟、酗酒),补充足够的酶的使用,和antipain治疗,还有投诉和营养不足。在这种情况下,病人应该立即被称为外科咨询考虑手术治疗。这样的程序不应该推迟到恶病质病人的观察,然后执行过程的风险是非常高的。手术治疗CP由2策略:胰管排水系统和目标病灶的切除(胰腺切除术)。第一个概念包括pancreatojejunostomy远端胰腺切除术,Puestow的过程31日)和纵向pancreatojejunostomy(帕廷的过程)32]。第二个概念包括远端胰腺切除术(DP)、胰十二指肠(PD)和duodenum-preserving胰脏头部切除(乞讨的过程)33]。排水和切除的技术,包括弗雷的过程(34]。佐藤h .最近发表了一篇论文评估的有效性弗雷的过程不仅在减少疼痛,而且在改善营养状况而胰十二指肠。营养状况评估使用CONUT协议(白蛋白、淋巴细胞总数和胆固醇)。本研究发现,CP患者的术后营养状况明显改善弗雷的过程后,PD后而没有营养的变化被观察到。作者建议三个主要机制参与营养状况的改善:缓解疼痛允许恢复口腔摄入;减少慢性炎症和删除胰管阻塞,因此改善胰腺外分泌功能;弗雷的程序也保留胰腺实质和维护胰液和胰岛素的潜在来源。一般来说,手术不应该推迟到病人严重恶病的,和手术的类型应该是依靠炎性病变的位置、解剖条件,和中心的经验32]。没有数据在文献中关于内镜治疗的影响慢性胰腺炎患者营养的改善。

3所示。主要建议

2018年,建议从美国欧洲胃肠病学以证据为基础的慢性胰腺炎的诊断和治疗指南发表,其中一些问题的预防、诊断和治疗营养不良。推荐的工具检查是必须(营养不良普遍筛查工具)或NRS,人体测量(BMI、臂围、皮肤褶皱在肱三头肌),和手肌肉力量被发现有用的。评估的不足也是明智的白蛋白,脂溶性维生素(K和D),补充微量元素铁、锌、镁只能用于缺陷的情况下。最重要的治疗是足够的酶替代和吃小,频繁,没有限制膳食脂肪高能量食物。同时,应避免高纤维产品。如果你有困难在适当的饮食后,请咨询你的营养师。反过来,肠内营养的患者表示不响应口服营养、肠排空延迟,疼痛和恶心和/或呕吐。肠外营养仅推荐用于胃肠道梗阻患者,瘘管,营养不良或深选择性外科手术之前18]。

4所示。总结

CP患者应该由一组胃肠病学家,糖尿病专家,营养学家和心理学家和咨询,专家的疼痛治疗和外科医生。每一次访问太阳系时,记得来评估病人的营养状况,包括实验室标记和人体测量。应该建议患者停止吸烟、酗酒和使用适当的酶补充。有必要治疗疼痛和糖尿病和应对病人的营养恶化:考虑肠内或肠外营养,甚至手术。因为这个过程,我们能够改善慢性胰腺炎患者的营养状况。

数据可用性

手稿中包含的所有数据都可以在PubMed数据库中。读者可以查找所有引用的文章在这个广泛使用的数据库。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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