内镜切除Over-the-Scope剪辑的方法:系统回顾

文摘

的目标是。over-the-scope剪辑(OTSC)最近成为一个新的内镜设备治疗消化道出血,穿孔,瘘管,泄漏。修改OTSC设备(全层切除装置,FTRD)已经被广泛用于内窥镜全层切除。然而,有更少的经验关于OTSC切除的指征和方法。我们旨在总结现有方法和适应症OTSC去除。方法。我们搜索PubMed、Cochrane图书馆和ClinicalTrials.gov OTSC删除识别相关的出版物。OTSC删除的细节,包括方法、适应症、成功率,不良事件,和失败原因,提取和总结。汇聚成功率的荟萃分析是使用占据15.0进行的。结果。十八岁的文章都包括在内。OTSC切除的报道方法包括(1)抓钳,(2)Nd: YAG激光器,(3)氩等离子体凝固,(4)删除系统,(5)内镜黏膜切除术/内镜黏膜下剥离,和(6)冰冷的生理盐水。适应症OTSC去除(1)愈合不良,(2)OTSC错位,(3)重复活检/治疗或进一步治疗,(4)OTSC植入术后不良事件,(5)删除后恢复,和(6)病人的愿望。OTSC切除的总成功率为89%患者清除系统。轻微出血,表面的热损伤,表面粘膜泪水常见的不良事件。粘膜增生OTSC删除失败的主要原因。结论。删除系统是最好的研究方法,有足够OTSC切除的疗效和安全性。这是第一个系统的审查OTSC切除并为临床实践提供了重要的指导。

1。介绍

over-the-scope剪辑(OTSC Ovesco内镜AG) Tuebingen,德国)是一个创新的内镜治疗设备,提供了几个优势,比如有一个强大的夹紧能力和更广泛的胃肠道出血的关闭网站,泄漏,瘘管(1]。OTSC也被应用于内镜后关闭伤口全层切除和锚定食管金属支架self-expandable2]。最近,一个新的over-the-scope系统,全层切除装置(Tuebingen FTRD、Ovesco内镜AG),德国),它包含一个修改OTSC,息肉切除术陷阱,抓钳,已被广泛用于内窥镜全层切除(3]。

在过去的十年中,OTSC的内镜治疗的安全性和有效性已被证明在许多临床试验(2,4]。然而,这些试验进行了小样本大小或后续周期短。因此,长期的安全OTSC保留在人体还没有被很好地照亮。与普通钛夹,更困难的OTSC从粘膜自发分离。在一些罕见的情况下,除OTSC可能是可取的。这些病例包括OTSC误放或不良事件,如溃疡和消化道狭窄(5]。一些患者甚至遭受身心腹痛由于意识的片段6]。然而,有指南和共识关于OTSC切除的适应症或方法。

因此,本系统综述的目的是全面总结OTSC切除的适应症和评估经验OTSC移除的成功率,失败原因,和每个方法的不良事件。

2。方法

我们进行了一次全面的搜索PubMed的Cochrane图书馆和ClinicalTrials.gov数据库使用以下关键词:“over-the-scope剪辑”,“OTSC”,“全层切除装置,”“删除”和“FTRD,跟进。“过去的搜索是2020年1月20日进行的。我们也回顾了引用识别文章获得进一步的研究没有发表在上面提到的数据库。入选标准如下:(1)文章发表在英语;(2)人体≥18岁;(3)文章发表的临床试验,案例报告,或会议摘要;(4)OTSCs用于胃肠道;和(5)OTSC移除所需的细节分析。排除标准如下:(1)动物模型作为主题;(2)主题≤18岁;(3)不可用原始文章的全文; (4) articles other than a clinical trial, case report, or conference abstract; (5) insufficient information on OTSC removal; and (6) nonendoscopic OTSC removal, such as the removal of an anally placed OTSC by an external clip cutter [7]。提取的数据两个独立的调查。分歧进行了讨论和解决第三个侦探。

研究包括荟萃分析的非随机研究,非随机研究方法论的指数(未成年人)申请质量评估(表1)[11]。统计分析使用占据15.1和Office 365。卡方和i²测试是用来计算之间的异质性研究。集中率和95%置信区间的计算是通过一个固定的模型(我²< 40%)或一个随机模型(我²> 40%)。结果提出了森林的阴谋。一个值≤0.05被认为是本研究达到统计上的显著水平。我²> 40%被认为是包括研究表明高异质性。

3所示。结果

3.1。符合条件的研究

396年的抽象检索研究筛选,如图1。排除基于上述标准后,19个合格的研究最终选择,其中5例临床研究,10例报告[5,6,8- - - - - -10,12- - - - - -21]。一个案例系列(22临床试验)和3 (23- - - - - -25]关于临床应用OTSC或FTRD也包括因为他们涉及相当多的剪辑切除病例随访中。我们处理这四个研究案例报告因为少于3切除病例中提到的每一个学习。合格的研究的特点如表所示2和3。14包括案例报告被刊登在2010年和2018年之间。23例,21岁- 77岁是在这些报告14例报告。5合格临床研究发表在2014年和2018年之间,包括144例年龄在43 - 89岁(5,6,8- - - - - -10]。有6报道资格研究方法:(1)抓钳,(2)Nd: YAG激光器,(3)氩等离子体凝固(APC),(4)删除系统(Ovesco内镜AG)、Tuebingen、德国),(5)内镜黏膜切除术/内镜黏膜下剥离(EMR / ESD)和(6)冰冷的生理盐水。适应症OTSC取消在12 14的研究报道。我们总结了以下迹象在降序排列的患者数量:(1)需要重复活检/治疗或进一步治疗,(2)不良事件OTSC植入后,(3)删除后恢复,(4)OTSC错位,(5)病人的愿望,(6)愈合不良(图2)。OTSC保持原位的最长时间是469天。最短的事件涉及删除OTSC后立即更换的设备(表2和4)。

3.2。OTSC切除成功率

的成功率OTSC移除所有14个病例报告为100%。另一方面,成功率在85%的5个临床试验范围从低到高100%。100%的成功率是报道Mudumb et al ., EMR或委托人的切除方法(8]。剩下的4个研究,删除系统用作去除方法,成功率在85%和93%之间(报道5,6,10]。此外,我们这四个研究进行了荟萃分析。程序的清除OTSC删除系统包括两个主要步骤。第一步,称为分裂,是把OTSC切成两块使用直流刀弓两侧。第二步,即检索,是掌握和通过内窥镜抓紧器删除两个片段。我们计算了汇集了这两个步骤的成功率。池的总体OTSC碎片和检索的成功率为97.2% (CI = (0.94, 1.0), ,我²= 0.0%, )和89.5% (CI = (0.84, 0.95), ,我²= 0.0%, ),分别(图3和4)。具体来说,比正常OTSC FTRD设计不同的尺寸和牙齿,这可能影响成功率。因此,我们进行了亚组分析显示剪辑的类型。池的正常OTSC碎片和检索的成功率为97.5% (CI = (0.94, 1.01), ,我²= 0.0%, )和90.3% (CI = (0.80, 1.01), 我²= 0.0%, ),分别(图5)。的汇集FTRD碎片和检索的成功率为96.3% (CI = (0.91, 1.02), ,我²= 0.0%, )和94.5% (CI = (0.87, 1.02), ,我²= 0.0%, ),分别(图6)。在计算去除率在正常OTSC和FTRD组,卡普托的研究(10)被排除在外,因为两种夹的成功率没有单独讨论。

3.3。OTSC切除后不良事件

我们旨在区分轻度和重度不良事件根据需要进一步内镜治疗。事件,不需要特殊处理,如轻微出血,表面粘膜流泪,和粘膜浅层热损伤,被定义为次要的不良事件。这些微小的不良事件通常没有后果有关病人管理或结果。相比之下,主要不良事件被认为是那些需要进一步干预,如主要出血,延迟出血和穿孔。

OTSC切除后不良事件报告包括研究(图5的7)[5,6,8,10,12]。没有重大不良事件的记录。关于未成年人的不良事件,轻微出血3临床试验报告(5,6,10),汇集发生率为7% (CI = (−0.01, 0.16), ,我²= 59.7%, )(图8)。表面的热损伤只是报道了施密特et al。6]删除系统去除方法,发生率为100%。表面粘膜泪水报告卡普托et al。10和施密特et al。6)的发生率分别为1.4%和9.1%。然而,Mudumbi et al。8)宣布没有不良事件后OTSC通过EMR切除或防静电。所有不良事件被修复,通过内镜治疗。没有长期的不良事件记录。

3.4。OTSC删除失败

总之,16例程序失败记录在4删除系统研究[5,6,9,10]。其余15中的案例研究都是成功的。在三个15例,失败发生在分裂步骤,因为OTSC已经深深植入粘膜,不能从一个有利的角度。其他12例,失败发生在检索步骤,因为解剖片段被杂草丛生的组织包裹。总之,删除失败的主要原因是胃肠粘膜的增生。失败的原因的方法除了删除系统还不清楚,因为缺乏研究的人口。

4所示。讨论

4.1。的必要性和适应症OTSC去除

OTSC采用镍钛诺,有良好的生物相容性26]。结果,这个设备最初被视为永久性植入材料内镜治疗。然而,一个植入OTSC可能自发地长期分离。自发OTSC分离率为13%,25%,50%,75%,胃底,腔,贲门,和身体,分别在平均随访20个月(27]。系统回顾OTSC系统的内窥镜关闭医源性胃肠道穿孔总结了自发分离率从0%到44.4%在1 - 12周(4]。关于FTRD,报道分离率主要范围从70%到80%在colorectum随访3个月后(9,28]。剪辑的类型可能影响自发分离率的重要因素之一。FTRD是专为内窥镜全层切除和配备更大的14 mm OTSC夹有牙齿。FTRD夹通常更难分解去除设备因为其分支机构是厚的。此外,根据变化的组织抓住夹内,一些表面上植入OTSCs可能更容易自发地分离。

虽然OTSC旨在永久保持原位,长期的安全OTSC保留仍未知由于当前研究的随访周期短。OTSC删除应该开始在特定情况下取决于个体差异。然而,需要指导或全面审查关于适应症OTSC去除。为临床实践提供指导,我们进行了一次全面的搜索研究OTSC切除并确认以下适应症:(1)需要重复检查/治疗或进一步治疗,(2)不良事件OTSC植入后,(3)删除后恢复,(4)OTSC错位,(5)病人的愿望,(6)愈合不良。

我们还讨论了迁移的时机。如果太早,胃肠道病变可能不完全愈合。然而,如果OTSC仍在原地太久,杂草丛生的组织可能会阻碍去除过程。基于当前的研究,很难得出结论对每种类型的病变切除的时机使用OTSC治疗。最近,最早的植入后立即删除时间错位的情况下(12]。否则,取消的时间从21天到469天不等(5,6,8,13,15,16,19,20.]。波特等人发现,平均持续时间的原位OTSC保留没有明显不同的5粘膜增生病例42例OTSC植入(104天还是99天)(5]。专门为内窥镜,全层切除,FTRD剪辑应该保持原位至少2个月,更好地确保伤口愈合(3个月29日]。施密特等人建议,如果重复活检或治疗的腺瘤切除网站是必需的,那么FTRD剪辑应该至少3个月后删除。然而,如果OTSC植入锚定一个食管self-expandable金属支架,然后应该6 - 8周的时间跨度。对于其他条件,夹删除是不建议在4周内6]。

4.2。OTSC去除方法

根据最近的研究,主要有6去除方法:(1)抓钳,(2)Nd: YAG激光器,APC(3),(4)删除系统,(5)EMR / ESD,(6)冰冷的生理盐水。

4.2.1。准备内镜钳

包括在所有的研究中,使用钳在只有一个病例报告包含两种情况(12]。切除OTSC的两个病例发生,因为不完全理解组织和缺陷只是部分关闭。OTSC可以退出这一次轻松使用内窥镜钳,留下轻微的表面粘膜撕裂。因此,应用内镜钳夹放置太表面上或只是部分覆盖病变和植入后应立即移除。如果剪辑保持原位很长一段时间被放置在一个合适的深度,或被杂草丛生的粘膜包裹,拿出一个OTSC直接与内镜钳将造成巨大的损失,不推荐。

4.2.2。夹切割设备

Nd: YAG激光、APC和删除系统三个主要夹切割装置,描述了在目前的研究(5,6,9,10,13,19,20.,22- - - - - -25]。OTSC去除的主要程序使用夹切割设备可以简明地概括为碎片和检索。尽管设备的多样性,他们的分裂步骤基本上是相同的,也就是说,OTSC切成两块在最薄的部分,称为剪辑的弓,两岸的设备。然后,两个片段分别拿出使用内窥镜抓紧器(30.]。在三个设备,Nd: YAG激光和APC是在只有一个病例报告,报告反映非常低级的证据。删除系统,Ovesco内镜AG)的产物,已被证明是安全有效的动物实验和临床研究5,6,10,30.]。我们研究的结果显示汇集成功率碎片和检索的97%和89%,分别。粘膜增生失败的主要原因是因为OTSC葬到周围的组织太深抓住或从一个有利的角度。亚组分析,剪辑碎片和删除的成功率是97%和90%的正常OTSC FTRD剪辑的96%和95%,分别。不幸的是,我们不能直接比较切除成功率FTRD剪辑和正常OTSC基于最近的数据。比较研究关注差异FTRD剪辑和OTSC需要确定切除成功率的差异。与其他方法相比,删除系统是一种专门研究,可靠,安全,有效的方法去除OTSC。

4.2.3。EMR /防静电

删除一个OTSC通过EMR / ESD涉及彻底删除OTSC连同周围组织粘膜或粘膜下层的层,类似于切除胃肠道质量(31日]。在我们看来,EMR / ESD适合去除OTSCs植入没有深度超过黏膜下层。随着这些剪辑达到肌肉层,去除过程的风险增加,不良事件主要出血和穿孔等更有可能发生。此外,EMR / ESD最侵入性切除的方法,因为它创建了一个新的胃肠缺陷和可能需要进一步OTSC治疗的严重不良事件(32]。

4.2.4。冰冷的生理盐水

OTSC采用镍钛诺,材料都是具有可塑性的温度低于10°C,但变硬后,再运用热(26]。由于其物理特性、冷却OTSC低于10°C和冰冷的生理盐水导致它变得柔软和变形,使其与力很低[拿出15]。尽管OTSC去除与冰冷的生理盐水是很容易的,该方法的安全性和有效性是不确定的,已经只有三个案例中描述(15,18,21]。如果OTSC不完全冷却,因此不够软,切除OTSC武力可能导致重大出血,严重的粘膜撕裂伤,或穿孔。

4.3。不良事件

OTSC切除后的主要不良事件较小的不良事件,包括轻微出血,表面的热损伤,和表面的粘膜流泪,在研究报告使用删除系统和钳作为去除方法(图7)[5,6,10,12]。删除系统包括两个电极(30.]。在直流脉冲应用分裂的步骤可能会造成热损伤。此外,碎片有时不够锋利的边缘造成粘膜眼泪或出血,这可能是阻止安全上限的正确的使用(10]。没有重大不良事件在最近的研究报告。然而,这一发现并不意味着严重不良事件从未发生在OTSC取消或其他方法比删除系统因为一些研究人员可能不愿发表他们的失败结果。

4.4。创新和局限

最近的指南和共识关于OTSC删除已发表。在过去的十年里,研究人员和制造商提出了夹删除几个方法。作为第一个系统综述这一领域,我们总结了现有OTSC去除方法以及相应的适应症,成功率,失败原因,不良事件。目前的研究的综合分析和定量结果比一般评论的内容。上述研究结果对于医疗实践具有重要意义,可以为临床医生作为参考。

然而,包括研究主要是回顾性研究或案例报告,这将导致增加选择性偏差和发表偏倚,影响我们研究的可靠性和准确性。此外,我们不能评估汇集成功率,安全,或删除系统以外的不良事件的方法,分析有限的类型和原始研究的样本量。临床试验与大型研究人口需要确认安全,每个方法的功效,长期的不良事件。

4.5。发表偏倚

数量的研究,包括荟萃分析是小于5,这是不恰当的定量评估发表偏倚。然而,很明显,成功的情况下更有可能比失败的情况下发表[33]。特别是在14成功的案例报告,成功率高达100%,很少有不良事件报告。因此,成功率可能高估了。准确地评估每个去除方法的安全性和有效性,还需要进一步的临床试验和庞大的人口。

5。结论

在过去的十年中,OTSC已广泛应用于临床实践。虽然OTSC被设计用于永久性植入,有次在OTSC需要被删除。OTSC去除方法包括钳,Nd: YAG激光器,APC,删除系统,EMR / ESD和冰冷的生理盐水。删除系统最常报道的方法。到目前为止,没有足够的数据替代方法。基于当前状态,我们的研究显示,删除系统是最好的研究方法有足够的疗效和安全性。删除失败的主要原因是粘膜增生。短期不良事件轻微出血,表面的热损伤,和表面的粘膜的眼泪,没有长期的不良事件报告。我们的研究是第一个系统地回顾OTSC去除。多中心试验所需的每个方法在较大的人口为临床实践提供更可靠的指导。

数据可用性

支持本研究使用的数据是可用的在线和可用的通讯作者。

信息披露

潍坊香港co-first作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

英华Ou和潍坊香港导致了研究设计,数据提取,手稿组成。Lifu李、陈Peisheng导致数据提取和统计分析。千千彭,邓三花,他执行搜索PubMed,逢简水乡Cochrane图书馆、ClinicalTrials.gov。回族曰导致了研究设计和关键的修订手稿。所有作者阅读和批准最终的手稿。

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