比较的影响技巧与BRTO胃静脉曲张出血:一个荟萃分析

文摘

背景和目的。上消化道出血是威胁患者胃静脉曲张(问)。先前的研究已经得出结论,在transjugular肝内门体静脉的分流(TIPS), balloon-occluded逆行经静脉闭塞(BRTO)是问患者有效的治疗方法。我们旨在比较这两个程序的效率和结果问病人通过荟萃分析。方法。PubMed、Cochrane图书馆、EMBASE,科学和Web数据库搜索使用关键字:全球之声,出血,技巧,和BRTO识别相关的随机对照试验和队列研究。总生存期(OS)率,即将止血率、再出血率、技术成功率、手术并发症率(肝性脑病和腹水加剧),和儿童得分进行了评估。随机临床试验和队列研究比较技巧和BRTO问由于门静脉高压被包含在我们的荟萃分析。两个独立的评论家进行数据提取和评估研究质量。进行荟萃分析来计算风险比率(RRs),意味着差异(MDs),和95%的独联体使用随机效应模型。结果。总共9个研究满足入选标准。有显著区别的技巧和BRTO OS率(RR, 0.81(95%可信区间,0.66 - 0.98); )再出血率(RR, 2.61(95%可信区间,1.75 - 3.90); )。提示有肝性脑病的发生率更高(RR, 16.11(95%可信区间,7.13 - 36.37); )。之间没有显著差异的技巧和BRTO立即止血率(RR, 0.99(95%可信区间,0.89 - 1.10); ),技术成功率(RR, 1.06(95%可信区间,0.98 - 1.16); ),加重腹水率(RR, 0.60(95%可信区间,0.33 - 1.09); ),或儿童改变(医学博士,0.22(95%可信区间,0.21−0.65); )。结论。在这个荟萃分析,BRTO给病人带来了更多的好处,与操作系统速度和降低再出血率较高。BRTO联席会议是一个可行的方法。

1。介绍

胃静脉曲张(问)是一种常见的并发症与门静脉高压(1]。先前的研究[2- - - - - -6发现胃静脉曲张出血(联席会议)相比,患病率较低与食管静脉曲张出血(EVB),但与相当高的死亡率(45 - 55%)(35 - 90%)出现再出血率。

联席会议由门脉高压引起的目前的治疗方法包括内镜治疗,放射介入方法和手术治疗。内镜治疗如内窥镜静脉曲张的结扎(EVL)和内镜静脉曲张的闭塞(EVO)被认为是有效的方法治疗联席会议(7]。然而,EVL和EVO问出血的价值是有限的。目前的指南(8,9]表明,EVL应该执行在问直径小于2厘米因为结扎可以执行标准的橡皮筋,而大直径问需要使用更大的可拆卸的陷阱,从而增加出血的风险(10]。EVO被视为一个更有效的止血方法(11,12),但是EVO和血栓栓塞的并发症现象(脾、肾、肺、脑、脊髓和冠状动脉)可能很严重,甚至危及生命。

放射介入方法也证明效率和安全性管理联席会议(13- - - - - -16]。Transjugular肝内门体静脉的分流(TIPS),介入手术,方法可以减压门脉循环和联席会议管理被认为是主要的方法在西方(美国和欧洲)[17]。建议减少联席会议,对与肝硬化的并发症,如难治性腹水和肝性脑病。Balloon-occluded逆行经静脉闭塞联席会议(BRTO)也是一个合适的方法,因为它硬化问,它广泛用于东方(日本和韩国)[18]。然而,门户压力可能不会减少由于缺乏分流术,可引起并发症,如腹水和食管静脉曲张恶化的压力。随着辐射的发展干预技术,技巧和BRTO越来越广泛应用于西方和东方国家。当前的研究(19- - - - - -22在技巧和BRTO表明这两种方法都可以有利于降低再出血率和提高总体生存率。然而,无论是技巧还是BRTO更有利于联席会议的病人,特别是关于整体存活率,仍然是未知的。我们搜索数据库,发现一个荟萃分析(23)包括五个研究比较技巧和BRTO的影响。三个没有全文的研究摘要(24- - - - - -26),这可能导致不完整的数据偏差。因此,我们进行了系统回顾和荟萃分析来评估技巧和BRTO的可行性和安全性。

2。方法

这个荟萃分析是根据Cochrane手册执行的系统评价干预措施和提出了基于系统回顾和荟萃分析的首选报告项目的指导方针。

2.1。搜索试验

我们搜索PubMed、Cochrane图书馆、EMBASE,科学和Web数据库初始日期为10月10日,2019年,使用关键字胃静脉曲张出血,transjugular肝内门体静脉的分流(TIPS),, balloon-occluded逆行经静脉闭塞(BRTO),识别相关发表的随机对照试验和队列研究。没有语言的限制。我们排除了试验和队列研究,包括只提示或BRTO没有比较。

2.2。入选标准

试验选择基于以下入选标准:(1)相关的群组研究比较技巧和BRTO;(2)患者明确诊断门静脉高压引起的全球之声;(3)研究提供原始数据对患者的基线特征和postprocedure结果(postprocedure总体5年生存率,即时止血率,再出血率、技术成功率、手术并发症率,和儿童的得分)。排除标准如下:(1)随机试验或群组研究只有技巧或BRTO没有比较;(2)案例报告,评论,荟萃分析,研究或试验病人招生没有具体日期。

2.3。Risk-of-Bias评估

包括相关的方法学质量是由两位研究者独立评估(z . w . w . c)和基于Cochrane risk-of-bias标准。队列研究是评估使用Newcastle-Ottawa规模(NOS)。总之,最多9点被分配到每个研究:选择4,2为可比性,3的结果。研究的最后得分≥6被认为是高质量的。每个研究的排名如表所示1。

2.4。数据提取

两位研究者独立(z . w . w .和p . f . c)为每个研究提取以下信息:作者、出版年,原产国,病人特点,整体存活率,即时止血率、再出血率、技术成功率、手术并发症率(肝性脑病和腹水加剧),和儿童得分。我们只提取感兴趣的信息和数据在最初的报道文章。如果一个荟萃分析指出,未发表的数据提供的主要作者,我们从森林中提取那些缺失的数据块的荟萃分析和回顾了原创文章证实试验是否满足我们的入选标准。当这些数据是我们感兴趣的结果,我们汇集的数据从主试验。

治疗后整体存活率是主要的结果感兴趣的,因为它代表了最直接的好处。二次结果感兴趣的是手术后出血患者的数量,立即止血,技术成功,手术并发症以及儿童得分。如果试验或研究只报道基线儿童或儿童的分数没有分数(儿童a, B, C),我们并不认为这些数据是有效的。

2.5。统计分析

我们执行一个荟萃分析来计算风险比率(RRs),意味着差异(MDs),和95%置信区间(CIs)使用Mantel-Haenszel统计方法。如果零事件被报道为一组比较,两组值为0.5时被添加到对于每一次这样的研究。基于Cochrane手册的建议下,试验或研究零事件干预和对照组并不包括在RRs计算时的荟萃分析。

随机效应模型用于池数据和统计汇总数据评估使用之间的异质性χ²测试和我²统计。敏感性分析是由不含低质量的研究、试验与特点不同于其他人。如果可能的话,以评估潜在的发表偏倚的目视检查漏斗图的主要结果。

荟萃分析都使用RevMan执行版本5.3 (Cochrane协作)。所有的测试都是2-tailed,被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

3.1。研究检索和特点

根据数据库的搜索策略,共有209篇文章被确定。这些记录的标题和摘要包含筛查。41篇文章被移除后发现重复。31个记录的完整文本阅读,和九24- - - - - -32符合入选标准(图1):一个随机对照试验和八个群组研究。论文的具体细节都包含在我们的研究显示在表中2。个随机对照试验的质量由Cochrane罗布(好),评估和队列研究的质量评价Newcastle-Ottawa规模,最终得分≥6分,这意味着所有这些研究有相当大的方法学质量。

3.2。荟萃分析的总体生存率

五个研究比较操作系统之间的技巧和BRTO证明BRTO组的OS率高于建议组。两组之间有显著性差异(RR, 0.81(95%可信区间,0.66 - 0.98); )根据随机效应模型没有异质性( ;Ι²= 40%)(图2)。

3.3。荟萃分析的再出血率

所有九个研究提示和BRTO之间比较治疗后再出血率。再出血率建议组高于BRTO组。两组之间有显著性差异(RR, 2.61(95%可信区间,1.75 - 3.90); )根据随机效应模型没有异质性( ;Ι²= 0%)(图2)。

3.4。Postprocedure并发症的荟萃分析

四个研究提示和BRTO之间比较治疗后并发症率。术后肝性脑病率建议组显著高于BRTO组(RR, 16.11(95%可信区间,7.13 - 36.37); )下一个随机效应模型,没有异质性( ;Ι²= 0%)。加重腹水BRTO组的发生率高于建议组没有显著差异(RR, 0.60(95%可信区间,0.33 - 1.09); )根据随机效应模型没有异质性( ;Ι²= 0%)(图2)。

3.5。荟萃分析的即时止血率

三项研究相比,治疗后提示和BRTO之间即时止血率。提示组治疗后即时止血率高于BRTO组。然而,两组之间没有显著差异(RR, 0.99(95%可信区间,0.89 - 1.10); )根据随机效应模型没有异质性( ;Ι²= 50%)(图2)。

3.6。荟萃分析的技术成功率

五个研究比较了技巧和BRTO之间技术的成功率。技术技巧组的成功率高于BRTO组。即便如此,两组之间没有显著差异(RR, 1.06(95%可信区间,0.98 - 1.16); )根据随机效应模型与异质性( ;Ι²= 57%)(图2)。

3.7。分析儿童的变化分数

三个研究比较了儿童得分技巧和BRTO之间的变化。BRTO组儿童的变化分数高于建议组的,但这种差异没有达到统计学意义(医学博士,0.22(95%可信区间,0.21−0.65); )根据随机效应模型没有异质性( ;Ι²= 13%)(图2)。

4所示。讨论

联席会议的管理并不是无可争议的,提出了实质性的临床挑战。鉴于内镜治疗的疗效有限和候选资格限制分流手术,血管内治疗如BRTO和技巧已成为宝贵的选项控制联席会议(34]。因此,选择这两种手术方法的讨论正在进行中。治疗的两种治疗方法是完全不同的概念:建议旨在减少门户压力减少胃静脉曲张的出血(31日],BRTO硬化问而不减少入口压力(33]。提示门静脉血液动力学的变化:门静脉的血流到下腔静脉,这降低了肝脏的血液供应,增加肝脏的负担。相反,一些血液,没有被肝脏代谢直接进入体循环,可能导致氮质血症,进而导致肝性脑病和肝脊髓病。BRTO直接停止出血而不降低入口压力,这可能会增加腹水和细菌性腹膜炎的危险。的长期影响BRTO门户已报告血液动力学(35,36]。使用BRTO治疗全球之声,与程序的建议,可以保护功能和肝脏的合成功能。我们汇集了三个研究比较术后儿童得分的变化来评估肝功能。荟萃分析显示,两组之间没有显著差异的儿童得分变化。

病人,长生存时间是最宝贵的好处。Gimm等人报道,5年后治疗后操作系统后再BRTO比后提示(27]。Ninoi等人报道,患者在儿童类生存(5年)明显高于肝硬化疗法组(包括BRTO)比技巧组。在儿童类B和C,之间没有显著差异被提示和经导管硬化疗法组(31日]。李等人报道,治疗后操作系统后BRTO后超过三年之后提示(29日]。蔡等人,萨等人报道,治疗后操作系统一年以后在BRTO高于技巧(30.,32]。金等人报道,没有统计上的显著差异在两组之间的平均生存技巧,30个月;BRTO, 24个月; ),但病人的生存技巧中值为16.6个月,病人BRTO是26.6个月(28]。因此,我们比较了操作系统提示和BRTO之间的利率。BRTO集团合并后的数据表明,有一个OS率显著高于建议组。早期提示治疗仍然是一线治疗急性上消化道出血。Garcia-Pagan et al。37)报道,早期使用技巧与死亡率的减少有关。七等人进行了荟萃分析表明,相比之下,医疗/内镜治疗急性静脉曲张的出血,建议与覆盖支架可能会提高总生存期(38]。然而,有一些限制,荟萃分析:(a)只有3 6研究讨论了全球之声的技巧,和(b)相比,荟萃分析只有医疗/内镜治疗提示急性血管曲张,BRTO没有提到。在我们的研究中,我们比较技巧和BRTO问。总体生存率和再出血率BRTO组明显高于技巧。这一发现可能为全球之声的未来治疗提供新的选择。

建议的技术困难在于门静脉穿刺:腹腔穿刺可能引起大量出血。适当的定位穿刺点可能会导致并联功能障碍,这使得它很难减少入口压力(39,40]。BRTO也相对要求介入手术需要一个结实的基础和熟练的解剖学、放射学和处理过程。王等人报道,BRTO不是更难完成比技巧(23]。在我们的分析中,我们得出了一个类似的结论。建议集团的再出血率明显高于BRTO组。正如前面所示的,尤其是在与金属裸支架分流术,血栓可以发生在分流,导致增加再出血率(41]。七等人进行了荟萃分析和证明,与裸支架相比,覆盖支架的建议可以提高总生存期。亚组分析的不同品牌的影响覆盖支架实现无显著差异(42]。在我们的分析中,只有两个早期的研究使用裸支架(31日,32]。所有研究的原始数据没有特别记录或覆盖裸支架患者术后的变化。我们试图排除早期研究中含有金属裸支架(31日,32]在分析数据并得出了同样的结论再出血率。特里帕西等人,桥等人表明,全球之声可以流血在观测< 12毫米汞柱,比电动汽车不同,它流血在更高的观测(平均15.5毫米汞柱)43,44]。因此,尽管门户建立了并联,观测可能不会减少低于12毫米汞柱。另一个荟萃分析表明,建议结合静脉曲张的栓塞治疗更有效的预防静脉曲张的出血(45]。包括在我们的研究中,共有23个患者接受上发表窍门线圈栓塞。在这项研究中,萨布等。30.),如果有任何问在技巧中可视化过程中,选择性导管流入的门静脉分支栓塞之后的分支使用金属线圈。在这项研究中,崔et al。32和金等。28),胃静脉曲张被CT提示过程后评价。如果问坚持,执行额外的栓塞。然而,在结果分析部分,以上作者并未列出数据单独技巧结合静脉曲张的患者栓塞。我们无法从这些研究获得的原始数据和使用这些数据进行进一步分析的组合技巧与静脉曲张的栓塞是否优于单独BRTO问。在未来需要更多的相关的。除了治疗后并发症(肝性脑病),提示组和BRTO组没有显著差异的即时止血率,这意味着这两种方法都是有效的联席会议在紧急情况下。

我们的荟萃分析只包含一个随机对照试验样本量小,这可能导致选择性偏差。不同提示支架的性能差异也可能影响结果。随着放射介入技术的发展,越来越多的相关技巧和BRTO应该进行比较。

5。结论

在我们的分析中,BRTO比技巧给病人带来更多福祉。BRTO联席会议是一个合适的方法与gastrorenal分流术。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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