腹腔镜Spleen-Preserving远端胰腺切除术(LSPDP)与开放Spleen-Preserving远端胰腺切除术(OSPDP):比较研究

文摘

客观的。之间的比较结果腹腔镜spleen-preserving远端胰腺切除术(LSPDP)和开放spleen-preserving远端胰腺切除术(OSPDP)治疗良性和低度恶性肿瘤的胰腺和评估LSPDP的可行性和安全性。方法。临床数据的53例LSPDP和44例OSPDP执行2008年1月至2018年8月进行回顾性分析。两组之间的临床结果进行了比较。结果。没有显著差异在术前两组之间的数据。然而,LSPDP组显著缩短手术时间(145.3±55.9和184.7±33.5,P = 0.03)和较小的术中失血(150.6±180.8和253.5±76.2,P = 0.03)比OSPDP组。此外,LSPDP集团也有统计上显著的早些时候通过的第一个屁(2.2±1.4和3.1±1.9,P = 0.01),早期的饮食摄入量(2.3±1.8和3.4±2.0,P = 0.01),以及更短的住院时间(6.2±7.2和8.8±9.3,0.04)比OSPDP组。然而,术后胰瘘(P = 0.64)和总术后并发症(P = 0.59)两组之间没有显著差异。胰瘘和术后并发症总发生在62.5%和64.5%,分别在LSPDP组,同样,70%和70.0%,分别在OSPDP组。结论。本研究证实LSPDP是安全的,可行的,和优于OSPDP手术时间、术中失血量、住院时间、术后恢复。因此,值得推广LSPDP良性和胰腺的低度恶性肿瘤。

1。介绍

1994年,工头et al。1首次成功地进行了腹腔镜胰十二指肠。近年来,随着腹腔镜技术的进步和利用超声手术刀,endo-GIA,和其他仪器,腹腔镜远端胰腺切除术(LDP)开发了作为标准为良性和恶性胰腺肿瘤外科手术2,3]。同时,成像技术的快速发展,尤其是内镜超声的应用(4),极大地改善无症状的胰腺肿瘤的检出率,为早期胰腺癌手术提供一个机会。在远端胰腺切除术,脾通常删除容易访问和维护广泛的淋巴结切除,由于其解剖毗邻胰尾。尽管,担心脾脏的免疫作用,和健康的器官保存的想法,使得外科医生为了避免脾切除术在某时刻的远端胰腺切除术为良性和低度恶性肿瘤(5]。此外,脾切除术可能导致严重的术后并发症,本质上压倒性postsplenectomy感染(OPSI)、膈下的脓肿形成,和血凝过快5]。然而,保护脾脏的问题很多;脾保存技术增加了操作时间,手术风险,术后并发症(6]。此外,spleen-preserving技术并不优于脾切除术(7,8]。以这种方式,病人的生活质量应该考虑在选择手术策略。

晚,脾保存已逐步被推荐。腹腔镜spleen-preserving远端胰腺切除术(LSPDP)作为良性的标准技术支持和低度恶性肿瘤远端胰腺(9]。然而,复杂的解剖位置和远端胰腺及其周围组织的关系,脾血管,脾门让LSPDP困难和风险。因此,LSPDP技术仍难以在中国推广。在这项研究中,我们比较53例LSPDP 44例开放spleen-preserving远端胰腺切除术(OSPDP)在我们的医院和进一步探索LSPDP在临床实践的可行性和安全性。

2。材料和方法

2.1。病人

53例的临床资料LSPDP和44例OSPDP李辉在东部医院李回顾性分析2008年1月至2018年8月,一个机构伦理委员会的批准。收集的信息从病人的记录年龄、性别、身体质量指数(BMI)、术前糖尿病状态,术前空腹血糖水平,CA199水平、肿瘤直径、组织病理学报告,手术时间、术中失血量、术后第一个屁的时间,术后饮食摄入时间、术后住院时间、术后并发症和死亡率。综述了所有患者术前影像学(CT或增强MRI)来精确评估质量的大小和位置与脾血管的关系。此外,本研究患者的选择是基于以下标准:(1)患者胰腺肿瘤术前影像学尾巴和身体;(2)病理报告证实良性肿瘤术中冰冻切片活检或术后组织病理学;和(3)术中保留脾和脾血管。两组手术是由三名高级外科医生。手术方法的选择决定了医生和病人之间的协商方或根据病人的愿望。

2.2。手术技术和术后管理

2.2.1。外科手术为LSPDP

病人在气管内麻醉在仰卧位anti-Trendelenburg定位位置与尊贵的左侧。10毫米端口切口与脐下的叶片是10毫米套管针的位置作为一个观察孔。此外,创建气腹压力的13 - 15毫米汞柱,并通过切口插入10毫米套管针的位置30°望远镜。然后,进一步四套管针被直接视图下的望远镜。两个套管针(12毫米和5毫米)被放置在正确的midclavicular行,略高于脐港口操作外科医生和两个5毫米套管针在左midclavicular线略低于脐上方的正确的港口和港口的助理(图1)。

腹腔是任何病理检查,转移,排除任何内脏穿刺。此外,使用腹腔镜胃结肠和gastrosplenic韧带解剖谐波手术刀暴露腹部胰腺表面;左边胃网膜的船只,胃短血管被保存了下来。此外,胃被绞死,先前地从腹壁,发现胰腺的脖子,身体,和尾巴。发现胰腺后,术中腹腔镜超声被用于识别胰腺病变。此外,的协助下腹腔镜超声刀,superior-anterior边缘胰腺分裂分离脾动脉。首先,脾动脉是识别和暂停的帮助下血管吊索,沿着下缘和胰腺分离胰腺脾动脉,直到尾巴的温和的牵引脾动脉的优和前方(图2)。的差距完全解剖和脾动脉完全释放。从这一点,为了从腹膜后腔分离胰腺,胰腺的下边缘切割。此外,胰腺就拉在前面和优,进一步发现肠系膜上静脉(SMV),肠系膜下静脉(IMV)和脾静脉位于胰腺无血管的平原被称为“Toldt融合筋膜”。

此外,解剖进行了纵向从内侧到外侧的无血管的平原向胰腺的尾巴,进一步泄露的脾静脉谨慎地隔离,以防止任何显著的出血。此外,每个分支和结扎脾血管供应胰腺被确认使用腹腔镜超声刀或剪辑。随后得到了足够的外科利润率;胰腺是向近端划分2厘米远离肿瘤应用Covidien Endo GIA通用连续60 - 3.5毫米订书机。此外,对于背一边的胰腺的解剖,远端胰腺残的身体和尾巴被拉的方向左侧面,和脾血管被释放从远端胰腺超声刀的帮助。为了避免胰瘘,胰腺残与聚丙烯3:0 intracorporeal打断了缝合线缝合。最后,一袋用于取出标本通过脐切口扩大切口,后来被组织病理学。此外,温水是用来洗腹腔和检查任何出血;此外,Jackson-Pratt排水管(JP排水管)定位接近胰腺残左侧肋下切口切口5毫米。

2.2.2。外科手术为OSPDP

双边肋下或上中线切口用于执行开放手术。除了类似于腹腔镜手术切口其他方法,但横断胰腺不需要Endo GIA订书机、手术刀片用于胰腺实质的横断面,和胰管残余胰腺残使用3 - 0的结扎聚丙烯连续缝合。

2.2.3。术后管理

腹部操作后常规放置引流管,引流液淀粉酶和血清淀粉酶检查后3天。两组患者的术后管理是根据加强手术后恢复(时代)协议,患者被鼓励早动员、早营养摄入量(10]。如果腹膜排水在24小时不到10毫升,腹部引流管后删除与超声波检查,排除任何液体收集在腹膜腔。此外,使用多普勒超声随访中明显的脾血管。

2.3。定义

术后并发症为postpancreatectomy出血(PPH) [11),术后胰瘘(POPF) [12,胃排空延迟(度)13)定义按照胰腺手术的国际研究小组(ISGPS)。此外,术后死亡定义为住院期间手术后30天内死亡或死亡(14]。

2.4。统计分析

执行统计分析使用SPSS 22.0统计软件包。连续数据被表示为平均值±标准偏差(SD)和t检验是用来比较连续变量。分类变量分析卡方测试或Fisher精确概率检验。该数据具有统计上的显著差异,P < 0.05。

3所示。结果

3.1。基线患者临床特点

53 LSPDP患者,根据标准选择48例(3例被排除在研究改为开放手术脾切除术的患者,术中出血,因为损伤脾动脉和脾静脉,另2例因恶性肿瘤被排除在外)。44例OSPDP, 40例符合选择标准(4例恶性肿瘤根据标准)被排除在外。在我们的研究中,初期(2008 - 2014),35例开放手术,只有5例腹腔镜手术。然而,在接下来的几年里(2014 - 2018)只有5例开放手术,43例腹腔镜手术。

两组患者人口学特征的信息展示在表1。术前通用数据无显著差异(P > 0.05),两组之间。此外,术后病理报告证实了诊断,包括胰腺囊肿5例,胰腺假性囊肿1例,粘液性囊腺瘤8例,浆液性囊腺瘤14例,9例胰腺神经内分泌肿瘤(PanNET)、固状肿瘤7例,导管内乳头状粘液性肿瘤4例。OSPDP组的术后病理报告包括胰腺囊肿6例,粘液性囊腺瘤14例,浆液性囊腺瘤6例,6例胰腺神经内分泌肿瘤(PanNET)、固状肿瘤3例,导管内乳头状粘液性肿瘤4例,1例胰腺的肉芽肿性炎症(表2)。

3.2。术中及术后的结果

术中及术后数据结果展示在表3。与术中参数相比,LSPDP组显著缩短手术时间(145.3±55.9和184.7±33.5,P = 0.03)和较小的术中失血(150.6±180.8和253.5±76.2,P = 0.03)比OSPDP组。此外,与术后参数相比,LSPDP集团也有统计上显著的早些时候通过的第一个屁(2.2±1.4和3.1±1.9,P = 0.01),早期的饮食摄入量(2.3±1.8和3.4±2.0,P = 0.01),以及更短的住院时间(6.2±7.2和8.8±9.3,0.04)比OSPDP组。然而,没有统计上的显著差异在术后胰瘘率(P = 0.64)和总术后并发症两组之间(P = 0.59)。

没有发生在术后死亡率的组。胰瘘发生在30(62.5%)的48例LSPDP集团和28 OSPDP组40例(70%),分别为。此外,有27例胰瘘,3例年级B LSPDP组胰瘘,而与年级有25例胰瘘,3例乙级OSPDP组胰瘘。然而,没有任何等级C胰瘘病例的两组。甲级胰瘘患者管理通过扩展拔管时间,足够的排水系统和抗生素治疗。此外,乙级胰瘘患者下腹部电脑断层排水管理。腹腔脓肿的其他术后并发症包括4例,肺部感染2例,1例乳糜漏LSPDP组,同样,腹腔脓肿3例,3例肺部感染在OSPDP组,分别。然而,没有一个病人患有产后大出血和度,腹腔脓肿和肺部感染患者进行管理与适当的抗菌素根据文化和灵敏度结果和排水腹腔脓肿的脓。此外,患者淋巴漏与禁食和肠外营养支持管理。在我们的系列中,脾梗死和术后血小板增多并没有出现在任何组织。

4所示。讨论

晚,自民党已经发展为首选外科手术良性和低度恶性肿瘤,减少术后疼痛的优越性,减少伤口感染,缩短住院时间,减少切口疝的速度,更好的美容效果,早期复苏比开放手术后远端胰腺切除术(2,3,15]。然而,自民党治疗恶性肿瘤仍然是有争议的因为它肿瘤疗效不佳(16,17]。因此,这项研究排除恶性胰腺肿瘤的情况下,只有选择比较研究良性胰腺疾病的情况下,这似乎更可比和逻辑。一般来说,简化的操作过程中脾脏摘除LPD因为它接近胰尾。因此外科技术LSPDP是外科医生更有挑战性。尽管如此,观察脾切除术和远端胰腺切除术与较高的术后发病率OPSI, subdiaphragmatic脓肿、凝固性过高,和更高的患癌症的风险5,18,19]。因此,保护脾脏的自民党建议。

与开放手术相比,腹腔镜仪器有限的灵活性和触觉反馈(20.),所以它不是主导的过程中器官暴露和止血。然而,由于腹腔镜仪器的发展,内镜下解剖清晰可见比开放手术。

保存的脾和脾血管远端胰腺切除术更精确的操作是必需的。与开放手术相比,腹腔镜手术具有明显的优势如前所述。外科医生更熟练的腹腔镜手术,小心周围的解剖血管解剖学可以避免更大的流血,和时间来达到止血可以大大减少。此外,腹腔镜手术还节省时间打开和关闭腹部。一般来说,腹腔镜手术可能需要更短的时间比开放手术外科医生更熟练的过程。这项研究的结果还表明,LSPDP组明显优于OSPDP组的手术时间和术中失血。此外,比较其他手术参数还显示,LSPDP优越或与OSPDP手术的可行性。

分离的脾脏从胰腺的尾巴,重点应该集中在避免损伤大血管尽可能多。尽管腹腔镜仪器的发展,腹腔镜手术仍有达到止血的方法是有限的,这通常剪辑和谐波手术刀的帮助下完成的。在大多数情况下,需要缝合止血点,以确保完整的止血。显然,在开放手术缝合的位置比腹腔镜手术要容易得多。LSPDP集团在更早的时间,改为开放手术或脾切除3例因术中出血。术中转化率为6%。然而,OSPDP组没有病人未能保留脾脏由于手术原因。转换的原因可能是一个学习曲线的原因。关联,在我们研究的初期(2008 - 2014),只有5例腹腔镜手术。然而,在接下来的几年里(2014 - 2018)我们进行了43例腹腔镜手术。 This pattern suggests the growing experience and interest of the surgeon in laparoscopic surgery.

各种手术方法有自己的优点和缺点的LSPDP脾血管的保护;和手术方法的选择取决于外科医生的经验。尽管如此,不同的技术被描述在文献中如superior-anterior方法(21],inferior-posterior方法[9),和外侧的方法(22]。基本上,superior-anterior方法和inferior-posterior方法开始从内侧到外侧解剖胰腺胰尾。然而,superior-anterior方法首先侧重于脾动脉,而inferior-posterior方法侧重于脾静脉第一优先。另一方面,在外侧的方法完成胰腺的解剖对胰头胰尾。横向方法不能揭示了SMV;的免费部分脾血管相对比较短,有一个更高的血管损伤的机会。然而,我们经常使用superior-anterior方法和执行从内侧到外侧解剖血管解剖,有以下原因:(1)由于脾动脉相对固定,胰腺的解剖关系更密切相关的脾动脉。此外,有一个动脉鞘在脾动脉,动脉之间的差距和周围组织松散的静脉。此外,动脉的分支越来越容易控制出血后分离和隔离。(2)在肥胖病人,胰尾之间的轮廓和脾门的模糊是由于过剩脂肪。 (3) Anatomical variations of splenic vessels may be present in splenic hilar area and thus possibly lead to vascular injury which probably afterwards may result in surgical failure or failure to preserve the spleen and splenic vessels. However, a risk of the splenic artery injury is higher in the case of the obese patients or inflamed pancreas due to indistinctness among spleen artery and celiac trunk or due to anatomical variations of the splenic artery. Thus, the operating surgeon needs to be more careful.

superior-anterior方法的优点集中到脾动脉,脾动脉的足够的隔离后,分离脾静脉,动脉和静脉分别处理不同的措施来控制术中出血。否则,一旦发生出血,很难找到出血因为脾动脉和静脉的近距离,和经常很难止血。此外,动脉出血可以控制的使用视频。小的分支静脉的出血可以控制通过使用腹腔镜超声刀和压缩纱布。出血的大分支,可以完全暴露和缝合和/或剪辑可以放置控制出血。根据作者的经验,外科医生应尽可能远离树干的脾静脉。

在这项研究中,术后恢复LSPDP组明显优于OSPDP组。具体来说,术后肠胃胀气时间、饮食摄入时间,和LSPDP组住院时间显著短于那些OSPDP组,表明整体的创伤LSPDP组比OSPDP较小组由于小切口的大小和更少的肠操纵,通过减少术后疼痛和促进早期的移动和肠功能的恢复。然而,胰瘘仍是一个主要的并发症LSPDP后在我们的研究中。这项研究的结果表明,胰瘘率为62.5% OSPDP LSPDP组和70.0%组。然而,两组之间的差异没有统计学意义。早些时候报道的文献,胰瘘的发生率在3%到45%之间变化(12,23- - - - - -25]。与其他研究相比,胰瘘的速度在我们的研究中明显更高。根据作者的经验,作者认为,原因有以下较高的胰瘘在这项研究:(1)胰瘘的速度远端胰腺切除术相比确实是高pancreatoduodenectomy。(2)在本研究收集的数据包括病例在2008年至2018年之间,几乎一半的胰瘘患者分类根据2005年ISGPS胰瘘的共识定义(26]。与2016年相比ISGPS共识定义胰瘘(12原始分数的定义),胰腺被修改,不再被认为是一个真正的胰瘘,而它被当作一个“生化泄漏(提单)”。大部分的年级胰瘘和年级B胰瘘在这项研究应该归类为提单根据新的定义;也就是说,实际的胰瘘率应低于原始研究数据。其他手术并发症如腹腔感染、乳糜漏,肺部感染是在可接受的范围内。

几本研究的限制应该感知到。首先,本研究回顾性比较分析从而效力偏见。其次,一些临床数据不充分,如止痛剂的使用,术后压力、免疫相关指标,医疗费用,等等,比较分析不够全面。尽管如此,两组病人的基本人口学特征相似,如表所示1。同样,本研究的患者样本比较小,因此,这项研究的结果应该谨慎考虑。此外,我们的研究也表明,有必要的多中心随机对照试验比较LSPDP OSPDP。

总之,这项研究证实了LSPDP是安全的,可行的,并优于OSPDP的手术时间、术中失血量、住院时间、术后恢复。因此,值得推广LSPDP良性和胰腺的低度恶性肿瘤。

数据可用性

所有的数据支持本文中所示的结果,可以提供相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

黄精和Dipesh Kumar Yadav在这个手稿的准备同等重要的作用。

资金

宁波健康品牌主题基金(PPXK2018-03)。

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