文摘

目的。评估的有效性和安全性hypofractioned影像调强放射治疗(IG-IMRT)不可切除的但在肝内肝细胞癌相比,传统的三维适形放疗(3比较)。方法。九十例不可切除的但在肝内肝细胞癌没有远处转移和肿瘤血栓收到体外放射疗法。这些患者,45收到IG-IMRT 45收到比较。IG-IMRT设计了中位数hypofractionated总剂量的54 Gy (2.2 - -5.5 Gy /外汇),并比较了平均总剂量的54 Gy常规分数(2.0 Gy /外汇)。总体存活率,临床反应和副作用进行了分析。结果。IG-IMRT组显示明显高于1年存活率(93.3和77.8%),2年生存(73.3和51.1%)和更长的生存中值(44.7和24.0个月)比3组比较。多变量分析表明,患者肝内肿瘤小于8厘米,RT之前之前别说话,IG-IMRT会有生存获益。率没有明显差异的两组之间的副作用。结论。Hypofractioned IG-IMRT可以改善治疗反应和生存带来一个潜在的不可切除的患者,但在肝内肝细胞癌相比,比较可以接受的毒性。

1。介绍

在世界范围内,男性肝癌第五最常诊断的癌症,但第二个癌症相关死亡的最常见原因。女性,是第七个最常见的癌症诊断和第六癌症死亡的主要原因。1]。估计有748300新的肝癌病例和2008年全球695900个肝脏癌症相关的死亡发生。估计一半的这些病例和死亡发生在中国2]。在原发性肝癌,肝细胞癌(HCC)代表的主要组织学亚型,占总额70%至85%的肝癌负担(3]。几个模式用于肝癌的治疗,包括手术切除、肝脏移植,肝动脉化疗栓塞术(TACE),射频消融术(RFA),经皮酒精注射(PEI)和放射治疗。因为辐射整个肝脏的耐受性差,常规体外放射治疗(EBRT)有限的治疗选择的治疗肝细胞癌(4]。然而,这种限制已经被新的放射治疗模式,克服特别是图像引导放射治疗(IGRT)提供高剂量辐射。多项研究表明,更高的辐射剂量结果的政府在提高肝癌患者的生存率5]。螺旋tomotherapy是一个专用的调强放射治疗(IMRT)系统与车载成像能力megavoltage电脑断层摄影术(MVCT)有别于常规治疗单位,和CT的成像能力授予组件允许可视化目标区域之前,期间,每个后立即治疗。MVCT图像取代港电影提供前所未有的解剖细节。其他好处包括更好的剂量覆盖目标卷和邻近器官的保留6,7]。

在我们的研究中,我们比较了肿瘤的影响IG-IMRT比较评估的有效性和安全性hypofractioned IG-IMRT螺旋tomotherapy的不可切除的但在肝内肝细胞癌。

2。方法

2.1。病人

本研究回顾了90例不可切除的患者,但在肝内肝细胞癌无淋巴结转移、血管侵犯和远处转移接受EBRT机构2009年4月至2014年12月。肝细胞癌的诊断的诊断标准是基于美国肝病研究协会(肝病)[8,9]。增强腹部计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI),胸部CT和放射性核素骨扫描放射治疗前评估。儿童分类C和/或肝外转移被排除在rt,所有的登记患者不可切除的肝内肿瘤主要是由于肝功能不佳(儿童B),肿瘤位置,未来巨大的肝内肿瘤肝遗迹不足,超过3不同叶肝脏病变或段,可怜的一般健康,或拒绝接受手术,被医生诊断为不合适的情况下手术,和21病人禁忌症别说话。

这个回顾性单一机构研究是通过当地的伦理审查委员会(身份证:2011235)。

2.2。治疗

我们研究的病人RT不完全栓塞的病例。没有新开发的情况下接受了放射治疗病变。比较或执行IG-IMRT基于病人的选择和疾病的状态。IG-IMRT剂量分布的优势在多个病变或相邻的胃肠道肿瘤和建议等患者。患者接受放疗在仰卧位武器提高和真空垫固定姿势,和我们使用腹部压缩(AC)技术作为定位的一部分,以减少肝脏的运动。交流是应用于病人的下subxiphoid面积最大耐受性(10]。模拟CT进行腹部4 d-ct增强扫描。两个额外的一系列CT扫描中获得灵感和过期追踪肿瘤和其他内部器官的运动。MRI和PET / CT融合图像来确定目标区域的范围也在必要时应用。可见病变是波状外形的总值肿瘤体积(制造)。制造中心扩大了5毫米创建一个临床靶体积(CTV)和内部目标体积(ITV)是由肝内病变的活动期间呼吸循环。规划目标卷(PTV)添加了一个5毫米的边缘ITV弥补日常设置错误和目标运动(11,12]。

有45个病人由螺旋tomotherapy IG-IMRT 45收到比较。IG-IMRT分数剂量的中位数是3.2 Gy (2.2 - -5.5 Gy /外汇)和平均总hypofractionated剂量54 Gy(范围,35 - 68 Gy)。比较的目的是提供平均总剂量的54 Gy(范围、46 - 70 Gy)与传统的分数(2.0 Gy /外汇)。放射治疗是每天一次,每周5次。比较和IG-IMRT进行95%的目标剂量覆盖95%的PTV。处方剂量的放疗是主要根据平均剂量到肝脏,限于23 Gy,也限制了胃肠道的耐受剂量。器官的风险(桨)耐受剂量下,包括肝脏、肾脏、胃、小肠和脊髓。

治疗放疗后应用变量。IG-IMRT组,19个病人(42.2%)接受了别说话,6例(13.3%)接受了肝癌切除,1例(2.2%)接受了肝脏移植,和1个病人(2.2%)接受射频消融术。比较组,28个病人(62.2%)接受了别说话,3例(6.67%)接受了肝癌切除,1例(2.2%)接受了肝脏移植,和2个病人(4.4%)接受射频消融术。

2.3。反应评估和随访

患者治疗期间每周评估,这包括体检、完整的血细胞计数,和肝功能测试。治疗后,进行月度评估。反应治疗经CT扫描或MRI随访期间,EBRT 1.5 - 2个月后完成。每三个月临床和放射学随访资料在第一次治疗后24个月,之后每6个月。综述了所有图片由一个独立的放射科医师分类反应根据修改后的反应在实体肿瘤评估标准(1.1版)(13]。完全缓解(CR)被定义为一个完整的消失,所有目标病变。部分响应(PR)被定义为至少降低30%目标病变直径之和。进步的疾病(PD)被定义为至少增加20%目标病变直径的总和,而稳定的疾病(SD)被定义为充分收缩,才有资格获得公关和足够的增加对PD的资格。客观缓解率(ORR)被定义为患者的百分比CR +公关,和疾病控制率(DCR)被定义为患者CR + PR + SD的百分比。毒性由国家癌症研究所共同术语分类标准(NCI-CTCAE) v4.0[不良事件14]。

2.4。统计分析

总生存期(OS)计算了第一天的原发肿瘤的治疗。无进展生存(PFS)被定义为时间从放射治疗开始日期的日期目标病变进展,复发,病人死亡,或者最后一个接触。卡方检验和一个独立的样品以及用于比较的基线特征,剂量分布,对治疗的反应和治疗相关的毒性之间的两组(IG-IMRT与。比较)。操作系统和PFS估计使用kaplan meier生存分析,和生存率较用于生存曲线的统计比较。多变量分析的生存进行Cox回归模型,和所有变量中输入一个单步使用向后逐步回归。我们认为是值显著小于0.05。SPSS 22.0.0版本是用于分析。

3所示。结果

3.1。病人的特点

基线人口统计学、临床和实验室特征如表所示1。两组之间没有显著差异被认为对所有病人特点除了Karnofsky表现分(KPS)。所有患者KPS的是80以上,在比较和分数高于IG-IMRT组( )。

大多数的患者接受放疗前别说话。化疗药物和栓塞剂选择根据肿瘤位置和大小。之间的相似比例的患者接受TACE IG-IMRT组和3组比较,肝动脉化疗栓塞和平均频率是2.4和2.9,分别。然而,无论是百分比还是别说话的频率管理在RT组之间的明显不同。

3.2。剂量分布

因为性能状态的病人,肿瘤的大小和位置,桨的极限,放射治疗的处方剂量和分数是不同的。相关分析表明,处方剂量与制造中心负相关,这是由肿瘤大小决定的。相关系数是( ,图1)。

辐射剂量比较,总剂量是转化为生物有效剂量(床)使用一个L-Q肝癌模型 比12 Gy (15]。IG-IMRT明显不同的床比较( ),放疗IG-IMRT组的分数明显低于比较组( )。整个肝脏的百分比由至少5 Gy (V5)明显高于IG-IMRT计划比比较计划( );然而,V10, V20 V30的平均剂量正常肝和肝(MDTNL)显示无显著差异,如表所示2。

3.3。对治疗的反应

比较反应与比较,IG-IMRT CR率为8.9%(4/45)和4.4%(2/45),公关率为48.9%(22/45)和28.9%(13/45),那些SD的比例为37.8%(17/45)和55.6%(25/45),和PD患者的比例为4.4%(2/45)和11.1%(5/45),分别。奥尔(CR + PR)明显高于IG-IMRT组( ),57.8%(26/45)和33.3%(15/45)的比较。DCR (CR + PR + SD)是相似的( ),IG-IMRT组为95.6%(43/45)和88.9%(40/45)的比较。

放射治疗后,有11个病人在IG-IMRT儿童减少组和3 dcrt组12例,4例,从儿童B和3例改善儿童IG-IMRT和3-DCRT组,分别。7病人的肿瘤缩小到两组小于5厘米,这可能将病人可切除的病例。

3.4。生存分析

生存分析,所有病人的平均随访44.8个月,病人在HT组为51.9个月(4.5 - -75.4个月),这对病人比较组为34.6个月(2.1 - -56.2个月),分别。目标病变在辐射场随访评价两组的无进展生存。21 IG-IMRT组患者和28个病人比较组目标病变进展或复发。IG-IMRT组中位无进展生存和比较组 个月, 个月,分别。此外,IG-IMRT集团有一个大大延长中位无进展生存时间( ,图2)。

病人接受IG-IMRT显示明显高于1年存活率(93.3和77.8%, ),2年生存(73.3和51.1%, )和更长的生存中值(44.7和24.0个月, 比病人接受比较(图)3)。

在单变量分析,儿童分类(A和B, ),肿瘤的大小(< 8和≥8厘米, ),收到别说话之前RT(是或否, )和RT形态(IG-IMRT与比较, )明显与操作系统有关。RT形态( RT(之前),别说话 )和肿瘤大小( )临床预后显著相关的多变量分析操作系统。单变量和多变量分析的结果总结表3。

3.5。毒性

没有观察到两组第四年级毒性,和常见的放射治疗是急性上消化道毒性(GI)毒性、肝脏功能障碍,和血液毒性。胃肠道毒性包括厌食,恶心,呕吐,腹部不适。提高儿童的得分也评估毒性指数。有毒性两组之间没有显著差异(表4)。观察无明显辐射诱导肝脏疾病。

3.6。失败模式

在这一研究中,25名患者死于IG-IMRT组。18例死于肝代谢失调或肿瘤进展(或两者),3例死于多器官功能衰竭,2例死于胃肠道出血,1例死于肺转移,1例死于胆道感染。比较组36例死亡。22名患者死于肝代谢失调或肿瘤进展(或两者),4例死于肺转移,4例死于多器官转移,2例死于胃肠道出血,1例死于肝癌破裂出血,3例的死亡原因是未定义的。

4所示。讨论

作为一个先进技术集成IMRT IGRT,螺旋tomotherapy天生能力获得病人的CT图像的治疗位置和使用这些信息的图像指导提供了一个高效、准确、安全的治疗(16]。IG-IMRT的广泛应用,其优点也出现在各种肿瘤治疗(17- - - - - -19]。在放射治疗对肝癌患者,IG-IMRT提供更好的均匀性比强度和PTV剂量报道比较(20.]。显著的剂量测定的改进和更少的组织并发症多种肿瘤患者接受IG-IMRT在更短的交货时间也被报道(21]。

在我们的研究中,IG-IMRT组明显高于剂量(床)和RT的分数低于3组比较。关于整个肝脏,V5 IG-IMRT计划高于比较计划,虽然V10, V20, V30, MDTNL显示无显著差异,与先前的报道是一致的(22]。尽管V5的增加,IG-IMRT提供了一个更高的治疗剂量在更短的治疗期和耐受毒性相似,这是一个先决条件hypofractioned放射治疗(5]。

IG-IMRT的剂量差异和3 dcrt只是在床上不到10% (69.4 Gy和63.9 Gy)。然而,治疗结果有较大差异。或者是57.3%和33.3%,dcr分别为95.6%和88.9%,1 - 2年整体存活率分别为93.3%和77.8% / 51.1% / 73.3%,中位总生存期是44.7个月和24.0个月IG-IMRT和3 dcrt,分别。有一些类似的研究报道,更高的治疗剂量应用IG-IMRT导致良好的局部控制辐射场和一个潜在的生存受益(23,24]。很难理解,两组之间的剂量的数值差异并不明显,但实际上是一个很大的区别。之间我们应该注意,比较了两种不同的放疗方法而不是不同剂量的两组。在放射治疗,IG-IMRT表现比3 dcrt更准确地建立了放射治疗计划,这可能导致更大的两组之间的差异实际上交付剂量的肝肿瘤。此外,不同放疗方法对微环境的影响也不同。正如我们所知,有很多未知的肝细胞癌的放射生物学领域。除了直接破坏肿瘤,肿瘤微环境的变化和周围正常组织造成的辐射?这也是值得我们进一步探索。实验研究在这方面进行了在我们的部门。我们专注于辐照促进Fas配体在肝癌细胞分泌,增加肝细胞和肿瘤细胞损伤(25]。此外,不同的放疗分数被应用于两组。进一步研究分数方法是否会影响治疗结果也是必需的。

放疗后,一些患者接受治疗疗法包括肿瘤切除,肝移植和射频消融术。转化疗法或桥疗法,IG-IMRT是否优于常规放疗需要与大样本研究。

我们的结果表明,IG-IMRT组比3组比较,大大延长中位生存和肿瘤大小也显著与操作系统有关。我们注意到肿瘤大小的主要因素是限制处方剂量;肿瘤大小决定制造中心,制造中心辐射体积决定的。更高的处方剂量不能应用由于桨的潜在毒性,导致降低治疗效果。作为一个先进的放射治疗技术,IG-IMRT在一定程度上缓解了这种限制。此外,角色的结合栓塞在肝癌的治疗和RT报道(26,27],我们注意到患者接受放疗前别说话了更多生存利益相比,那些收到栓塞后放射治疗系统的多变量分析。

肝癌的安全性和可行性IG-IMRT已被广泛证明(28,29日]。总体毒性,包括上消化道(GI)毒性、肝脏功能障碍,血液毒性,类似IG-IMRT和比较治疗组。放疗后,胃镜检查并不是一个常规检查随访期间,因此我们无法判断胃肠道出血的食管和胃静脉曲张出血或与辐射有关。肝癌患者患有因肝硬化门静脉高压或肿瘤血栓,导致食管和胃静脉曲张出血。在我们的研究中,4例死于胃肠道出血。所有的4患者呕血的症状,这是一种最典型的食管和胃静脉曲张出血的表现。胃肠道是一个高优先级桨过程中制定放疗计划,我们确保它被容许剂量。我们倾向于认为,相关的胃肠道出血不是RT的晚期并发症或毒性。

放射治疗设备的不断发展,医学成像,和计算机技术、放射治疗已成为治疗肝癌更重要。虽然我们的研究有几个局限性,如样本容量有限,缺乏随机抽样,hypofractioned IG-IMRT提供了一个潜在的生存利益和满意的安全性。然而,适当的处方剂量和放疗的不确定在本研究中,将需要额外的随机研究。

5。结论

与比较相比,hypofractioned IG-IMRT提供更高的治疗剂量在更短的治疗期和耐受毒性相似,它赋予一个潜在的生存受益。

的利益冲突

作者声明不存在任何潜在的利益冲突。