更频繁的诊所访问与非酒精性脂肪肝与儿童的改善结果

文摘

客观的。成人的数据表明,频繁的监测患者非酒精性脂肪肝病(NAFLD)可能与改善的结果。门诊管理访问的最佳频率儿童非酒精性脂肪肝是未知的。研究设计。回顾性研究,两组患者的非酒精性脂肪肝,跟着一个每年和一个3个月的间隔,是包括在内。关于生活方式的改变都收到类似的建议。主要结果是体重指数的变化z分数超过一年。二次结果血清转氨酶的变化和代谢失调的标志。结果。56例患者包括每组(28)。绝大多数(71%)是男性平均(±SD) 12.2(±2.7)岁。在基线,没有体重指数的差异z得分(2.8和2.9;)和ALT水平(101与100 U / L;)之间的团体(年和三个月,resp)。12个月后,那些跟随在三个月的基础上证明显著降低体重指数(BMIz分数改变=−0.06;),伴随着显著提高血清中ALT (−25 U / L;13)和AST (−U / L;)的水平。没有空腹血脂水平的差异。结论。诊所互访频繁与结果的改善儿童非酒精性脂肪肝。

1。背景

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是最常见的肝脏疾病影响儿童和成人在西方世界(1]。在北美,非酒精性脂肪肝是第二个最常见的指示在成人肝移植(2]。目前,唯一的治疗非酒精性脂肪肝是生活方式的改变(饮食和运动),导致减少身体质量指数(BMI) (3]。随着时间的推移改变生活方式难以实现和维持(4]。而行为干预旨在管理儿童肥胖已被证明是直接成比例的时间孩子们花与治疗团队,目前尚不清楚这是否也适用于儿童非酒精性脂肪肝的管理(5]。非酒精性脂肪肝患者经常代表肥胖的更极端的频谱,当他们经常遭受来自多个其他并发症,如高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停(6),这表明他们可能是一个更有挑战性的人口来治疗。

接受研究的924名成人非酒精性脂肪肝患者,最近表明,减肥,虽然难以实现,独立与诊所访问的频率(4]。此外,Svetkey等人相比,两个减肥计划和显示更多成功的项目规定每月接触病人和他们的医疗团队7]。关于这个主题的文献是有限的在儿科人口。据我们所知,唯一从发表的相关研究德沃尔等人,多学科临床项目的经验,旨在评估治疗儿童非酒精性脂肪肝(8]。在程序中,患者每3个月。39岁患者的BMI为后续返回,一年后首次访问,提高了平均0.1标准差(SD)和血清转氨酶水平降低了。

考虑到儿童这个主题数据的缺乏,我们旨在调查诊所访问的频率是否影响非酒精性脂肪肝患者的结果。在我们的机构,我们有独特的机会来解决这个问题。直到2012年的夏天,儿童非酒精性脂肪肝一直跟随在肝脏病学诊所每年一次。从那时起,大多数病人随访在诊所专门为儿童的管理与非酒精性脂肪肝在那里,他们看到每3个月。支持由辅助人员(例如,营养师和护士)和方法管理这些病人实施生活方式干预(膳食改进和引入运动)否则保持不变。

本研究的具体目标(1)比较1年体重指数z -分数变化后的非酒精性脂肪肝诊所(NAFLD3M组)一个时代——准确性历史队列之后一般肝脏病学诊所(集团HEP1Y);(2)比较1年期变化转氨酶(ALT, AST),空腹血脂和胰岛素抵抗之间的组织。

我们推测,诊所互访频繁会与人体测量和实验室异常的改善非酒精性脂肪肝的儿童和青少年。

2。患者和方法

这是一个回顾性研究在多伦多儿童医院,其中包括患者遵循2000年和2015年之间的任何时间。入选标准是假定或确诊非酒精性脂肪肝的诊断(医疗团队也要这样对待),随后在诊所至少1年,和年龄小于18年的最后一期。认为非酒精性脂肪肝是定义为无症状的ALT(×2正常上限)和肝脏回声超声提示脂肪浸润,伴随着负功其他肝脏疾病,如病毒、自身免疫、代谢/基因,或毒品。证实了非酒精性脂肪肝组织学证据定义的微小脂肪有或没有气球样变性和/或纤维化。排除标准与肝毒素的药物的使用潜力,代谢条件导致非酒精性脂肪肝(例如,脂肪酸氧化缺陷,无β脂蛋白血症,脂肪代谢障碍,panhypopituitarism,等等),缺乏临床随访,以及参与其他减肥计划1年期间。

医生和注册营养师给患者和家庭之后在两个诊所类似的建议关于生活方式的改变(事实上同样的营养师在诊所)。具体地说,他们被要求停止食用含糖饮料和限制每天两杯牛奶消费(无脂牛奶)。他们还要求不是不吃饭,并确保他们吃早餐,午餐,晚餐,和两个小吃零食;然而,他们被建议反对吃消夜。他们指示每餐摄入蛋白质和减少10 - 20%的份量。考虑到缺乏共识关于最优非酒精性脂肪肝患者的饮食(9- - - - - -11),没有一个病人被要求去特定的饮食,除了上面的。上述膳食干预是基于健康饮食实践,根据加拿大的食品指南(http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php迄今为止),可用的文学(12,13]。没有一个病人被给予施舍或其他文件协助实施建议改变生活方式。在随访,患者会见了医生;没有访问组织专门会见营养师或护士只有在肝脏病学或非酒精性脂肪肝诊所。

连续患者非酒精性脂肪肝诊所之后三个月的基础上,符合纳入和排除标准,包括最初。数据从年龄和性别匹配的患者随后每年随后包括形成比较组。出于研究的目的,在1年期间,第一个诊所访问被认为是基线访问,而12个月后基线最近访问结果的访问。研究伦理委员会批准了回顾性图表前审查。从这里在这个手稿,孩子们在非酒精性脂肪肝临床后每3个月被称为“NAFLD3M”和儿童随访至少1年的一般肝脏病学诊所被称为“HEP1Y。”

2.1。数据收集

临床收集的数据包括病人的性别、种族、肝活检结果,访问基线年龄,体重,身高,体重指数z -分数在基线和访问结果。实验室收集的数据在两个跨度为ALT, AST,γ谷酰基转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、空腹甘油三酯,总胆固醇,低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL),葡萄糖、胰岛素、糖化血红蛋白。HOMA-IR计算按标准临床实践(14]。

2.2。统计分析

使用学生的连续变量进行比较t以及(配对时表示)或Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney)的情况下测试数据不是正态分布。广场测试是用于比较分类变量。使用的软件统计分析StataMP 13.0 Mac。作为一个类似的研究尚未完成的儿童或成人之前,我们的样本容量的计算基于研究德沃尔et al。8]。为了识别不同身体质量指数的变化z -团体之间的得分0.2 0.9的力量和意义阈值设定在0.05和0.2的假设SD (8),22名患者必须包含在每个手臂。我们旨在包括28个病人在每组最大化我们的力量,在实际情况下,SD高于0.2。

3所示。结果

56例患者纳入研究;28日之后在HEP1Y和28 NAFLD3M诊所。访问NAFLD3M诊所的平均数量在今年5(包括基线和结果访问),用最少的3访问(病人)和最多6次()。56岁的患者纳入研究对象、15有肝脏活组织检查(12组NAFLD3M和3组HEP1Y),曾显示,13和纳什非酒精性脂肪肝(副功拜)2。从集团NAFLD3M两副功拜患者。患者的基线特征如表所示1。

患者纳入本研究青少年,平均6 - 16岁的年龄范围。西班牙裔的比例并不是统计不同组()。在基线,NAFLD3M组的平均重量是76公斤(±19公斤)和集团HEP1Y 85公斤(±31公斤;)。同样,两组患者的高度没有不同(158厘米±14厘米和156厘米±22厘米,)。平均体重指数z -整个组的得分是2.8(±0.7),两组之间没有显著差异(NAFLD3Mz -分数= 2.9和HEP1Yz -分数= 2.8;)。的体重指数z -得分是> 2 NAFLD3M组89%的患者和82%的集团HEP1Y ()。没有一个病人服用维生素E。

在访问结果,那些跟随在三个月的基础上体重指数有显著改善z -分数比基线(−0.25;),而不是那些之后,每年的BMIz -分数基本上保持不变(−0.06;)。BMI均值变化之间的访问之后的非酒精性脂肪肝临床−0.14公斤/米²(范围:−9.6到3.6公斤/米²)。尽管改善,很大比例的患者两组继续有一个体重指数z -分数> 2结果访问(75%的人在NAFLD3M组和81%的这些HEP1Y组;)。没有一个病人是每年只有两个病人随后在3月间隔归一化自己的BMIz -分数(< 1 SD)。

基线实验室调查NAFLD3M和HEP1Y组之间没有不同:ALT 100和101 ();AST 57岁和60岁();GGT 41和63 ();和高山247和238 ()。访问结果,血清转氨酶明显改善患者每3个月(平均ALT变化:−25 U / L,;意味着AST变化:−13 U / L,;表2与基线相比)。那些跟着每年没有转氨酶(表中显著改善2)。患者ALT正常化的数量在1年不不同组(分别为17%和4%,;在那些跟着NAFLD3M和HEP1Y诊所、职责)。没有明显的血脂水平的变化随着时间的推移,两组之间也有显著差异在血小板计数。有有限的数据用于空腹血糖和胰岛素水平,防止HOMA-IR或进一步统计分析的计算。

4所示。讨论

这项研究表明,在一群年轻的儿童和青少年与非酒精性脂肪肝的频率增加诊所访问与体重指数显著改善z -分数,伴随着显著降低血清转氨酶水平在一段时间内的12个月。尽管这些改进,血脂水平在两组没有改善随着时间的推移。

这是第一个儿科诊所访问频率的影响研究,地址的成功实现生活方式的改变,体重指数的变化z -分数,对非酒精性脂肪肝的管理。这项研究的结果与成人协议数据显示,诊所访问频率预测的非酒精性脂肪肝患者的减肥(4,15]。儿童,德沃尔等人最近报道的结果多学科临床程序照顾非酒精性脂肪肝患者在大学医院(8]。监测的频率是每3个月;然而,只有47%的108年随访的患者在诊所返回进行为期1年的访问。作者报道一个小BMI(−0.1)改进z -许多患者承诺3个月的访问,这与我们的研究结果相似,伴随着转氨酶水平下降。结果那些不遵守程序不清楚,因此,它是不可能得出结论三个月访问从德沃尔的优越性等的研究。

肥胖领域的研究表明,虽然科目可以减肥成功通过参与各种生活方式干预项目,他们倾向于恢复体重随时间(16,17]。频繁的面对面的接触病人和治疗团队已被证明是优于其他方法,如自主或基于互联网的支持,对减肥后体重7,18]。虽然没有专门针对这个问题的研究在非酒精性脂肪肝患者,上述数据表明,病人需要持续不断的鼓励和支持来维持生活方式的改变,他们已经在早期实现。考虑孩子的改善结果后3个月的基础上在我们的研究中,以及在这些患者中进行体重管理的必要性,这将是明智的保持更频繁的到医院看病的患者未达到健康的体重指数。

三个月的访问可能很难适应在一个繁忙的附属专业诊所。而不是减肥计划,患者可能紧随其后的是大量的从业人员(营养学家、心理学家、运动生理学家等)和可能会被要求遵循预定的饮食、生活方式的建议给儿童非酒精性脂肪肝和一般肝脏病学诊所是专注于控制部分和替换低热量食品和饮料的替代品。这是诊所访问也可以实现家庭医生或儿科医生。结果,结合努力遵循儿童非酒精性脂肪肝密切的初级保健提供者和肠胃科/肝脏病学家会有显著疗效没有显著增加的负担专科诊所。目前尚不清楚是否还有其他方法,比如频繁的电话或远程医疗类型的交互,也可以作为一种手段,成功地为这些患者提供频繁的后续。这将需要在未来的随机对照试验研究。

在我们的研究中,BMIz -许多患者随访3个月的基础上减少了−0.25 SD,平均。这种程度的改善,相当于~ 2.5%降低BMI百分位,可能不会出现临床意义;然而,它与血清转氨酶水平的改善。最近,Vilar-Gomez等人报道的组织学变化与成人患者的减肥纳什(3]。在这个研究中,减肥> 5%与解决纳什在超过一半的患者(58%)的研究中,虽然体重≥10%与纤维化改善45%,解决纳什在90%的病人3]。身体质量指数z -分数提高−0.25 SD(假设一个稳定的高度)对应于6%的近似减肥。肝活组织检查数据在我们的研究来评估脂肪肝组织学进展的12个月期间;,因此,我们不能确认这些结果显示组织学改善后每3个月。然而,考虑到成人文学,有可能降低BMI和ALT的组合与组织学改善。这还有待进一步研究。

在我们的机构中,患者接受相同的支持,卫生专业人员,包括护士和临床营养师,为了达到一个更健康的生活方式,无论诊所他们之后(即。非酒精性脂肪肝或一般肝脏病学诊所)。此外,患者的基线特征是惊人地相似,如图所示,他们几乎相同的基准指数z -分数和血清ALT水平。这表明,改进后的结果出现在集团NAFLD3M可能相关的门诊随访的频率,而不是二次取样差异。是可能的,不同的医生方法之间的专用的非酒精性脂肪肝和一般肝脏病学诊所可能也会影响病人的结果。整体管理的差异(例如,肝活检证实诊断使用)的频率可能是个人(不同的医生)或不同时代的两个诊所的结果(2012年前后)。这可以在更大规模的研究,进一步研究患者随机分配到门诊监测不同频率。

重要的是要注意,在访问结果,75%的人在NAFLD3M组和81%的集团HEP1Y仍然保留指数z -得分高于2 (BMI > 97),表明这些病人仍在肥胖范围内。这一发现与报告一致Dudekula et al .,这表明大部分的非酒精性脂肪肝患者难以减肥,只有19.8%的人分享减肥计划失去≥5%的基线体重(4]。此外,在我们的研究中,只有组中2例随访3个月的基础上,每年这些遵循规范化的BMI。这些结果表明,生活方式干预产生有限影响非酒精性脂肪肝患者的自然历史和强调迫切需要新的治疗方法,医疗或手术,以允许更多的病人达到健康的体重指数。

本研究的局限性包括其回顾性质和组织学进展数据的缺乏。这项研究还缺乏数据从肝纤维化无创性评估(例如,瞬时弹性成像或弹性成像先生),因为这些最近才出现在我们的机构。时间轴偏差可能影响本研究的结果,为非酒精性脂肪肝临床成立后立即释放新准则(19]。然而,这些指导方针的儿科部分是有限的,不可能大幅改变了临床实践。此外,身体成分没有可用的数据,因此我们只能评估体重指数的变化z -分数。然而,考虑到减肥与非酒精性脂肪肝肝组织学改善有关,据预测,肝损伤的严重程度进展少的更频繁。最后,12个月的研究期间,我们能获得有限的配对数据来评估胰岛素敏感性的发展/ 2型糖尿病和关联这些结果与诊所访问频率。

5。结论

最后,频繁的监测与服务结果的改善儿童非酒精性脂肪肝患者。而体重指数的变化z -分数可能会出现小,与改善血清转氨酶水平表明临床显著改善。考虑的重要性经常监测体重减肥计划成功实施后,似乎这些患者需要密切和频繁后续在长期的基础上,以确保持续的成功。

缩写

高山:	碱性磷酸酶
ALT:	丙氨酸转氨酶
AST:	天冬氨酸转氨酶
体重指数:	身体质量指数
GGT:	Gamma-glutamyl转移酶
糖化血红蛋白:	糖化血红蛋白
高密度脂蛋白:	高密度脂蛋白
HOMA-IR:	稳态模型assessment-insulin阻力
低密度脂蛋白:	低密度脂蛋白
非酒精性脂肪肝:	非酒精性脂肪肝病
纳什:	非酒精性脂肪肝炎
SD:	标准差。

附加分

知道在这个问题上是什么。众所周知,非酒精性脂肪肝是具有挑战性的管理;其主要的治疗方法是生活方式的改变,如饮食和锻炼。目前没有数据支持建议的最佳频率门诊监测儿童非酒精性脂肪肝。这个研究增加了。作者表明,更频繁的门诊访问与改善儿童的体重指数和ALT水平与非酒精性脂肪肝。这些信息是至关重要的对于subspecialists和全科医生,他们一起可以提供这种强度的监测。

相互竞争的利益

作者没有利益冲突披露。

作者的贡献

卡萝林博士参与数据收集,进行初步分析,起草的第一个版本的手稿和协助后续修订手稿。(罗伯特Bandsma批判性回顾了手稿提交和批准最终的手稿。西蒙博士凌批判性回顾了手稿提交和批准最终的手稿。博士Marialena Mouzaki概念化设计的研究,进行了统计分析,起草了最初的手稿,修订后的后续版本的手稿,手稿和批准最终的提交。

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