文摘

介绍。最佳抗凝剂对糖尿病(DM)患者接受经皮冠状动脉介入(PCI)尚不清楚。本回顾性观察研究旨在评估bivalirudin与依诺肝素的临床疗效和安全性(能)单药治疗DM患者接受PCI。方法。总共有3890糖尿病患者接受PCI北部战区总医院的命令被分成bivalirudin集团( )和超高频集团( )根据不同的抗凝治疗方案。表明对PCI是按照当前的指导方针包括国家心血管数据注册表。主要终点是30天净临床不良事件(nac)。第二端点包括30天主要不良心脏和大脑活动(MACCEs),根据出血出血事件定义学术研究协会(巴克)的定义,和支架血栓形成(ST)。病人被倾向得分匹配的比例1:1。结果。倾向得分匹配后,bivalirudin集团有关nace的发生率较低(3.0%比6.0%, )超高频群。MACCE的发生率(1.7%比3.3%, )在bivalirudin组显著降低,主要是由于较低的死亡率(0.6%比2.0%, )。此外,病人bivalirudin组减少了出血(1.4%比3.0%, )比能集团,尽管巴克2、3和5出血(0.1%比0.6%, )数值较低。结论。在糖尿病患者接受PCI, bivalirudin能显著减少30天的NACE MACCE,风险主要由出血的低利率和死亡率,而肝素钠单药治疗。

1。介绍

虽然糖尿病患者(DM)和冠状动脉疾病(CAD)等缺血性事件的风险增加心肌梗死(MI)和支架血栓形成(ST)相比,患者没有DM (1,2),以前的研究也表明较高的出血在这个人口,这是已知的与死亡率显著相关(3- - - - - -5]。由于平衡缺血性和出血风险的困境,这是一个挑战来确定在PCI过程中DM患者抗血栓形成的策略。

最佳抗凝策略有利的有效性和可容忍的出血风险尚未建立了DM患者接受PCI。Bivalirudin与出血的风险低于未分离肝素(能)治疗在几个试验(6- - - - - -9]。然而,一些随机对照试验和荟萃分析表明,bivalirudin增加支架血栓形成的风险(ST)与肝素在接受PCI的患者相比,在周期性出现的争议抗凝(10- - - - - -12]。此外,这些试验主要bivalirudin相比超高频+糖蛋白IIb / iii a抑制剂(gpi),而同时使用谷歌价格指数只考虑当前的救助指南因为出血风险高(13,14]。目前,证据比较bivalirudin和超高频单一疗法是有限的,尤其是在糖尿病患者接受PCI。因此,我们进行一项观察性研究评估的有效性和安全性bivalirudin单一疗法对肝素钠单药治疗DM患者接受PCI在真实的群体。

2。材料和方法

2.1。研究人群

这单中心,连续观察研究招募了糖尿病和CAD患者接受PCI从2016年1月至2018年11月在心内科总医院北部战区司令部,沈阳、中国。指示对PCI是依照国家心血管数据注册表,其中包括(1)选择性;(2)紧急(同一住院期间需要进一步减少临床恶化,恶化或突然胸痛、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、解剖学、主动脉内气球泵、不稳定性心绞痛与静脉注射硝酸甘油,或心绞痛静止);(3)紧急(在运输过程或导管实验室,持续缺血尽管最大药物治疗,急性心肌梗死≤24小时程序之前,需要插管的肺水肿,或休克有或没有循环支持);或(4)抢救途中接受心肺复苏术(PCI)。入选标准如下:(1) ;(2)胰岛素或口服剂DM处理;(3)至少一个支架来实现;和(4)使用bivalirudin或超高频的过程。排除标准如下:(1)政府bivalirudin和超高频在PCI;(2)使用低分子量肝素;(3)心原性休克;(4)主动脉夹层;或(5)二级计划PCI后30天内。本研究综合医院的伦理委员会批准北部战区指挥,同时和知情同意批准豁免。

2.2。药物

Bivalirudin还丸0.75毫克/公斤的过程之前,紧随其后的是注入1.75毫克/公斤/小时在过程和长期输液的PCI术后剂量至少30分钟。患者使用超高频,丸80 ~ 100 U /公斤是管理。活化凝血时间(ACT)测量使用Haemotec系统丸后5分钟。额外bivalirudin(0.3毫克/公斤)或超高频(20 U /公斤)丸是如果该法案还不到225秒bivalirudin组或200秒超高频组,分别。gpi只仅用于救助是否有证据无复流或血栓性并发症。与阿司匹林抗血小板治疗和P2Y12抑制剂装载规定定期根据并发的指导方针。程序后,所有患者接受氯吡格雷(75毫克/天)或ticagrelor(180毫克/天)结合阿司匹林(100毫克/天)至少12个月。其他药物有当地医生的方向根据标准实践。

2.3。数据收集和跟踪

基线临床特点、实验室检测、药物和程序性特征从医院信息系统获得。数据筛选条目时,不准确的数据检查,纠正或清除。通过集中所有参与者定期随访电话或电子邮件由训练有素的人员1、6和12个月后程序,未能联系到患者被认为是失访的三倍。术后临床结果从后续数据库中提取。所有临床事件是由三位经验丰富的心脏病专家裁决对治疗分配也不清楚。

2.4。研究端点

主要终点是净临床不良事件(nac)在术后30天内,定义为一个复合的死亡,心肌梗死,中风,紧急靶病变血管再生(uTLR),或任何出血。第二个端点是主要不良心血管和脑血管事件(MACCEs) 30天,定义为一个复合的死亡,心肌梗死,中风和uTLR。MI定义基于心肌梗死的第四种定义指南(15]。中风被定义为局部或全身性的神经功能由于中枢神经系统血管原因持续至少24小时,记录由CT扫描或磁共振成像(MRI)和现场验证的证据。包括圣和任何其它次级终点出血。出血的定义根据出血学术研究协会(巴克)标准(16),和圣定义按照学术研究财团定义(17]。

2.5。统计分析

连续变量的 并使用学生比较测试。分类数据给出了计数(%)和比较使用测试或确切概率法,适当的。减少选择偏见,倾向得分匹配(PSM)。患者的比例匹配1:1 bivalirudin和超高频群体之间使用加权匹配。变量由倾向得分匹配包括年龄、性别、吸烟状况、饮酒状况、高血压,中风,心肌梗死,PCI和冠状动脉旁路移植(CABG),外周动脉疾病(PAD),临床表现,估计肾小球滤过率(eGFR),左心室射血分数(LVEF)、血红蛋白(Hb)、血小板计数,十字军东征,药物在放电,径向或股访问,目标船只,慢性完全闭塞,长度、直径和数量的支架,和语法分数。NACE的发生率,MACCE、出血和死亡之间的比较两组使用kaplan meier log-rank曲线和测试的测试之前和之后都PSM。小动物——一张长有值小于0.05被认为是具有统计学意义。使用IBM SPSS统计分析(版本22)。

3所示。结果与讨论

3.1。基线特征

在15427名患者接受PCI从2016年1月至2018年11月在美国心脏病学,综合医院北部战区司令部3890例DM患者进入了我们的研究(图1)。共有869名(22.3%)患者接受bivalirudin和3021名(77.7%)患者获得超高频围手术期期间。大多数病人(94.0%)接受PCI通过transradial方法,和1406名(36.1%)患者出现急性MI(表1)。与超高频组相比,患者bivalirudin组老,更有可能是女性,中风前的历史。st段抬高心肌梗死的比例在超高频bivalirudin组高于组。此外,表皮生长因子受体,Hb,血小板计数,径向访问的比例低,运动成绩更高比那些超高频bivalirudin患者。在两组中使用谷歌价格指数的比例为15.1%和13.3%,分别为( )。PSM之后,基线特征,包括GPI管理的比例(13.6%比13.3%, ),在两组之间的平衡。

在30天内,主要终点,NACE,发生在bivalirudin组26例(3.0%)患者和151例(5.0%)患者在超高频组(表中2)。NACE的风险bivalirudin组显著低于超高频组执行而不管PSM (PSM前:3.0%比5.0%, ;在PSM: 3.0%比6.0%, ,数据2(一个)和2 (b))。最重要的区别是由BARC-defined任何出血的低利率(PSM前:1.4%比2.6%, ;在PSM: 1.4%比3.0%, ,数据3(一个)和3 (b))和减少MACCE (PSM前:1.7%比2.5%, ;在PSM: 1.7%比3.3%, ,数据2 (c)和2 (d))。

较低的发病率MACCEs主要是归因于的死亡率显著降低(PSM前:0.6%比1.1%, ;在PSM: 0.6%比2.0%, ,数据3 (c)和3 (d))bivalirudin组比超高频组。的心肌梗死、中风和uTLR两组之间的相似。端点安全而言,尽管没有显著差异,巴克2型,3和5 bivalirudin出血组定量低于肝素组(PSM前:0.1%比0.3%, ;在PSM: 0.1%比0.6%, )。30天圣发生只在每组2例,其中包括2定圣肝素组(0.1%)和2可能圣bivalirudin组(0.2%)。没有统计上的显著差异率两组之间的圣被发现(PSM前:0.2%比0.1%, ;在PSM: 0.2%比0.1%, )(表2)。在NACE的速度没有交互影响,MACCE, CKD之间的所有发现出血或no-CKD(定义为 ),或transradial之间或施行(为 对,补充材料表S1)。

4所示。讨论

这个真实世界的观察性研究的主要发现是,在DM患者接受PCI, bivalirudin单一疗法的抗血栓形成的方案,而超高频单一疗法(没有计划使用GPI), NACE发病率较低有关。这一发现主要是归因于显著减少出血和MACCE bivalirudin组。关于MACCE,病人bivalirudin组死亡率明显低于那些在超高频组。尽管bivalirudin组的出血率低,巴克的发生率2、3和5出血只是数值低于超高频组。

目前的研究表明,造福MACCE bivalirudin组主要是由于在30天死亡率明显降低。HORIZONS-AMI的事后分析,心脏死亡的速度显著低于糖尿病患者bivalirudin比处理能加上一个谷歌价格指数(18]。同样,REPLACE-2的汇集分析,灵敏度,和HORIZONS-AMI试验,bivalirudin与减少DM患者的1年死亡率(19]。此外,最近发表的随机试验,BRIGHT-4研究中,发现bivalirudin长期输液的30天死亡率显著降低st段抬高心肌梗死患者接受PCI与肝素相比单一疗法(20.]。死亡的低利率与bivalirudin使用DM患者可能有几种解释。首先,糖尿病患者CAD往往fibrin-rich血栓和血小板功能障碍(21]。此外,hyperglycaemia-induced upregulation糖蛋白和增加血小板活化标志物的表达促进动脉粥样硬化的进展,导致更高的死亡率和DM患者的缺血性事件比那些没有DM (22,23),这也可能影响抗血小板药物的药效学。第二,肝素可以直接绑定到血小板糖蛋白IIb / iii a受体和血小板反应性增加,从而增加在DM患者缺血性事件的风险;相反,bivalirudin不仅可以抑制循环和clot-bound凝血酶还thrombin-induced血小板激活、抗血小板、抗炎作用类似于超高频加上谷歌价格指数(24,25]。

关于流血事件,先前的研究比较bivalirudin和超高频结合GPI DM患者已经产生了矛盾的结果(18,26,27]。事后的分析灵敏度试验证明降低糖尿病患者接受PCI的主要出血bivalirudin使用(26,28];然而,HORIZONS-AMI和那不勒斯研究的亚组分析显示bivalirudin之间没有差异主要出血和超高频18,27]。荟萃分析发现减少的好处主要出血bivalirudin时只看到GPI授权在肝素组(29日]。VALIDATE-SWEDEHEART最近的一项随机试验,与肝素钠单药治疗bivalirudin MI相比,也显示出对主要出血事件无显著差异(30.]。在我们的研究中,bivalirudin单一疗法比素能显著降低出血单药治疗。对于巴克2、3和5出血,虽然没有发现两组之间的差异,就像在上面的研究中,巴克的2、3和5超高频出血组bivalirudin组的六倍。此外,慢性肾脏疾病患者,出血风险高的视为一个特殊的人口(31日),我们的亚组分析显示,bivalirudin没有显著增加出血率。考虑到30天死亡率和出血的好处,我们的研究结果表明,bivalirudin可能是一个更好的抗凝剂DM患者接受PCI能。

临床试验评估的有效性bivalirudin接受PCI术后的病人获得关于圣在30天内不一致的结果6,11,30.,32]。HEAT-PPCI审判,28天圣的速度bivalirudin组明显高于肝素组,而在明亮和VALIDATE-SWEDEHEART试验,没有明显差异的30天圣bivalirudin与肝素(11,30.,32]。Bivalirudin HEAT-PPCI试验是用于短时间内,在目前的研究中,长期注入Bivalirudin在PCI剂量在PCI手术和术后至少30分钟。符合我们的研究中,所有患者接受bivalirudin在明亮的审判和超过65%的病人接受bivalirudin VALIDATE-SWEDEHEART试验获得了长期输液,和长时间输液出现有益的圣(30.,32]。一个亚组分析矩阵的研究也表明,长时间bivalirudin灌注在一个完整的剂量(1.75毫克/公斤/小时≤4 h)与圣显著低于没有输液,无论急性冠脉综合征(ACS)的类型(33]。从关键的荟萃分析包括13505名患者的随机试验表明,bivalirudin充分剂量post-PCI注入优于肝素单一疗法在预防早期ST和主要出血病人主要PCI (34]。圣的报道从我们的研究中,两组极低利率的圣bivalirudin组和0.1%肝素组(0.2%)。因此,无显著差异在我们的研究中发现bivalirudin和肝素之间由于样本量有限,导致较低的事件数量的圣最近,最新BRIGHT-4研究总样本量超过6000 STEMI患者显示bivalirudin长期输液post-PCI显著下降的速度圣与肝素相比,表明对防止圣bivalirudin有实质性的影响,在某种程度上,这一争端(定居下来20.]。

一些局限性应该承认在目前的研究。首先,作为一个观察性研究,根据抗血栓形成的患者不是随机策略,和病人bivalirudin组出血的风险更高。虽然执行PSM,团体之间可能存在潜在的混杂因素。第二,我们只研究了30天的临床结果,和长期随访将进一步增加。第三,患者接受肝素使用bivalirudin之前,与潜在的好处(一种普遍现象30.,35,36),每个研究协议被排除在外,这可能会限制我们的研究结果的普遍性。

5。结论

在这个大,实际的DM患者接受PCI, bivalirudin,与超高频单药治疗相比,能显著减少30天NACE MACCE,主要由显著降低出血的发生率和死亡率。

数据可用性

本研究中的数据是可用的合理请求通过联系相应的作者。

附加分

总结要点。为什么开展这项研究?以前的试验主要与超高频+ GPI bivalirudin相比,而伴随使用纾困的GPI只被认为是当前的指导方针的出血的风险很高。目前,证据比较bivalirudin和超高频单一疗法是有限的,尤其是在糖尿病患者接受PCI。从这项研究是什么?这个大样本,观察研究发现,在糖尿病患者接受PCI, bivalirudin明显与30天的NACE的风险显著降低,出血和MACCE由低,死亡率明显降低,而肝素钠单药治疗。这项研究的结论是什么?除了改善我们的理解的精确影响bivalirudin和肝素在当代临床实践,这些发现强调的好处bivalirudin与肝素钠单药治疗在糖尿病患者降低30天死亡率。

伦理批准

这项回顾性研究了符合赫尔辛基宣言,综合医院的伦理委员会批准北部战区指挥,同时和知情同意批准豁免。

同意

知情同意豁免是综合医院的伦理委员会批准北部战区司令部。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

李经李和彝语主要是负责进行观察研究。三包陈和马Sicong负责稿件的写作。Mingque杨和Zizhao气导致整个期间招募受试者的研究。库恩Na和Miaohan秋负责统计分析。相应的作者,耶鲁大学汉,导致整个研究传导的领导,作为设计的重要作用,启动,进行本研究。所有命名作者符合国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)标准,作者在本文中,负责工作作为一个整体的完整性,并考虑到他们批准这个版本出版。

确认

作者承认所有贡献者北部战区总医院的命令。这项研究得到了国家重点研究和开发项目在中国(身份证:2021 yfc2501602)和辽宁省辽宁科技项目,中国(身份证:2020020292 - jh1/103 - 03)。

补充材料

表所示S1是补充材料。(补充材料)