血小板减少症对住院的影响结果的病人接受经皮冠状动脉介入

文摘

背景。血小板减少症是凭直觉认为是伴随着更高的出血风险和多个经皮冠状动脉介入(PCI)后并发症。然而,争议的结果存在,血小板减少症患者接受PCI的实际临床影响在很大程度上是未知的。本研究的目的是评估基线血小板减少的影响在接受PCI的患者的预后。方法。使用华西医院住院病人样本数据库,患者接受PCI从2012年8月到2019年1月被确定。基线定义为preprocedural血小板计数的血小板减少症 或少从常规获得血液样本带冠状PCI前48小时内。先进的血小板减少症的临床效果组( ),根据中位数血小板计数的血小板减少症群,进一步评估。主要的结果是一个复合的住院死亡,流血事件,post-PCI输血。结果。在我们的研究中,9531名病人的血小板减少症936年基线和8595名患者没有。没有明显差异在两组之间的主要结果。然而,先进的血小板减少症是独立与主要结果的风险更高(或1.67,95%可信区间1.06到2.65, )。急性冠脉综合征(ACS)患者血小板减少症的几率就越主要出血( )(或2.56,95%可信区间1.24到5.44, )。与nonthrombocytopenia组相比,血小板减少症组ticagrelor使用有更高的几率主要出血(或9.7,95%可信区间1.57到60.4和0.22,95%可信区间0.03到1.69,互动 )。结论。似乎可行的血小板减少症患者接受PCI,但应当密切关注先进的血小板减少症,postprocedure ACS患者出血的风险,和P2Y更有效₁₂抑制剂。

1。介绍

抗血小板治疗的管理/经皮冠状动脉介入(PCI)在冠心病(CAD)患者血小板减少为医生带来了特殊的挑战,因为他们的出血风险高,矛盾的是,缺血性事件(1]。基线血小板减少的发生率报道不同的大约1%到13%的CAD患者(2,3]。然而,这些病人几乎总是被排除在PCI或抗凝治疗的随机临床试验4,5]。没有指导方针和只有几个可用的报告是抗血小板治疗的安全性和宽容/ PCI在基线CAD患者复杂的血小板减少症,结果仍然是有争议的。先前的研究显示,患者基线血小板减少流血事件和死亡的风险也会更高(3,6),虽然没有死亡或出血并发症差异PCI患者和无血小板减少症也证明(2,7,8]。因此,在接受PCI的患者血小板减少症的真正影响在很大程度上是未知的。因此,该大型队列研究旨在评估基线血小板减少症的预后的影响接受PCI的患者根据当前的实践。

2。材料和方法

2.1。研究设计和主题

回顾性队列研究包括13920名连续CAD患者PCI从8月1日,2012年1月30日,2019年,在中国西部医院。研究伦理委员会批准的协议是四川大学华西医院(四川,中国)。3733名患者没有完整的血细胞计数分析PCI前被排除在外。多个患者PCI过程,只有第一个时期是包括PCI,留下9531例进行分析(图1)。本研究的目的,基线血小板减少症定义为preprocedural血小板计数 或少从常规获得血液样本带冠状PCI前48小时内。患者的血小板减少症群体进一步分为中间血小板减少症( )和先进的血小板减少症( )根据中位数血小板计数的血小板减少症组。

2.2。数据收集

临床数据被从医院信息系统中提取,通过回顾医疗记录。基线特征、病史、并发症和住院管理基于处方记录被经验丰富的心脏病专家评估。实验室测试结果的招收对象执行在中国西部医院的生物化学实验室也收集。

2.3。临床结果

主要结果是住院的复合全因死亡、流血事件,post-PCI输血。次要结果包括主要不良心血管事件(MACE);一个复合的住院死亡率,心肌梗死(MI),目标血管重建术(TVR),或支架血栓形成;缺血性和出血性脑血管意外(CVA);和逗留时间的长度。出血学术研究联盟(巴克)定义出血是用来描述流血事件9]。主要出血分为2型3或5(2型指示任何公开的,可操作的出血的迹象;3型显示出血与血红蛋白的减少> 3 g每分升,输血,心脏填塞,或颅内或眼部受累;和类型5表明致命出血)。锏端点定义按照学术研究协会(电弧)定义10]。MI定义根据第三世界的MI定义(11]。PCI-related MI,我们更高的生物标志物阈值用于确认根据缺血试验比较健康(国际研究的有效性与医学和侵入性方法)(12]。心脏死亡率arrhythmogenic死亡定义为一个记录,一个意想不到的假定无脉动的情况没有明显的非心脏的解释,或死亡因充血性心脏衰竭或结构性心脏病。脑血管意外被定义为急性事件的焦点或全球神经功能障碍持续超过24小时或留下残余信号和经头颅CT或MRI。医院记录搜索所有与潜在出血事件相关关键词,包括出血和输血,回顾医疗记录。结果被一个独立的心脏病专家解释和判断。

2.4。统计分析

没有包括变量缺失的数据。一些变量缺失的数据,如估计肾小球滤过率和左心室射血分数,并没有包括在我们的研究中。所有与SPSS分析版本23 (、IBM公司,纽约Armonk)。连续变量表示为 或中值25^th和75年^th四分位范围和使用学生比较 - - - - - -测试或Wilcoxon rank-sum测试根据其分布。分类变量提出了数字和百分比和比较或Fisher精确检验。结果的差异报告为优势比(或)和95%可信区间(CI)。在参与者的地址可能不平衡测试组之间的特点,使用倾向评分的方法。倾向评分预测生成血小板减少使用多变量逻辑回归和血小板减少症作为因变量和十五指定基线特征和传统危险因素(年龄、性别、高血压、糖尿病、心房纤颤、高脂血症、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病,脑血管意外之前,PCI之前,手术之前,支架放置(≥2),使用主动脉内球囊泵,和动脉方法)作为独立变量。逻辑回归进行识别血小板减少症之间的关系和临床结果的风险。我们使用倾向分数作为一个控制变量covariate-adjusted分析的结果变量(13]。血小板减少症之间的关系和lg10-transformed滞留时间(由于缺乏正常)是由线性回归分析评估。所有报告价值观是2-tailed,值< 0.05被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

3.1。基线特征

9531 PCI手术,936例患者(9.8%)有血小板减少基线。平均血小板减少症患者的血小板计数 (25日第75百分位数, , ;范围,6 )。所有PCI患者使用第二代药物洗脱支架,大约95%的支架类型Promus总理™(美国波士顿科学单轨™)和5% GuReater®(CoCr析冠状动脉支架系统,LEPU医疗、中国)。与病人没有血小板减少症,血小板减少症患者年龄的增长,更常见的男性,有更高层次的肌酐、总胆红素,房颤的发病率较高,慢性肾脏疾病,慢性肝病和较小的使用阿司匹林(表1)。

3.2。住院临床结果

与PCI患者相比无血小板减少症,血小板减少症患者有更高的患病率的主要结果(4.0%比2.5%, ),包括更高的患病率的主要出血( )(1.3%比0.6%, )和输血(1.9%比1.0%, )。在二级检测结果无显著差异之间的群体,而血小板减少队列TVR患病率较高(0.3%比0.1%, )。血小板减少患者住院时间较长(5天(3 - 7)和4 (3 - 6), )。调整后的倾向得分在物流或线性回归模型中,血小板减少症显示没有影响利率的主要和次要结果除了血小板减少与TVR的风险更高(或4.93,95%可信区间1.13到21.46, )(表2)。此外,与PCI中间血小板减少症患者相比,主要结果的速度,包括主要出血( )和输血,明显高于PCI组与先进的血小板减少症(补充表1)。调整后的倾向得分在逻辑回归模型中,先进的血小板减少与主要结果的风险更高(或1.67,95%可信区间1.06到2.65, ),包括主要出血的风险更高(或2.35,95%可信区间1.11到5.00, )和输血(或2.16,95%可信区间1.17到4.00, )(表3)。

3.3。急性冠脉综合征患者的临床结果

与急性冠脉综合征(ACS)患者相比无血小板减少,ACS患者血小板减少症患病率较高的主要结果(5.4%比3.1%, ),包括全因死亡率更高的患病率(2.6%比1.3%, ),出血(2.4%比1.2%, ),主要出血( )(2.2%比0.7%, ),和输血(2.6%比1.4%, )。在二级检测结果无显著差异(表之间的组4)。调整后的倾向分数,ACS患者血小板减少症只有与主要出血的风险更高( )(或2.56,95%可信区间1.24到5.44, ),虽然没有对其他住院率的影响结果。没有明显差异的临床结果慢性冠状动脉综合症人群有或没有血小板减少症(补充表2)。

3.4。通过使用Ticagrelor临床结果分层

具体来说,在病人P2Y更有效₁₂抑制剂(ticagrelor),我们决定如果有可变性ticagrelor-associated PCI患者血小板减少的结果。如图2,治疗效果没有明显差异的ticagrelor血小板减少症患者的主要结果(或2.10,95%可信区间0.50到8.83)或无血小板减少(或1.28,95%可信区间0.74到2.23,互动 )。同样,没有统计证据之间的异质性被发现血小板减少症和nonthrombocytopenia军团的次要结果。然而,与nonthrombocytopenia组相比,我们确实观察出血的几率更高(或6.48,95%可信区间1.12到37.66和0.92,95%可信区间0.36到2.38,互动 )和主要出血(或9.7,95%可信区间1.57到60.4和0.22,95%可信区间0.03到1.69,互动 )血小板减少症组与ticagrelor使用。

4所示。讨论

几个重要的发现被观察到在这个大的回顾性研究当代国内真实的周期性抗血栓形成的临床实践的PCI和使用9531 CAD患者从大约从2012年到2019年的8年。首先,基线的发病率在接受PCI的患者血小板减少症是常见的,发生在大约十分之一的病人。其次,虽然有基线血小板减少症患病率高,住院的不良事件的发生率并没有显著增加血小板减少症组与正常相比血小板组。然而,先进的血小板减少症是独立与主要结果的风险更高。第三,血小板减少症在ACS组与住院主要出血的风险更高,而没有对全因死亡率的影响,心脏死亡率、脑血管意外、输血和住院时间。第四,更高风险的出血或出血主要观察当ticagrelor用于血小板减少症患者。

我们的结果是一致的拉斐尔et al。(8和刘et al。2)发现。在拉斐尔et al。回顾性分析(血小板减少症定义为 , ),PCI后住院流血事件和死亡没有血小板减少症患者相似。虽然更多的流血事件的血小板减少症组在随访中,发现了这一现象发生在PCI后5年,主要是胃肠道在自然界中,与PCI过程和双重抗血小板治疗。刘等人的研究旨在调查的长期影响血小板减少症(定义为 , )在中国病人择期PCI。在30个月的不良结果没有差异,包括死亡率和出血并发症,血小板减少症患者与无检测。此外,在ACS患者癌症和慢性血小板减少,没有过程,或抗血小板therapy-related脑血管事件。温和的血小板减少与总体存活率下降,而阿司匹林,双重抗血小板治疗,他汀类药物使用显示改善的趋势总体存活率(14]。这些结果表明,似乎可行的中度慢性血小板减少患者接受PCI以及方案抗血小板治疗的持续时间。

有争议的是,一些研究表明相反的结论。伊藤等。3)评估血小板减少症(定义为的影响 )池态数据库从3的PCI患者前瞻性研究在日本,信条——(冠状血管再生展示结果)京都PCI和CABG注册cohort-2重置(随机评估析与Everolimus-Eluting支架试验),和明年(NOBORI Biolimus-Eluting与XIENCE / PROMUS Everolimus-Eluting支架试验),甚至表明,轻微血小板减少与流血事件和全因死亡风险更高通过3年随访(30天之内和之外)。Yadav et al。15)报道,基线血小板减少症并不是与原油在30天,但代表血液不良预后的标志,与不良缺血性事件1年PCI后池的数量由2大规模随机试验:敏锐的(急性导管插入术和紧急干预分流策略)(16)和HORIZONS-AMI(协调结果与血管再生和支架在急性心肌梗塞)(17)试验。最近,Ayoub等的研究。6)识别患者接受PCI有或没有慢性血小板减少来自英国全国住院病人样本数据库,显示慢性血小板减少患者住院死亡率的风险更高(或2.30,95%可信区间1.90到2.70, )和出血并发症(或2.40,95%可信区间2.05到2.72, )。

相反情况下可以归因于不同的截止值的血小板血小板减少,研究人口、疾病严重程度、出血的定义标准,PCI战略和抗血栓形成的方案,排除严重的血小板减少症患者从一些研究中,和不同随访时间。例如,在伊藤等的集中研究3种不同时代的研究(3],裸金属支架、第一代DES或年长的抗血小板药物(ticlopidine)被用于大部分的病人(不同于当前的PCI实践),和流着血的定义在全球使用链激酶和组织纤溶酶原激活物闭塞动脉试验(爱好)。敏度和HORIZONS-AMI试验招募了急性冠状动脉综合征患者,排除所有的患者 ,有更多的严重疾病血小板减少症组(100 - ),和经常使用糖蛋白IIb / iii a抑制剂,这是选择性用于救助根据当前的实践。在我们的群体中,我们观察到更高的出血风险与使用tirofiban血小板减少症和nonthrombocytopenia军团,虽然更明显的血小板减少症(补充图1高),这进一步证实了出血的影响结合糖蛋白IIb / iii a抑制剂的使用。

在Ayoub et al。6]大型队列研究,慢性血小板减少症患者(> 1年)的持续时间被确定在出院,因为数据库管理代码,不是由单一验证患者的血液计数。因此,血小板减少的程度可能更严重,更由于恶性肿瘤或慢性肝脏疾病和与贫困相关的结果。此外,研究报道,血小板计数之间的关系和长期死亡率u形的方式运行(18),低和高血小板计数与更大的死亡风险。伊藤等人的研究(3)证实了u型模型。梅奥诊所的回顾性分析表明血小板不足 被认为是更重要的是增加出血风险(8]。一直,在我们的研究中,调整后的倾向得分在逻辑回归模型中,我们发现先进的血小板减少与主要结果的风险更高。因此,应特别注意患者PCI先进/严重的血小板减少症。

最近,出血风险高的学术研究协会(ARC-HBR)报告的标准化定义哈佛商业评论(预测年度巴克3或5出血率≥4%或颅内出血的风险≥1%)在接受PCI的患者19]。预期使用的长期口服抗凝,严重或终末期慢性肾脏疾病( ), ,中度或重度基线血小板减少症( ),和慢性出血素质被认为是哈佛商业评论的重要因素。此外,低体重,虚弱,心脏衰竭,透析列出作为哈佛商业评论标准亚洲患者的危险因素(20.]。我们的研究表明,基线血小板减少症没有临床显著影响住院病人PCI不良结果,而出血的风险增加在ACS组血小板减少和血小板减少症患者ticagrelor。考虑到PCI后出血和增加死亡率之间的联系(21,22),重要的是为临床医师密切注意postprocedure出血的风险在ACS病人和谨慎使用ticagrelor因其更高的出血风险(1,23,24]。在我们的研究中,共有3例出血性脑中风所有nonthrombocytopenia队列。这意味着,除了血小板数量,临床医生也应该注意血小板的功能,并采取其他出血危险因素,如其他主要和次要的哈佛商业评论标准,考虑全面,和推荐方法减少出血风险,包括支持径向访问,小心剂量的抗血栓形成的代理人,应采取和处方质子泵抑制剂,在高出血风险的病人。类似于Eikelboom et al。(25和Yadav et al。15)观察,其他使用抗凝剂之间的关系没有显著影响基线血小板减少症和住院临床不良事件在我们的研究中。这提醒我们,基线血小板减少症是最可能不是一个调停者的死亡率在大多数情况下,和更少的抗血栓形成的患者PCI期间或之后基线血小板减少会导致缺血性事件的增加。TVR血小板减少症组的几率越高我们的研究可能归因于其较小的周期性处方阿司匹林。因此,我们应该全面评估atherothrombotic事件的严重程度和整体临床预后预测状态。

4.1。限制

本研究也有一些局限性。首先,尽管使用的倾向评分方法控制可能的混杂因素,观察到的结果仍可能受之间的失衡或无血小板减少症患者由于无法预测的混杂因素,如血小板的凝血收集血液样本时有时发生在临床的设置,这可能会误导血小板减少。其次,基线血小板减少的原因并非在所有情况下,调查和肝素或抗血小板药物管理局送往医院之前的可能影响血小板计数。然而,血小板减少症的风险调整后急性心肌梗塞的表现和之前的PCI, CABG,和中风,这是与抗血小板治疗。第三,PCI患者样本ticagrelor相对较小,因为ticagrelor只在中国近年来。需要前瞻性随机研究提供可靠的数据。最后,我们没有探索基线血小板减少症的长期影响,只有九个病人有严重的血小板减少症在我们的研究中。因此,未来的前瞻性研究与更大的样本量和更严重的血小板减少症患者是必需的。

5。结论

虽然基线血小板减少症是普遍接受PCI的病人,它似乎没有对住院临床显著影响不利的结果。然而,在先进的血小板减少患者不良事件增加。此外,出血风险增加在ACS组血小板减少和血小板减少症患者明显高于ticagrelor。这项回顾性单中心研究表明,似乎可行的中间血小板减少患者接受PCI以及传统的抗血小板治疗。临床医生应该密切关注先进的血小板减少症组和postprocedure出血的风险P2Y ACS病人和谨慎使用有效₁₂抑制剂,如ticagrelor。

数据可用性

底层的数据发现的都是免费的请求通过作者自己。勇他(四川大学华西医院心内科,37郭雪香,成都,四川,610041,中国;电子邮件:heyong_huaxi@163.com)应联系请求数据。

信息披露

投资者没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表,或准备的手稿。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

郑Zhongxiu陈和刘贡献同样这项工作。

确认

这项研究由格兰特从四川省重点研究和发展项目(批准号2020 yfs0244和2020 yfs0242)。

补充材料

补充图1。tirofiban之间的联系使用患者和住院的风险结果,没有TCP。TCP,血小板减少症;巴克,学术研究财团出血;锏,主要不良心血管事件;脑血管意外、脑血管意外。补充表1。临床结果的发生在PCI组没有TCP,和中级或高级血小板减少。补充表2。患者住院结果CCS和没有TCP (n = 4453)。(补充材料)

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