体积之间的关系和结果经导管和外科的主动脉瓣置换术:系统回顾和荟萃分析

文摘

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)和手术主动脉瓣置换术(SAVR)是标准程序处理严重主动脉瓣狭窄的患者。研究人员没有进行系统回顾TAVR和SAVR volume-outcome的关系。我们的研究旨在解决这一问题。我们系统搜索数据库通过MEDLINE和EMBASE, PUBMED和Cochrane图书馆2019年9月。两个评论家独立研究和评估偏见的筛选。我们使用短期死亡率(住院或30天死亡率)作为一个结果。TAVR的荟萃分析,115596例患者从2005年到2016年明显显示结果支持大容量医院(或0.43 (CI 0.36 - -0.51))。人口组时期,地区,数据类型,和截止值没有任何区别。SAVR的荟萃分析包括418384名患者从1994年到2011年透露,大容量的或短期死亡率医院与医院的容量是0.73 (CI 0.71, 0.74)。没有观察到不同子组根据人口和截止时期。 In conclusion, we found that short-term mortality was lower in high-volume hospitals for both TAVR and SAVR.

1。介绍

主动脉瓣置换术是一个标准的操作处理严重主动脉瓣狭窄的患者。建议(或高危患者接受经导管主动脉瓣置换术(TAVR),而相对低风险可以接受手术患者主动脉瓣置换术(SAVR)。

volume-outcome关系存在于许多操作。例如,一组叫超越推荐某些年度医院容量阈值过程如冠状动脉搭桥手术(CABG),腹主动脉瘤修复,颈动脉内膜切除手术,esophagostomy [1]。在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和CABG, volume-outcome关系是健壮的,甚至有一个指南,建议具体体积阈值以减少死亡率(2]。

SAVR结果被报道是几十年前医院规模正相关。TAVR是在2002年由Cribier et al。3];近年来迅速发展,一些研究报道volume-outcome TAVR关系。然而,在外科手术和经导管主动脉瓣置换volume-outcome关系没有了。我们可以推荐一个合适的阈值对主动脉置换过程如果我们能确定volume-outcome关系。此外,它会导致不同的结果的原因我们可以讨论在医院,这样我们可以提供更好的健康建议。因此,我们回顾了相关的研究和执行一个荟萃分析提供更准确的估计量之间的关系和死亡率TAVR和SAVR之后。

2。方法

2.1。选择搜索策略和研究

一位经验丰富的研究员系统搜索文献通过MEDLINE, EMBASE, PUBMED和Cochrane图书馆2019年9月。“主动脉瓣置换术”、“主动脉瓣狭窄”,“经导管主动脉瓣植入术,”“手术主动脉瓣置换术,”“体积”和“案件”是用于我们的搜索过程。没有语言或出版物类型的限制。此外,我们搜查了参考相关文章列表来确定额外的物品之前错过了。两个评论家独立筛选的标题和摘要报告。任何分歧,通过讨论来解决。因为它是不合适的混合优势比(或)二分效应估计与连续效应估计,我们只包括研究使用特定的分界点区分大容量和容量医院。需要修正病例组合的差异,因为这些差异可能会引入偏见。我们使用以下入选标准筛选文章:(1)具体的截止点区分高容量和低容量被记录了下来(2)体积和短期死亡率(住院或30天死亡率)关系研究(3)这项研究包含了一个代表性样本包括患者的中心(4)结果应该调整基线差异在多变量模型中,至少在年龄和性别(5)结果报道口服补液盐或相对风险(RR),或优势比可以计算在我们的考虑(因为短期TAVR全因死亡率或SAVR都不到10%,所以RR可以参与)(6)文献应全文

2.2。数据提取和质量评估

完成文章检索,选择标准应用的两个作者,他也使用标准提取形式独立提取数据。我们提取患者的信息效应估计和95%可信区间(CI)地区,人口数量,期间,数据库类型的数据,截止值,等等。两个评论家解决分歧的讨论。如果作者称单独效应估计随后的时期,这些都是进入单独的分析。规模和质量评估是通过Newcastle-Ottawa (NOS)评估质量的观察性研究4]。我们仔细检查每一个研究的数据来源,以防止包括多个研究报告从相同的数据库。如果信息不足是可用的文章中,我们将联系作者对附加信息。所有的评论家冲突通过协商解决。

2.3。资料解释

我们的分析与占据v13 (StataCorp,大学城,TX)。在我们的研究中我们只包括一个比较。这意味着最高销售量集团相比,死亡率在低位组的可能性。

异质性是评估通过 - - - - - -统计和 。总结提出了估计森林图,和一个固定的( )或一个随机的( )根据执行效果模型价值。随机效应模型认为获得总结评估。如果大量的观察之间的异质性,亚组分析是识别异质性的来源。敏感性分析是根据研究设计进行死亡率。研究偏见是检查通过的标准错误日志或食叶蛾和测试的测试。测试是在双向的0.05级。观察性研究的荟萃分析流行病学检查表(麋鹿)又在准备手稿(5]。

3所示。结果

总的来说,我们搜查了3318篇文章(研究选择过程展示在图1),并删除重复后,2354年研究了主要选择,其中12篇SAVR volume-outcome相关关系和16 TAVR评论。在12个SAVR文章,六被排除在外,因为没有具体的截止报告或没有感兴趣的结果被记录。在16块TAVR相关文献,十个被排除在外,因为没有特定的截止,没有死亡记录,没有调整的结果或因为文章类型。合格的文章都是英文的。质量评估的结果是补充表中列出1;所有的研究都是高质量的。包括文章的特点如表所示1。

3.1。经导管主动脉瓣置换术

六项研究[6- - - - - -11]组成的115596患者中,人口从2005年到2016年;三个来自美国,two were from Germany, and the last one analyzed patients from South and North America and Europe. Two studies used clinical data; the rest used less evidenced administrative data. The reviews got 7-8 scores from the NOS scale (Supplementary Table1)。

汇集估计效果显著的大容量医院OR为0.43(可信区间0.36 - -0.51)(图2)。低的异质性与一个观察价值的20.3% ( )。亚组分析是由变异的人口,地区,数据类型和截止值。这些子组表现出显著变化(表联合估计的影响2)。通过省略金正日et al。(10使用截止值为10)数据(仅施行TAVR包括),异质性降低到0但几乎没有变化的结果0.41 (CI 0.32 - -0.49)。症的测试并未表现出显著的发表偏倚( )(图3)。

3.2。主动脉瓣膜置换手术

总的来说,六项研究[12- - - - - -17包括418384名患者在超过1000家医院被包括在内。这些评论来自美国,从1994年到2011年。数据都是行政。数据从Goodney et al。15)是记录为RR。这些研究成绩7 - 8号规模(补充表1)。

荟萃分析表明,大容量的或短期死亡率医院医院相比,容量为0.73 (CI 0.71, 0.74);森林图如图2。的值为29.7% ( ),展示low-moderate异质性。

表2亚组分析结果显示医院体积大小与口服补液盐和死亡率的影响。人口和截止值似乎一点也不影响最终的结果。进一步的敏感性分析表明,省略Patel et al。(16研究可以达成值为3.2%,但这并不影响0.73 (CI 0.72 - -0.74)的结果。消除Goodney等的研究并没有减少异质性( )。症的回归并没有显著表明发表偏倚( )(图3)。

4所示。讨论

我们系统搜索文献数据库和严格筛选。因此,我们的研究表明医院体积和短期死亡率之间成反比关系在TAVR(0.43,可信区间0.36 - -0.51)和SAVR(0.73,可信区间0.71 - -0.74)。我们的发现在TAVR与以前的研究一致。然而,德Biasi et al。18]分析了7635名患者从2012 NIS数据库,发现接收TAVR年度医院TAVR体积作为一个连续变量,不涉及调整短期死亡率(1,可信区间0.99 1, )。因为我们没有找到其他研究人员报道体积作为一个连续变量,因此我们不能池。使用制度能力作为连续变量比二进制变量,更令人信服的说明,我们应该重新分析这个对象在未来更多的数据。

除了年度医院volume-mortality关系,有一个存在于TAVR累积的学习曲线。Wassef et al。19)注意到,住院死亡率显著降低,当它到达中心手术总量的225例。卡罗尔et al。20.)包括42988例患者,来自395家医院,发现138 - 602号案件相比,初始情况下遭受了更多的死亡率(病例行:1.85,可信区间1.55 - -1.99;例31 - 71:1.56置信区间1.30 - -1.86;例72 - 137:1.36,可信区间1.132 - -1.639)。Arai et al。21]调查transaortic TAVR 2心脏医生和显示等不良事件的发生危及生命的出血、中风、急性肾损伤显著减少在最初的128例为每个操作符(9%比1%, ;5%和0%, ;16%比6%, ,分别)。然而,没有运营商volume-outcome关系TAVR报告。以前的PCI调查可能给TAVR画一个粗略的轮廓。斯特罗姆et al。22包括23个高质量的研究和执行一个荟萃分析显示死亡率和主要不良心血管事件增加运营商数量减少PCI。

我们还发现有一个逆SAVR每年医院体积和短期死亡率之间的关系。冈萨雷斯et al。23)调查了23353名患者从2005年到2006年通过医疗保险提供者分析和检查数据库,他们发现,与最高销售量医院相比,低位医院的病人更有可能死(1.63,可信区间1.47 - -1.81),开发主要并发症(1.12,可信区间1.06 - -1.18),和经验failure-to-rescue事件(1.57,可信区间1.38 - -1.79)。令et al。24)分类卷昆泰基于增加体积和292901名患者参与为期两年的医院从2000年到2009年;他们的结果表明,高容量的医院每年死亡率低于低组。Idrees et al。25)确定360437名患者接受分离手术AVR从数据库美国国立卫生研究院在1998年和2011年之间,他们得出结论,高容量的中心地域高危患者的中风的几率较低(0.59、可信区间0.37 - -0.94和0.39,可信区间0.22 - -0.68,分别)。

我们发现医院数量和死亡率之间的关系在不同的手术被广泛报道。茎et al。26)回顾了135篇文章涵盖27程序和注意到更高的能力,取得了较好结果。此外,从27程序、胰腺癌、食道癌、腹主动脉瘤,小儿心脏手术展出最健壮的关系。

基于以上信息,我们很快发现volume-outcome关系广泛存在。一些原因可以解释它。首先是有效的治疗方法是经常使用的大容量医院或医生比少量同行。其次,从大容量中心运营商将积累更多的经验比少量中心的案件和时间增加。Maruthappu et al。27)在手术过程证明,经验是至关重要的。他们35过程类型的57项研究进行了分析和量化的经验作为待处理案件,年度情况下体积,和多年的实践;最后,他们得出的结论是,增加专业知识与改进的性能。第三,创新重要试验和新设备有可能实现大容量的中心,它总是伴随着一个改善卫生保健。例如,哥伦比亚大学医学中心,作为一个高容量的中心,二是我和伙伴参与合作伙伴试验旨在TAVR指示扩张,CLEAN-TAVI试验旨在脑保护装置工作,和智慧3阀注册中心旨在探索新一代的安全设备(28]。

我们可以得出结论,高体积医院与更好的短期成果。当涉及到临床应用,仍有一些点了我们的注意力。首先,我们不能告诉的具体截止值TAVR SAVR区分高和低容量,因为没有意义不同群体之间被发现。那么,这种情况发生在其他荟萃分析研究volume-outcome关系(29日,30.]?第二,如果逐年volume-outcome关系研究,我们可能会注意到一个大小衰减在最近几年9]。它可以解释为高原的纵向学习曲线27]。运营商从大容量医院迅速积累经验在时间和很快达到一个高原。另一方面,运营商从少量医院慢慢积累经验。最后,高原后出现在大医院,两种类型的医院之间的差距逐渐减弱。第三,TAVR广泛实施,TAVR被扩大的迹象。很难忽视TAVR和SAVR之间的互动效应。毛等。31日)发现,高体积SAVR医院可能开发TAVR过程快,和高TAVR卷手术后的死亡率较低,尤其是在医院高SAVR卷[31日]。现在TAVR指示转向低风险病人,病人的比例在TAVR和SAVR可能会改变,这样我们可以减少病人死亡率有更好的选择。

我们的研究是第一个荟萃分析集中在hospital-outcome关系严重主动脉瓣狭窄接受TAVR或SAVR。我们系统回顾了相关的文章和选择与高质量的出版物,包括在我们的研究中。我们研究的一个限制是,人口段SAVR大约是9-24年前,损害其价值如果应用到一个新时代。其次,大部分数据来自行政资源,明显低于临床数据。

5。结论

简而言之,高容量的医院可以减少患者的短期死亡率SAVR或TAVR相比,较低的死亡率在少量医院接受治疗。

缩写

TAVR:	经导管主动脉瓣置换术
SAVR:	主动脉瓣膜置换手术
一种总线标准:	经皮冠状动脉介入
介入治疗:	冠状动脉搭桥手术
置信区间:	置信区间
或者:	优势比
RR:	相对风险
CLEAN-TAVI试验:	波尔多红酒栓子保护和泰薇试验
合作伙伴试验:	放置主动脉经导管阀门试验。
号:	Newcastle-Ottawa规模。

的利益冲突

没有竞争或者经济利益存在于我们的研究。

作者的贡献

所有作者同意发表这项研究心血管治疗。

补充材料

文献质量评价的结果。(补充材料)

引用

1. j·d·博克梅厄、大肠诉Finlayson和c·m·博克梅厄”体积标准高风险手术:超越倡议的潜在好处,”手术,卷130,不。3、415 - 422年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. l·d·希利斯·k·史密斯·j·l·安德森et al。”2011年ACCF冠状动脉搭桥手术/ AHA指南:执行摘要:美国心脏学院基金会的一份报告/美国心脏协会实践指南专题小组,“胸心血管外科杂志》上。,卷143,不。1,4-34,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. a . Cribier h . Eltchaninoff a . Bash et al .,“经皮经导管主动脉瓣膜假体的植入钙化的主动脉瓣狭窄:第一例人描述,“循环,卷106,不。24日,第3008 - 3006页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. j . j . Deeks j .吃晚饭,r D中保et al .,“评估non-randomised干预研究,”卫生技术评估,7卷,不。27日,2003年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. d . f . Stroup j·a·柏林,s . c·莫顿et al .,“观察性研究的荟萃分析流行病学:建议报告。观察性研究的荟萃分析流行病学(麋鹿)集团”美国医学协会杂志》上,卷283,不。15日,第2012 - 2008页,2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. t .安藤,o . Adegbala, p . a . Villablanca等人et al .,“未能营救,医院体积,经导管主动脉瓣植入术后患者住院死亡率,”美国心脏病学杂志》,卷122,不。5,828 - 832年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. a . o . Badheka n . j . Patel s s Panaich et al .,“医院成交量的影响结果经导管主动脉瓣植入术的,”美国心脏病学杂志》,卷116,不。4、587 - 594年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. k . Bestehorn h . Eggebrecht e .雀斑,m . Bestehorn r·h·梅塔和k h . Kuck”Volume-outcome关系施行经导管主动脉瓣植入术(泰薇):从强制德国质量保证注册主动脉瓣置换术(浅绿色),“EuroIntervention,13卷,不。8,914 - 920年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. k·凯,诉廷格h . Reinecke et al .,“Volume-outcome关系经导管主动脉瓣植入术在德国2008 - 2014:二次电子健康记录的数据分析,“BMJ开放,8卷,不。7日,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. l . k . Kim r . m . Minutello d·n·费尔德曼et al .,“联系经导管主动脉瓣植入术体积和结果在美国,“美国心脏病学杂志》上,卷116,不。12日,第1915 - 1910页,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. a·w·a·Wassef j . Rodes-Cabau y刘et al .,“学习曲线和年度过程体积标准经导管主动脉瓣置换术的最佳结果:发现一个国际注册中心,“JACC心血管介入,11卷,不。17日,第1679 - 1669页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. 美国阿加瓦尔a Garg a Parashar et al .,“手术主动脉瓣置换术后患者住院死亡率和中风:全国的角度来看,“胸心血管外科杂志》上,卷150,不。3、571 - 578页。e8, 2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. b . c·阿斯特,r . g . Kaczmarek b . Hefflin和w·r·戴利“主动脉瓣置换术后死亡率:结果从全国代表性的数据库,”年报的胸外科,卷70,不。6,1939 - 1945年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. j·d·博克梅厄a . e . Siewers大肠诉Finlayson et al .,“医院体积和手术死亡率在美国,“《新英格兰医学杂志》上,卷346,不。15日,第1137 - 1128页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. p . p . Goodney f·l·卢卡斯和j·d·博克梅厄”应该体积标准心血管手术只关注高危病人?”循环,卷107,不。3、384 - 387年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. h·j·帕特尔·m·a·赫伯特·d·h·德雷克et al .,“主动脉瓣置换术:使用全州心脏外科数据库标识一个程序体积铰链点,”年报的胸外科,卷96,不。5,1560 - 1566年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. j . Shuhaiber a·j·艾萨克,a . Sedrakyan”中心的影响成交量的死亡率在主动脉瓣和二尖瓣手术:以人群为基础的研究中,“胸外科的史册,卷100,不。4、1340 - 1346年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. 纳萨尔a . r . de Biasi美国保罗,a, l·n·吉拉迪和a·生活”国家短期分析的结果和volume-outcome关系经导管主动脉瓣置换术在商业化的时代,“心脏病学,卷133,不。1,58 - 68、2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. a·w·a·Wassef s Alnasser j . Rodes-Cabau et al .,“制度经导管主动脉瓣置换术的经验和结果:结果从国际多中心注册,“国际心脏病学杂志卷,245年,第227 - 222页,2017年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. j·d·卡罗尔s Vemulapalli d戴et al .,”过程体验经导管主动脉瓣置换术和有关结果:STS / ACC TVT注册中心,“美国心脏病学会杂志》上,卷70,不。1,29-41,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. t .时候,m·罗马诺·t·勒费弗et al .,“程序体积对优化结果的影响在transaortic经导管主动脉瓣植入术,”国际心脏病学杂志卷,223年,第296 - 292页,2016年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. j·b·斯特罗姆n . j . Wimmer j . h . Wasfy k·肯尼迪和r·w·叶”操作符之间的关联过程体积和病人在经皮冠状动脉介入的结果:系统回顾和荟萃分析,“循环心血管质量和结果,7卷,不。4、560 - 566年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. a . a·冈萨雷斯,j·b·Dimick j·d·博克梅厄和a . a . Ghaferi”理解volume-outcome效应在心血管手术:救援失败的角色,”JAMA手术,卷149,不。2、119 - 123年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. b . n .令a . a . Ghaferi j·d·博克梅厄和j·b·Dimick”医院体积和手术死亡率在现代时代,“年报的手术,卷260,不。2、244 - 251年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. j . j . Idrees n . k . Schiltz d·r·约翰斯顿et al .,“趋势、预测以及中风的结果手术主动脉瓣置换术后在美国,“胸外科的史册,卷101,不。3、927 - 935年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. e·a·茎、c·李和m . r . Chassin”体积相关结果在卫生保健?系统回顾和方法学的批判文学”内科医学年鉴,卷137,不。6,511 - 520年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. m . Maruthappu b·j·吉尔伯特·m·a·el-Harasis et al .,“卷和经验对个人的影响手术性能:系统回顾,“年报的手术,卷261,不。4、642 - 647年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. h·c·赫曼v . h . Thourani s . k . Kodali et al .,“一年临床结果组成3经导管主动脉瓣置换术在高风险和不实用的严重主动脉瓣狭窄的患者,”循环,卷134,不。2、130 - 140年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. p . n . Post、m . Kuijpers t·伊和f,“冠状动脉干预措施的数量和结果之间的关系:系统回顾和荟萃分析,“欧洲心脏杂志》上没有,卷。31日。16,1985 - 1992年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. g . a . Gooiker w·范Gijn m . w . j . m .武泰et al .,“volume-outcome关系的系统回顾和荟萃分析胰腺癌手术,”英国杂志的手术,卷98,不。4、485 - 494年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. 毛j . r . f . Redberg j·d·卡罗尔et al .,”之间的联系医院外科主动脉瓣置换术体积和经导管主动脉瓣置换术的结果,“JAMA心脏病学,3卷,不。11日,第1078 - 1070页,2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2020年嘉陵江他et al。这是一个开放分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。