回顾性分析Covid-19的机械通风患者中血栓栓塞现象

抽象的

背景。最近的研究表明，新型SARS-COV-2疾病患者（COVID-19）患有血栓栓塞疾病的患病率增加。但是，这些患者的抗凝治疗增强仍然存在争议。目标。确定重症监护病房（ICU）Covid-19患者中血栓栓塞现象（TEP）和出血事件（HES）的发生率。方法。招募了160名COVID-19 ICU患者。对这些患者的临床检查结果，实验室数据和成像研究（计算机断层扫描/多普勒超声扫描）进行了回顾性收集和分析。结果指标包括机械通气天数，ICU住院时间和第28天死亡率。结果。60例患者（37.5％）出现了TEP，其中包括30例深静脉血栓形成，55例肺栓塞患者和7例动脉血栓栓塞患者。与非TEP患者相比 ）。截止D-二聚体水平的敏感性，特异性以及正面和负预测值3.0 μ预测PE的G/mL分别为74.5％，95.1％，86.8％和91.9％。13名患者经历了HES，在TEP组中更频繁地观察到这一点（ ）。与非TEP组相比，TEP组的28天死亡率（60％）高（30％）（30％）（30％）（30％）（ ）。结论。在机械通风的危重患者中，TEP和HES的比率为37。5％和8.1％。与非TEP组相比，TEP组的28天死亡率（60％）高（30％）。

1.简介

新型的冠状病毒SARS-COV-2疾病（Covid-19）出现在中国湖北省的首都武汉市，并逐渐遍及世界各地。少数患者可以发展威胁生命的疾病，其特征是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），败血症，多系统器官衰竭，神经系统和其他外肺外表现以及血栓栓塞[1]。

先前报道了重症患者中肺栓塞（PE）的患病率增加[PE）[2，，，，3]。同样，在严重的COVID-19和PADUA预测评分≥4或D-Dimers> 3.0的患者中施用增强的抗凝治疗。 μ建议g/ml [4]。最近，我们记录了一项在危重患病的患者的现场超声研究中的PE率约为25％[5]。本文中，我们对机械通风病重点疾病的患者进行了血栓栓塞现象（TEP）的简要回顾性分析。

2.方法

我们回顾性地分析了2020年4月1日至5月30日之间进入我们300张病床重症监护病房（ICU）的COVID-19患者。所有患者均根据世界卫生组织指南诊断出[6]。通过实时聚合酶链反应（RT-PCR）测定，使用Quantinova探针RT-PCR试剂盒（Qiagen，GmbH，德国）在轻循环480实时PCR系统（Roche，Roche，Basel，Basel，Switzerland，Switzerland，switzerland），在鼻咽拭子上进行[7]。使用自动凝结分析仪（SYSMEX CS-2500系统，德国SIEMENS）和SYSMEX，德国和Dimers（Sysmex CS-2500系统，德国，德国）和WARS WAS，进行了患者的凝血谱，包括凝血酶蛋白时间，激活的部分凝血蛋白时间，凝血酶时间，国际归一化比率，纤维蛋白原和D-二聚体。从他们的电子病历文件中检索。ICU入院后，分析包括顺序器官功能评估（SOFA）以及急性生理学和慢性健康评估II（Apache II）评分。研究人员根据临床检查，胸部计算机断层扫描（CT），CT血管造影和下肢静脉多普勒超声检查，在患者的ICU住院期间记录了所有TEP，例如PE，深静脉血栓形成和动脉血栓栓塞。出血性事件（HES）被定义为抗血液产物输血和手术干预/死亡的抗凝治疗的暂停。分析中包括了诸如机械通气，ICU长期和28天死亡率之类的结果措施。从患者的记录中检索所有数据，并进行了回顾性的分析。该研究是根据赫尔辛基宣言中概述的原则进行的，并得到了我们的机构审查委员会的批准。

3.统计分析

连续变量表示为中位数，具有四分位间范围（IQR）和分类变量为绝对数/比率。我们利用Wilcoxon签名的等级测试进行非参数数据进行组比较。所有测试都是两尾，当值<0.05。使用SPSS，版本23.0进行分析。

4.结果

在研究期间入院的220名ICU患者中，最终分析中只包括160例。根据我们的卫生激增计划，将60名患者被排除在将其转移到其他Covid-19中心。表中说明了这160名患者的主要特征1。我们的绝大多数患者是男性（160名中的125例），并且年龄相对年轻，年龄为49岁（IQR：39-58）。ICU入院后，所有患者的沙发和Apache II得分都提高。所有患者都有ARDS并进行了机械通风（表1）。我们对所有患者进行了ARDS-NET/俯卧定位通风和经验治疗，用Interferon beta-1b，抗生素和ICU支持护理[8]。所有机械通风的COVID-19患者均接受间歇性气动压缩以及基线重量和肾功能调整剂量的低分子量肝素血栓蛋白血栓蛋白血栓性药物，除非每天每天20毫克每天<50 kg，anoxaparin 40 mg，Enoxaparin 40 mg每天每天20毫克，Enoxaparin 40 mg一次根据医院协议，每天100千克，每天两次，如果101-150千克，如果> 150 kg，则每天两次，如果> 150 kg）[8]。ICU入院（基线）后，未记录出血事件。然而，160名患者中有8名患有血栓栓塞病史（表1）。

在住院期间，有60例患者（37.5％）患有TEP，包括30例深静脉血栓形成，55例PE患者和7例动脉血栓栓塞患者。这些患者根据各个病例情景和根据医院方案接受治疗剂量的全身抗凝治疗[8]。没有患者有发展弥漫性血管内凝血病的证据（数据未包含在表中1）。具体而言，在研究期间，血小板计数，凝血酶原时间，激活的部分血小板素时间，凝血酶时间和国际归一化比率没有显着差异。同样，未检测到其他全身性疾病（即自身免疫性疾病）和/或血栓形成。在TEP组与非TEP组中更频繁地观察到的参数如下：心律不齐的史，淋巴细胞减少症和D二聚体水平升高（全部 ，，，，桌子1）。PE通过对比胸部CT证实，该胸部CT揭示了五名大量PE，40例亚段PE患者和十名肺血管微骨质骨骼患者。使用先前建议的截止D-二聚体值为3.0 μG/mL用于预测PE，我们的分析表明，灵敏度，特异性以及正面和阴性预测值分别为74.5％，95.1％，86.8％和91.9％。在TEP组中，抗凝治疗后，D二聚体在两周的时间内逐渐减少（IQR：2.2-9.1）到1.6（IQR：0.7-1.9）； ，，，，Wilcoxon签名的等级测试）。与非TEP组相比，TEP组第28天的死亡率更高（60％）（30％）（30％）（30％）（ ，，，，桌子1）。

13例患者发生了出血性事件，在接受治疗性抗凝治疗的TEP患者中，人们更频繁地观察到这些事件（ ，，，，桌子1）。表中说明了这13例出血事件的患者的特征2。在所有情况下，抗凝都中断。在TEP患者组中观察到需要输血的主要出血事件。13例中有7例需要输血，而在四种情况下，大规模输血方案（在不到4小时内输血4个红细胞单位，加上血液动力学不稳定和持续出血）（表）被激活（表2）。但是，在HE后约5例（IQR：2-7）天，恢复了七名患者的抗凝治疗。在所有情况下，均应用了用于检测深静脉血栓形成的连续超声监视。TEP组的四名患者接受了下腔静脉过滤器的位置。最后，在13例（TEP组）中有两个由于颅内出血而致命。

5.讨论

这项回顾性研究有几个局限性，可以防止其普遍性。但是，我们证实了在机械通气病重病199位患者中TEP的发生率增加，因为其他研究先前报道[2-4]。值得注意的是，我们发现TEP患者的心律不齐，淋巴细胞减少症和D-二聚体的率更高[1，，，，9，，，，10]。与相关的血管功能障碍和随之而来的细胞因子释放综合征的高凝性可能是促进复杂Covid-19危重疾病中血栓炎的潜在机制[9-12]。同样，SARS-COV-2可以与肺中II型肺炎细胞和血管内皮细胞表达的ACE-2受体结合，这一事实可以反映对肺脉管系统的直接损伤[13]。这种血管病理以及实质性肺损伤（“双重撞击”机制）至少可以部分造成在患有COVID-19的重症患者中观察到的难治性ARDS [14]。

在这项研究（4月至2020年5月）中，与我们先前报道的数据（PE率较低）相比，观察到的PE的患病率增加了，可以通过以下事实来解释回顾性数据是从早期阶段得出的在我们国家的COVID-19爆发[5]。因此，观察到的差异可能反映出我们实践的变化，例如将更强大的抗凝协议整合为重症患者，以及更好地监视TEP [5，，，，8]。

我们发现升高的D二聚体级别> 3.0 μG/mL可以预测机械通风的Covid-19患者中PE的发展，其灵敏度为74.5％，特异性为95.1％。此外，抗凝治疗后，D二聚体水平逐渐降低。因此，升级机械通风危及生命的Covid-19患者的全身抗凝治疗可能是朝着正确方向迈出的一步[4]。然而，接受治疗性抗凝治疗增强的患者可能会出现重大的出血事件，因此，由于风险不可忽略不计，因此必须对ICU监测进行密切监测。在这项研究中，由于病例数量少，对发生出血事件的患者进行了更有意义的亚组分析。我们推测，鉴于ICU入院时没有此类事件（基线），它们的发育与治疗性抗凝治疗有关，尽管不能排除与COVID相关的凝血病的存在。

在本系列中，没有清楚地记录与共同相关的凝血病。但是，后者可能表现出胞菌细胞综合征，抗磷脂抗体和血栓性微血管病的重叠特征[15-17]。严重的凝血病的存在可能会使危重患病患者的治疗性抗凝治疗复杂化，尽管与败血症诱导的凝血病相比，血栓栓塞疾病本质上似乎在Covid-19中似乎更为常见。尽管考虑了上述考虑因素，但机械通风的Covid-19患者TEP患者的死亡率增加与最近发表的数据一致[18]。

六，结论

我们发现，危重患者COVID-19的血栓栓塞现象和出血性事件的率分别为37。5％和8.1％。D-二聚体水平可用于确定开发TEP的高风险患者。最后，最佳抗凝状态[19]，抗凝剂和抗病毒药物之间的相互作用，以及与新口服抗凝剂的后续预防[20]基于风险分层算法，可以在未来的前瞻性研究中探索。

缩写

SARS-COV-2疾病：	新冠肺炎
TEP：	血栓栓塞现象
他：	出血事件
ICU：	重症监护室
CT：	CT检查
PE：	肺栓塞
沙发得分：	顺序器官功能评估评分
Apache II分数：	急性生理和慢性健康评估II分数
ARDS：	急性呼吸窘迫综合征。

数据可用性

本研究中包含的所有相关数据集都可以根据合理的要求从通讯作者那里获得。

其他点

强调。我们观察到，在机械通风的危重病患者中，TEP和HES的速率为37.5％和8.1％。与非TEP组相比，TEP组的28天死亡率（60％）高（30％）。截止D-二聚体水平的敏感性，特异性以及正面和负预测值3.0μ预测重症患者肺栓塞的G/mL分别为74.5％，95.1％，86.8％和91.9％。抗凝抗凝疾病患者的抗凝抗凝19 Covid-19患者Padua预测评分≥4或D-Dimers> 3.0μG/ML可能有必要；但是，增加治疗性抗凝治疗需要密切监测，因为出血的风险不能忽略不计。

道德认可

这项研究得到了沙特阿拉伯王国利雅得国王沙特医学城的机构审查委员会（H-01-R-053，IORG0010374＃，H1RI-16-20-02）批准。

同意

所有参与者或其法律代表均提供知情同意。

利益冲突

FF，AA，AB，NN，KA，FA，ZAM，SAA和DK宣布没有利益冲突。MB咨询宗教，410 Medical，Echonous和Sonosim咨询；这些公司都没有意识到这项研究或对此有影响。

作者的贡献

FF，AA，AB，NN，KA，FA和SAA收集了数据，进行了统计分析，并起草了手稿的初始版本。Zam，MB和DK设计了研究，并起草了手稿的最终版本。所有作者都审查了手稿的最终版本，并批准了其对期刊的提交。

致谢

作者在与Covid-19的全球斗争中承认所有医疗保健工作者。

参考

1. G. Grasselli，A。Zangrillo，A。Zanella等人，“感染了意大利伦巴第地区ICU的1591例SARS-COV-2患者的基线特征和结果”，”贾马，卷。323，没有。16，第1574–1581页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
2. S. Cui，S。Chen，X。Li，S。Liu和F. Wang，“严重新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞的患病率”，”血栓形成和止血杂志，卷。18，不。6，第1421–1424页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
3. F. A. Klok，M。J. H. A. Kruip，N。J. M. Van der Meer等人，“危重患病ICU患者COVID-19患者的血栓并发症发生率”，”血栓形成研究，卷。191，第145-147页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
4. N. Tang，H。Bai，X。Chen，J。Gong，D。Li和Z. Sun，“抗凝治疗与2019年严重冠状病毒病的死亡率降低有关，2019年患有凝血病的患者”血栓形成和止血杂志，卷。18，不。5，第1094–1099页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
5. A. Alharthy，F。Faqihi，M。Abuhamdah等人，“对重症患者患有严重covid -19的肺炎的重症患者的肺部超声检查的前瞻性纵向评估，”超声医学杂志， 在新闻。查看：发布者网站|谷歌学术
6. 谁，“ 2019年新颖冠状病毒（2019-NCOV）的实验室测试，可疑人类”临时指导，2020年，https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspectedhuman-cases-20200117。查看：谷歌学术
7. J. F. Chan，C。C. Yip，K。K. To等人，“通过新颖，高度敏感和特定的covid-19-RDRP/HEL实时逆转录PCR测定在体外和临床标本中，改善了COVID-19的分子诊断-19，”临床微生物学杂志，卷。58，不。5，2020。查看：发布者网站|谷歌学术
8. 沙特卫生部，“冠状病毒疾病19（Covid-19）指南”，2020年，https://covid19.moh.gov.sa。查看：谷歌学术
9. M.Fraissé，E。Logre，O。Pajot，H。Mentec，G。Plantefève和D.重症监护，卷。24，不。1，p。245，2020。查看：发布者网站|谷歌学术
10. W. J. Guan，Z。Y. Ni，Y。Hu等人，“中国冠状病毒疾病2019年中国医疗治疗专家小组，中国的临床特征”，”新英格兰医学杂志，卷。382，没有。18，第1708–1720页，2020年。查看：谷歌学术
11. F. Zhou，T。Yu，R。Du等人，“中国武汉成人住院患者死亡率的临床病程和危险因素：一项回顾性队列研究，”柳叶刀，卷。395，没有。10229，第1054–1062页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
12. M. Panigada，N。Bottino，P。Tagliabue，G。Grasselli等人，“重症监护室中Covid-19患者的高凝性。血栓形成发现和止血的其他参数的报告，”血栓形成和止血杂志，卷。18，不。7，2020。查看：发布者网站|谷歌学术
13. Z. Varga，A。J。Flammer，P。Steiger等人，“ Covid-19中的内皮细胞感染和内皮炎”，19岁，”柳叶刀，卷。395，没有。10234，第1417-1418页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
14. A. Alharthy，F。Faqihi，Z。A. Memish和D. Karakitsos，“ Covid-19-19-An新兴假说中的肺损伤”，”ACS化学神经科学，卷。11，不。15，第2156–2158页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
15. H. Mei和H. Yu，“ Covid-19患者的凝血功能障碍的特征，原因，诊断和治疗”，”Zhonghua Xue ye Xue Za Zhi，卷。41，不。3，第3页。185，2020。查看：发布者网站|谷歌学术
16. T. Iba，J。H. Levy，J。M. Connors，T。E. Warkentin，J。Thachil和M. Levi，“ Covid-19凝结性的独特特征”，重症监护，卷。24，不。1，p。360，2020。查看：发布者网站|谷歌学术
17. A. Warkentin，F。Faqihi，A。Balhamar，Z。A. Memish和D. Karakitsos，“危及生命的Covid-19以抗磷脂抗体和低ADAMTS-13活性为中风，以及治疗等上性等质量交换的作用：一种情况：一种情况：一种情况系列，”圣人公开医疗案例报告，卷。第8页。2050313x2096408，2020。查看：发布者网站|谷歌学术
18. I. Paranjpe，V。Fuster，A。Lala等人，“治疗剂量抗凝的关联与住院患者的院内生存的关联，Covid-19，”，”美国心脏病学院杂志，卷。76，不。1，第123-124页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
19. J. Thachil，N。Tang，S。Gando等人，“ ISTH在Covid -19中识别和管理凝血病的临时指南，”血栓形成和止血杂志，卷。18，不。5，第1023–1026页，2020年。查看：发布者网站|谷歌学术
20. A. Alharthy，A。Balhamar，F。Faqihi等人，“无症状的Covid-19患者肺栓塞的阴险发展：两名罕见的病例报告，”呼吸医学病例报告，卷。31，p。101186，2020。查看：发布者网站|谷歌学术

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