糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征的有效性:伞审查

文摘

目标。急性呼吸窘迫综合征是一个非常具有挑战性的条件与高发病率和死亡率相关。本文旨在评估证据的糖皮质激素治疗急性呼吸窘迫综合征的有效性。方法。进行全面的搜索策略在PubMed / Medline, Cochrane图书馆、科学指引,紫丁香。数据提取是由两个独立的评论者使用定制的清单。每个系统评价的质量是由两个独立的评论者使用评估采用的工具,和整体质量的证据生成在线GRADEpro GDT软件主要和次要的结果。结果。雨伞审查包括九个系统综述和荟萃分析和叙述一个回顾与8491名参与者。包括研究的方法学质量moderate-to-high质量。证据和建议不同形式的整体质量高到非常低。结论。high-to-moderate质量证据表明,早期小剂量长期糖皮质激素治疗可以降低ARDS死亡率。然而,与大样本随机对照试验尺寸来解决ventilator-free天,感染的发病率和其他glucocorticoid-associated不良事件需要对这些次要的结果作为证据的质量很低很低。登记。这把伞审查注册普洛斯彼罗,国际前瞻性登记系统评价(CRD42019130539)。

1。背景

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种急性炎性肺过程与肺血管通透性增加,肺重量增加,hypoxaemic呼吸衰竭导致重大的全球发病率和死亡率(1- - - - - -6]。第一临床描述ARDS是追溯到Rezoagli等人,1967年报道12例难治性黄萎病由于hypoxaemic呼吸衰竭需要机械通气(6]。1994年,美国欧洲共识会议(AECC)建立了一个统一的定义和诊断标准,由急性发作,双边胸部渗透和低氧血没有证据表明高血压左心室和毛细血管楔压力大于18厘米H₂O (7]。这个定义,然而,有很多限制和修改由美国胸科学会在柏林和危重病医学的社会建立在2012年柏林定义(4]。

呼吸道症状的发病一周内已知的侮辱,严重低氧血(200毫米汞柱> PaO一样轻微₂≤300毫米汞柱),中等(100毫米汞柱> PaO₂≤200毫米汞柱),和严重(PaO₂≤100毫米汞柱),要求呼气末正压通气(偷看)≥5而言不啻₂O,排除肺水肿与超声心动图心脏发生的原因是柏林的主要组件定义(4]。

基加利柏林定义的修改,可以利用在资源有限的环境中,动脉血气分析可能不可用,ARDS偷看没有要求,定义为存在的双边混浊胸片或肺超声波和低氧血定义为热点₂/ FIO₂小于或等于31日(8- - - - - -11]。

ARDS是一种临床综合症与呼吸衰竭继发于肺动脉和nonpulmonary侮辱3,6,12]。肺风险因素包括肺炎、占超过50%之后,胃内容物和肺挫伤的愿望,而作为败血症,noncardiogenic冲击和大量输血是最常见的nonpulmonary ARDS的原因(5,12]。

ARDS的发生率仍然很高。大量观察研究(肺安全)和高收入和中等收入国家包括459重症监护室(ICU)中心透露,ARDS患者死亡率的10.4%的发病率约百分之五十在严重的情况下(1]。然而,ARDS的发病率和死亡率在资源有限的低收入和中等收入国家甚至更高(2,13]。

ARDS的管理是非常具有挑战性的和相关的发病率和死亡率高。最近的研究显示,低潮汐卷通风(理想6毫升/公斤体重),易定位(16 - 20小时),气道招聘策略,体外膜肺氧合(ECMO)和肺干细胞提供降低病人的死亡率,减少ventilator-free天,提高ICU出院的时候了。然而,糖皮质激素政府预防和/或治疗ARDS没有确凿证据的好处(14]。

三系统回顾和荟萃分析的随机对照轨迹(相关的)显示,甲基强的松龙的早期和长期管理降低死亡率和机械通气时间(15- - - - - -17]。另一方面,五个随机对照试验的荟萃分析没有确凿的证据显示死亡率的好处在ARDS患者糖皮质激素(18- - - - - -22]。系统性回顾的柯蒂斯未能表现出显著的好处为ARDS的后期阶段(糖皮质激素23]。因此,这把伞审核的目的是评估的证据关于糖皮质激素的疗效在治疗和预防ARDS。

2。目标和研究问题

2.1。目标

这把伞评审的目的是评价糖皮质激素治疗ARDS的有效性的证据。

2.2。研究问题

(1)我们有高质量的证据的有效性为ARDS糖皮质激素?(2)当糖皮质激素应发起ARDS吗?(3)是一种低剂量的糖皮质激素比高剂量更有效方案在ARDS糖皮质激素?

3所示。方法

3.1。类型的研究

所有的随机对照试验的系统评价和群组研究比较糖皮质激素在ARDS的有效性包括语言或日期限制。普洛斯彼罗的这把伞审查注册国际系统性回顾前瞻性登记(CRD42019130539)。

3.2。类型的参与者

所有系统评价纳入成人ARDS患者ICU接受糖皮质激素和安慰剂进行了综合考虑。

3.3。干预

干预是任何类型的糖皮质激素用于急性呼吸窘迫综合征患者。

3.4。比较器

控制是服用安慰剂的患者或其他形式的治疗比较它与糖皮质激素的目的。

3.5。类型的结果

主要的结果是医院死亡率和机械ventilator-free天数。二次结果ICU停留时间和glucocorticoid-related副作用包括感染的发病率,高血糖,神经肌肉功能障碍。

3.6。合格标准

3.6.1。入选标准

系统评价和荟萃分析评估的有效性的糖皮质激素治疗和/或预防ARDS包含在这把伞审查。

操作。排除标准

系统评价的有效性评估糖皮质激素在儿科ARDS,横断面研究和临床评论被排除在外。

3.6.3。搜索策略

搜索策略的目的是探索所有可用的发表和未发表的系统评价糖皮质激素治疗的有效性或急性呼吸窘迫综合征的预防。三相搜索策略是使用在这伞回顾从2019年8月到2020年4月没有语言限制。初始搜索PubMed / Medline, Cochrane图书馆、科学指引,紫丁香,和非洲在线期刊进行随后的分析中包含的文本文字标题/文摘和索引项。第二个是搜索的结合自由文本单词和索引和布尔操作符。第三个搜索进行了所有的参考书目中确定为额外的研究报告和文章。最后,进行一个额外的和灰色文献搜索在谷歌学者十页。搜索策略的结果提出了棱镜流程图(图1)。PubMed的搜索策略进行了如下。

3.7。方法学质量评价

每个包括系统评价的方法学质量评价与采用工具(评估系统评价的方法学质量)两个独立的作者(24]。每个积极的发现是分配1点,点的资金被用来分配每个系统综述的最后得分。第一个2评论者之间的分歧被第三个审稿人裁决并解决。包含的系统评价是根据采用分数分类如下:高质量的8 - 11,中等质量4 - 7,低质量的0 - 3的得分值(表1)。采用工具(评估系统的方法学质量评价)使用下列标准:Q1:“是一个“先天的“设计提供?”Q2:“有重复的研究选择和数据提取?”Q3:“是一个全面的文献检索执行?”第四季度:“出版的状态(即。,the grey literature) used as an inclusion criterion?”Q5:“是一个列表的研究(包括和排除)提供的?”Q6:“研究提供包含的特征吗?”Q7:“是科学纳入研究的质量评估和记录?”游戏:“科学的质量包括研究适当的用于制定的结论?”问:”被用于结合的方法研究的结果合适?”Q10:“是发表偏倚的可能性评估?”利益冲突包括Q11:“?”

3.7.1。数据提取

每个系统回顾和荟萃分析的数据中提取了两个独立的评论家的描述包括研究和分级的总体质量证据的系统性回顾和荟萃分析。数据提取包括作者、出版,包括相关的数量,数量的参与者,方法学质量,感兴趣的结果,总治疗和控制事件,尺度效应(优势比,相对风险,平均差和95%置信区间)。证据的总体质量分级与在线GRADEpro GDT软件。雨伞审查提出了按照优先报告项目的系统性回顾和荟萃分析(棱镜)[25]。

3.7.2章。分级质量的证据

依据研究结果的总体质量评价使用评分系统(分级的建议、评估、开发和评价)(26,27]。系统纳入研究质量(偏见)的风险,不一致(效应估计的比较研究),模棱两可(总人口的适用性,干预,比较器,临床决策和结果),不精确(置信区间的确定),和发表偏倚的可能性很高。整体质量的证据被评估和梳理上述分类如下五个参数对死亡率、机械ventilator-free天,感染的发病率:(1)有效的干预措施表明,审查发现高质量证据有效性的干预(2)可能有效的干预措施表明,审查发现moderate-quality干预有效性的证据,但还需要更多的证据(3)无效的干预表示,这项研究发现高质量的有效性证据的缺乏(或伤害)的干预(4)可能无效的干预表示,审查发现moderate-quality证据表明缺乏有效性(或伤害)的干预,但还需要更多的证据(5)结论不可能表明,审查发现低或非常低质量证据,或证据不足评论干预的效果及安全性

4所示。结果

4.1。包括研究的描述

搜索策略确定了350名来自不同数据库的系统回顾和荟萃分析中描述的方法部分。19系统综述和荟萃分析选择连续后进一步评估筛选。最后,十个系统回顾和荟萃分析的8491参与者包括伞审查(表2),其余的被排除在外的原因(表3)。伞的系统回顾和荟萃分析包括审查与参与者的大小从2008年到2018年出版的变化从567年到1474年。包括系统评价的方法学质量范围从由低质量。四个系统评价被评为高质量而另一个四人中等质量。只有一个系统回顾与方法论的评估得分低。

9包括系统评价的系统回顾和荟萃分析(15- - - - - -18,20.- - - - - -23,28,29日[]只有一个系统回顾复习要点19]。方法学质量评估报告仅在3系统评价(17,20.,22]。一项研究报道了年级prosummary表(17]。发表偏倚是在两个研究报告(18,22]。三个系统评价包括两组和随机对照试验(16,21,23),而其他7只包括随机对照试验的系统评价15,17- - - - - -20.,22,29日]。

大多数的系统评价早期小剂量糖皮质激素的疗效相比,两项研究而末和糖皮质激素的有效性unresolving ARDS [16,23]。五系统性回顾评估糖皮质激素治疗ARDS的利益较长的时间(> 7天)15- - - - - -17,19,22相比),而一项研究短期(< 7天)治疗ARDS的糖皮质激素中获益。包括所有的研究评估了糖皮质激素的疗效相比,ARDS而4系统评价糖皮质激素的预防效果温和和ARDS的高危患者17,18,20.,21]。

医院或ICU死亡率主要结果在9系统评价15,16,18- - - - - -23,29日)当一个系统回顾报道机械ventilator-free天数作为主要结果(17]。感染的发病率中提到的四个系统评价(16,20.- - - - - -22,机械ventilator-free天数三系统性评估报告(15,20.,23]。

肺损伤评分,一个系统回顾报道neuromyopathy multiorgan功能紊乱综合症分数,和所有主要的不良事件作为一个次要结果(23]。

4.2。数据合成

这把伞审查的主要目的是评估现有证据ARDS的糖皮质激素治疗的有效性。每个系统评价的方法学质量评价采用的工具。等结果的总体质量证据死亡率、机械ventilator-free天数,感染的发病率与在线GRADEpro软件评估。证据的质量提供了主要结果GRADEpro汇总表(表4),二级结果展示在表5。糖皮质激素的疗效治疗ARDS的总结了在接下来的段落。

4.3。早期糖皮质激素治疗

系统性回顾早期启蒙之间有差异的糖皮质激素(< 7天)ARDS患者的死亡率。一个系统回顾与高质量的证据显示,死亡率减少67%(或= 0.37,95%可信区间(CI) 0.16到0.86,8个研究中,501名参与者)(22]。另一个中等质量的证据系统综述表明,糖皮质激素治疗早期死亡率降低了32% (RR = 0.68, 95%可信区间(CI) 0.57到0.82,9个研究中,766名参与者)(15]。一个低质量的系统回顾显示死亡率降低38% (RR = 0.62, 95%可信区间(CI) 0.43到0.91,5组和4相关的,和648名参与者)(16]。然而,一个低质量的系统评价和一个非常低质量的系统综述的死亡没有任何明显的区别糖皮质激素和控制(21,23]。

有中度感染的发病率低质量证据和长时间的机械ventilator-free天患者管理早期小剂量糖皮质激素与控制(15,18,20.,22,23,29日]。

4.4。后期糖皮质激素

年底启动的糖皮质激素和ARDS的unresolving阶段(七天之后)并没有透露死亡率显著差异,机械ventilator-free天,感染的几率。中等质量的证据的系统性回顾,杨等人并没有表现出显著差异的死亡率(RR = 0.59, 95%可信区间(CI) 0.34到1.03,两个相关的,和271名参与者)(22]。另一个中等质量的证据审查Meduri等人未能表现出显著的好处的起始ARDS的糖皮质激素(RR = 0.67, 95%可信区间(CI) 0.44至1.04,和314名参与者)(15]。

4.5。长期糖皮质激素

长期低剂量糖皮质激素开始至少一个星期显示特定死亡率减少低质量证据系统评价(15,17]。Moderate-quality阮等人的系统评价的证据显示死亡率减少56%(或= 0.44,95%可信区间(CI) 0.30到0.64,6相关,和551名参与者)(21]。两个moderate-quality Meduri系统评价的证据等人在2016年和2018年显示显著的死亡率降低了44%和32%,分别为(15,17]。两个劣质阮等人系统评价的证据和柯蒂斯等人显示显著减少死亡率和机械ventilator-free天(21,23]。

4.6。短期的糖皮质激素

大剂量糖皮质激素的起始ARDS不到一个星期没有表现出显著差异的减少死亡率、感染率(机械ventilator-free天,22]。Moderate-quality元等人的证据未能显示死亡率显著差异(或= 0.77,95%可信区间(CI) 0.52到1.13,6个随机对照试验,588名参与者)(21]。

4.7。糖皮质激素对预防ARDS

糖皮质激素的高危患者,以防止急性呼吸窘迫综合征并没有表现出显著差异在生存和感染的发生率。彼得等人的低质量证据显示一个无关紧要的死亡率的差异(或= 1.52,95%可信区间(CI) 0.30到5.94,3相关的,和154名参与者)(20.]。低质量证据从阮等人也未能显示死亡率显著差异(RR = 1.24, 95%可信区间(CI) 0.57到2.72,3相关的,和154名参与者)(21]。

5。讨论

急性呼吸窘迫综合征是一项具有挑战性的条件在重症监护病房管理和与显著的死亡率和发病率。糖皮质激素用于ARDS的管理在不同的剂量,为变量的起始治疗时间和时间。尽管大量的随机对照试验和系统评价,没有确凿证据的有效性为ARDS糖皮质激素。这把伞审查因此旨在评估可用的证据的质量系统评价和荟萃分析在ARDS的糖皮质激素的有效性。

Moderate-to-high质量可用的证据表明,早期小剂量糖皮质激素治疗可以降低死亡率,延长机械ventilator-free天ARDS患者(22]。

中等质量的证据显示,感染的发病率的使用糖皮质激素并没有增加(15,20.]。中等质量的证据显示,感染的发病率糖皮质激素的使用并没有增加(16,20.,22]。中等质量的证据未能显示死亡率的糖皮质激素在晚期ARDS,也没有长期政府或短期课程大剂量糖皮质激素对死亡率产生重大影响(15,17,22,23]。

5.1。限制的概述

雨伞审查注册10系统评价很低质量高的证据。大多数的系统评价有中度到非常低质量的证据。公司建议关于糖皮质激素的有效性起始时间、持续时间治疗,及其剂量仍具有挑战性。除此之外,一些系统评价没有报告级证据资料的相关信息。

6。结论

这把伞的系统回顾和荟萃分析的证据综述随机对照试验和队列研究来解决糖皮质激素对急性呼吸窘迫综合征的影响。本文是有价值的发现临床医生、研究人员和决策者的决策和证据翻译。高质量的证据支持启动ARDS的早期低剂量长期糖皮质激素减少死亡率。进一步的随机对照试验样本量大,但是需要确认或排除ventilator-free天糖皮质激素治疗的疗效,以及感染发病率和其他glucocorticoid-associated不良事件。

缩写

AECC:	欧美共识会议
采用:	评估系统的方法学质量评价
ARDS:	急性呼吸窘迫综合征
置信区间:	置信区间
ECMO:	体外膜肺氧合
GDT:	指导开发工具
加护病房:	重症监护室
MD:	平均差
或者:	优势比
个随机对照试验:	随机对照试验
RR:	相对风险
窥:	呼气末正压通气
棱镜:	首选报告项目的系统性回顾和荟萃分析。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

伦理批准

道德,伦理审查委员会的批准获得学院健康科学和医学。

信息披露

普洛斯彼罗的这把伞审查注册国际系统性回顾前瞻性登记(CRD42019130539)。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

SA和香港设计的理念和设计研究。SA、香港和VB参与搜索策略,数据提取、质量评估、分析和手稿准备。所有作者都阅读和批准了手稿。

置信区间:置信区间;RR:相对风险;或:优势比;MD:平均差;MV:机械通风。

确认

作者要感谢Dilla大学技术支持和鼓励开展该项目。

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