肠道屏障功能和腹腔压力取决于术后镇痛技术在儿童四肢的腹膜炎

文摘

介绍。腹膜炎的危险因素的发展腹内的高血压(IAH)和腹部筋膜室综合征(ACS)。等离子体瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)是肠道屏障功能的信息标记。本研究的目的是确定等离子体的相关瓜氨酸和I-FABP腹内压力(IAP)及其与镇痛技术在儿童患有四肢的腹膜炎。材料和方法。74名儿童运营了四肢的腹膜炎术后镇痛被随机分为三组:“阿片类药物”(n= 25),静脉注射吗啡10微克/公斤/小时;“利多卡因”(n= 23),静脉注射利多卡因初始丸为1.5毫克/公斤,然后注入1.5毫克/公斤/小时;和“EA”(n= 26),硬膜外0.25% bupivacaine初始丸1毫克/公斤,然后注入0.4毫克/公斤/年。每组回顾性患者被分成以下子组:“没有IAH”(n= 33),“IAH”(n= 27),和“ACS”(n= 14)。第一天我们发现瓜氨酸和I-FABP等离子体(D1)和住院的第三天(D3)。结果。病人没有IAH D1呈现明显高于血浆瓜氨酸(23.7 nmol /毫升(16.0 - -31.3))和低I-FABP (76.9 (32.6 - -121.1) pg / ml)水平与患者群“IAH”(9.3 nmol /毫升(7.3 - -11.3)和226.0 (161.8 - -290.3)pg / ml,分别)和子群“ACS”(6.9 nmol /毫升(5.3 - -8.6)和1011.7 (731.9 - -1291.5)pg / ml,分别)。IAP具有很强的负相关(r_年代=−0.74; )瓜氨酸和积极的强相关性(r_年代= 0.73; )I-FABP。的瓜氨酸IAH患者在术后三天显著增加72%(“利多卡因” )在“EA”138% ( ),但它下降到13% ( )在“阿片类药物”。在ACS的孩子,瓜氨酸D3显著高于在D1和增加59%(“利多卡因” )在“EA”134% ( ),但在“阿片类药物”,它下降到30% ( )。患者的I-FABP IAH下降到12%利多卡因组( )并在“EA组(75% ),但它增加到37% ( )在“阿片类药物”。在观察期间,I-FABP ACS患者“利多卡因”显著降低至42% ( )在“EA”96% ( ),但它在“阿片类药物”上升到63% ( )。结论。等离子瓜氨酸的IAP呈负相关和正相关儿童I-FABP附属物的腹膜炎。硬膜外镇痛是最保护肠壁屏障功能的病人IAH和ACS的危险。

1。介绍

WSACS(世界社会腹部筋膜室综合征)定义了腹内的儿童高血压(IAH)作为一个持续或反复腹腔压力增加(IAP) 10毫米汞柱以上和腹部筋膜室综合征(ACS)的腹内的高血压伴随着新器官功能障碍的表现或恶化的现有1]。

腹膜炎的危险因素的发展IAH和ACS由于肠道麻痹性痴呆,肠壁水肿,腹腔积液的积累(2]。儿童IAH和ACS的发生率与腹膜炎是没有定义的。然而,根据Basu et al。3),IAH发达与继发性腹膜炎41%的成年人。

破坏肠壁屏障也与危重患者的不良预后有关。识别特定的生物标志物对肠上皮细胞损伤的早期诊断可能有用。瓜氨酸的血浆浓度降低,增加I-FABP在危重患者内脏灌注不足很常见。这些敏感标记肠壁不足可以检测肠道损伤的组织学变化发生前(4]。

充分镇痛强烈推荐IAH / ACS的保守疗法改善合规的腹壁,特别是术后时期(1]。

没有足够的科学数据依赖的瓜氨酸和IAP I-FABP水平值和IAH患儿术后镇痛技术。

本研究的目的是确定相关的肠道屏障功能标记(瓜氨酸和I-FABP)与腹腔压力及其与镇痛技术在儿童患有四肢的腹膜炎。

2。材料和方法

积极的结论符合赫尔辛基宣言的原则,欧洲人权公约和生物医学委员会,我GCP和乌克兰的有关法律的生物伦理委员会收到Danylo Halytsky利沃夫国立医科大学(协议号1、2018年1月31日,主席AY Nakonechny教授)。

观测前瞻性研究包括74名儿童与105名(63;135)个月接受手术的附属物的腹膜炎利沃夫地区儿科临床医院从2018年2月到2020年2月。知情同意参与这项研究是收到患者纳入研究前14岁以上,所有患者的父母。

入选标准如下:队岁,四肢的腹膜炎手术后早期术后阶段,没有禁忌症的腹腔压力测量膀胱插管术。noninclusion标准如下:病人或家长拒绝参加此项研究;既往症的炎症性肠病、先天性病理与吸收不良、肠切除和手术干预措施,这可能会影响瓜氨酸和I-FABP水平;和禁忌症腹腔压力测量膀胱插管术。

手术后,孩子们被随机分为三组根据术后镇痛的方法,使用一个随机数发生器(https://www.random.org)。组是由临床可比性、人体测量和人口统计数据(见表1),以及由类型的手术(见表2)。

术后镇痛协议如下:(我)“阿片类药物的患者组(n= 25),静脉输注吗啡的10微克/公斤/ h是管理(2)孩子的“利多卡因”集团(n= 23)被给予静脉注射利多卡因和1.5毫克/公斤和随后的初始丸注入1.5毫克/公斤/小时(3)在儿童的“EA组(n= 26),硬膜外导管被扔在Th12-L1穿刺网站级别使用“抵抗”损失法和导管到Th7-Th8先进水平;0.25% bupivacaine管理的初始丸1毫克/公斤,随后注入0.4毫克/公斤/年

所有的孩子都接受静脉注射扑热息痛(60毫克/公斤/天)多模式镇痛方案。

疼痛强度评估在休息和运动用数值等级量表(NRS) 7年以上的儿童年龄和脸,腿,活动,哭,Consolability (FLACC)在那些规模低于7岁。在疼痛强度≥4分的情况下,静脉注射吗啡的丸服用剂量为100微克/公斤。

腹腔压力测量把尿弗利导管术后一天4次根据WSACS建议(1]。

每组回顾性患者被分成子组根据腹腔压力水平和器官功能障碍的存在:“没有IAH”(腹腔压力˂10毫米汞柱),“IAH”(腹腔压力> 10毫米汞柱检测到两个或两个以上的时间在研究期间),和“ACS”(与器官功能障碍的迹象,腹部筋膜室综合征)。

鼻胃管被放置在所有的孩子减压。保守治疗的患者中使用IAH和根据WSACS ACS算法(1]。液体疗法是根据常规病理生理需求和体积流体损失但避免大积极液体平衡。在肠麻痹性痴呆病例手术后第三天,新斯的明(0.1毫克/公斤)是用于刺激蠕动。

安定(2.5 - 5毫克)用于镇静IAH / ACS患者增加腹壁的遵从性。14例ACS患者给予呼吸支持与lung-protective PSIMV模式策略。10个病人需要血流动力学支持与多巴酚丁胺5微克/公斤/分钟,和一个病人的肾上腺素0.05微克/公斤/分钟。得到剖腹手术,只有一个ACS患者,这种情况下由于multiorgan障碍是致命的。

瓜氨酸的测定血液样本被I-FABP (D1)第一天住院,手术结束后,立即在术后镇痛开始之前和第三天(D3)住院。使用真空采血管的血液样本被浸渍用肝素瓜氨酸和EDTA为I-FABP总额4毫升。样本离心机在1000 rpm 15分钟。标记为等离子体的选择和当时冷冻和储存在−20°C到分析。等离子体瓜氨酸和I-FABP水平测定使用非常具体,商业工具酶联免疫吸附试验(ELISA):人类瓜氨酸酶联免疫试剂盒(猫没有。MBS2601236;MyBioSource, Inc .)、美国加州圣地亚哥)和人类FABP2 / I-FABP酶联免疫试剂盒(猫没有。MBS178728;MyBioSource, Inc .)、美国加州圣地亚哥)自动分析仪微型板块(ELx800™;BioTek仪器,美国)根据制造商的指示。

2.1。统计分析

数据分析使用STATISTICA 8.0(美国StatSoft Inc .)。所有数据被当作意味着(95% CI)。使用学生的统计学意义的差异进行评估t数据正态分布和Mann-Whitney以及U测试数据与非正态的分布。变量之间的相关性计算使用枪兵的相关分析和表达为斯皮尔曼相关系数(r_年代)。和相关性的差异被认为是重要的如果p值低于0.05。图形是用均值和95%置信区间。

3所示。结果

所有的孩子都得到了一个充分的镇痛。平均疼痛强度在休息和运动在术后三天(见表3在“阿片类药物组)略高于“利多卡因”( )和“EA”( )组。没有统计上显著的差异“利多卡因”和“EA组疼痛强度( )以及吗啡剂量( )。

在所有患者中(n= 74),1天,IAH 27(36.5%)和开发的ACS在14个(19%)被诊断为儿童。病人没有IAH呈现明显高于血浆瓜氨酸和I-FABP水平较低而IAH患者。IAH,患者血浆瓜氨酸显著提高,I-FABP ACS患者相比显著降低(见表4)。

IAP水平在所有患者显著强负相关性(r_年代= -0.74; )与等离子体瓜氨酸(图1)。

也积极强劲,统计上显著相关(r_年代= 0.73; )观察IAP水平和血浆I-FABP在所有儿童(图2)。(图3)

3.1。腹腔压力的动态水平(图3)

第一天的平均基线IAP水平(D1)患者中没有IAH子组之间没有显著差异根据镇痛技术。IAP减少约2毫米汞柱从第一天在观察期间(D1)第三天(D3)在所有三个组。

IAH患者,观察期间IAP的降低是统计学意义的“利多卡因”( )和“EA”( )组而不是“阿片类药物”( )组。患儿IAH“利多卡因”和“EA组第三天(D3)发病的镇痛,IAP值明显低于“阿片类药物组( )。

ACS患者,平均IAP持平在研究期间三天术后阿片类药物”( )组,但“利多卡因”组显著降低到32% ( )和“EA组的48% ( )。在腹部筋膜室综合征患儿,在EA组,IAP第三天(D3)明显低于“利多卡因”和“阿片类药物组( )。(图4)

3.2。等离子体的动力学瓜氨酸

无IAH的病人中,等离子体瓜氨酸水平研究期间基本保持不变,“阿片类药物”和“利多卡因”组而不是“EA组的血浆比初始水平D1瓜氨酸增加到66%,明显高于“阿片类药物组在D3 ( )。

平均血浆瓜氨酸水平的患者在研究期间IAH无关紧要的下降到13% ( )在“阿片类药物”组和“利多卡因”组显著增加到72% ( )和“EA组的138% ( )。患儿IAH“利多卡因”和“EA组第三天(D3)发病的镇痛,等离子体瓜氨酸水平明显高于那些“阿片类药物组( )。此外,“EA组第三天(D3),瓜氨酸水平明显高于“利多卡因”组( )。

在ACS的孩子,血浆瓜氨酸水平第三天(D3)明显高于发病前镇痛(D1);他们增加了“利多卡因”组的59% ( )和“EA组的134% ( )。但“阿片类药物”组中,等离子体瓜氨酸无关紧要的下降到30% ( )从镇痛的第三天(D3)。与ACS的孩子,“EA组血浆瓜氨酸水平第三天(D3)高于“利多卡因”和“阿片类药物组( )。“利多卡因”小组,第三天瓜氨酸水平显著高于“阿片类药物组( )。(图5)

3.3。等离子体的动力学I-FABP

在病人没有IAH,等离子I-FABP增加阿片类药物”组中96%来自D1 D3,但它减少“利多卡因”组“EA组中40%和24%相比,初始水平。子群的患者没有IAH,血浆I-FABP水平“利多卡因”和“EA组在D3明显低于“阿片类药物组( )。

之间的平均血浆I-FABP水平IAH患者在术后第三天(D3)更高(37%)( )比最初的水平在第一天(D1)阿片类药物组,他们低于初始水平“利多卡因”(12%)( )和“EA”(75%) ( )组。“EA组,第三天(D3),等离子体I-FABP水平明显低于那些“利多卡因”和“阿片类药物组( )。

ACS患者的血浆I-FABP水平显著降低观测期间“利多卡因”组的42% ( )和“EA组的96% ( ),但它增加阿片类药物”组的63% ( )。与ACS的孩子,“EA组血浆I-FABP第三天(D3)水平明显低于“利多卡因”和“阿片类药物组( )。在“利多卡因”组,第三天,I-FABP水平明显低于“阿片类药物组( )。

4所示。讨论

IAP上升由于腹腔的体积之间的不匹配和它的内容。的放大内容腹腔最初是合规的腹壁补偿,从而防止IAP的过度增长。腹部内容的进一步扩大,IAP逐步上升。直接位于腹腔,胃肠道的影响第一和IAH的发病机理中发挥着关键作用。增加IAP压缩腹腔血管和微血管床,导致内脏灌注不足,肠道缺血和坏死肠上皮细胞。所有这些因素导致肠壁的屏障功能的破坏,细菌易位和释放促炎介质的全身血液流动,败血症和多器官功能障碍和后续发展。影响淋巴流出和肠壁炎性变化导致肠道水肿和IAP的进一步增加,导致恶性循环。“IAH和ACS病危儿童和成人的死亡率的独立预测指标。检测到IAP膀胱的压力的测量。这种方法提出的“黄金”标准IAH和ACS的诊断和建议所有危重患者(5]。

科学文献数据表明,各种起源的内脏缺血导致增加I-FABP水平和降低血液中瓜氨酸水平由于肠上皮细胞损伤和肠道屏障功能受损(4,6- - - - - -8]。

瓜氨酸是一种氨基酸产生谷氨酰胺在成熟的肠上皮细胞的线粒体的上部肠道绒毛。文学有科学证据表明,减少血浆瓜氨酸浓度低于10 nmol /毫升的标记质量减少肠上皮细胞(4]。在我们的研究中,平均等离子瓜氨酸浓度为25.24 nmol /毫升的病人没有IAH, 9.18 nmol /毫升IAH患者,在ACS患者7.42 nmol / ml。

肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)通常存在于肠上皮细胞的细胞质中,不是在血浆和尿液中发现。浓度的血浆或尿液中I-FABP 100 pg / ml以上表明肠上皮细胞坏死(4]。我们发现以下平均水平的血浆I-FABP: 39.54 pg / ml的儿童没有IAH, 148.39 pg / ml IAH儿童,儿童868.35 pg / ml ACS。

有有限的数据在文献中关于等离子I-FABP和IAP水平之间的相关性。在前瞻性研究Strang et al。9),198年重症成年人,包括60%的受试者与ACS IAH和8%,尿液的I-FABP水平呈正相关,IAP水平。但是作者没有发现血清I-FABP和IAP之间的相关性。在这项研究中,血清和尿I-FABP水平与IAH患者组之间没有显著差异,没有IAH。然而,与ACS患者组明显高于( )尿液I-FABP水平(235 [85;1747微克/ g)相比病人组没有ACS (87 [33;246微克/ g)。基于获得的数据,根据作者,I-FABP指标并未显示诊断价值IAH并发症的早期检测,包括内脏缺血。

与上述研究Strang et al。9),我们的研究表明血浆I-FABP水平之间的显著正相关和IAP值在儿童四肢的腹膜炎。我们没有确定尿液I-FABP。在斯特朗的研究等。相反,在我们的研究中,我们观察到的统计上的显著差异( )在儿童之间的等离子体I-FABP IAH (39.54 [31.2;78.4]pg / ml)和那些IAH(148年,39 (104.67;262.67]pg / ml)。我们的研究结果明显高于( )水平的I-FABP ACS患者(868.35 [500.8;1541.5]pg / ml)相比,患者没有ACS (148.39 [104.67;262.67]pg / ml)整合的结果证明了斯特朗等。

可以认为,我们的研究结果的差异和斯特朗等人的上述研究可以解释为内脏灌注不足的发展在儿童比成年人IAP水平较低,导致肠上皮细胞损伤和I-FABP释放。

我们没有找到科学文献数据的依赖血浆瓜氨酸水平对IAP的价值。

虽然在IAH镇痛的最佳方法尚未建立,一些科学数据表明镇痛的方法可能会直接影响到开发IAH致病的链接。系统性阿片类药物镇痛可能有助于通过激活肠道麻痹性痴呆的发展μ阿片受体在胃肠道和因此可能导致IAP上升,可能导致内脏缺血(10]。

没有发表关于数据在IAH患者使用静脉注射利多卡因的镇痛。然而,一些临床研究的结果表明,静脉注射利多卡因腹部手术后镇痛贡献不仅减少术后疼痛的强度也更快的恢复与抑制相关的肠道蠕动的内脏交感脉动和利多卡因的直接抑制作用的反射肌间的神经丛(Auerbach)。所有这些会导致减少术后需要在IAP阿片类药物和减少,从而避免肠缺血的发展(11]。

胸患者硬膜外镇痛管理IAH伴随着IAP减少,这主要是与改善符合腹壁,蠕动的恢复以及降低外渗到第三空间(12]。

一些临床和实验数据表明,硬膜外镇痛改善内脏血流量,从而减少内脏缺血的风险(13,14]。

我们找不到任何科学文献数据的影响术后镇痛技术在等离子体瓜氨酸和I-FABP水平。在我们的研究中,我们观察到更高水平的瓜氨酸和低水平的I-FABP等离子治疗的儿童术后第三天的静脉注射利多卡因硬膜外镇痛,而病人静脉注射吗啡。这可能是由于IAP水平升高在阿片类药物组儿童,以及改善内脏血流量在硬膜外组。

4.1。限制

少数病人和这个工作是一个单中心研究都是研究的局限性。此外,人口只有四肢的腹膜炎,结果不能应用于IAH或ACS患者的其他病因。

5。结论

腹腔压力与等离子体强负相关性瓜氨酸水平和很强的正相关与等离子体I-FABP儿童操作的附属物的腹膜炎。

病人没有腹腔高血压呈现明显高于血浆瓜氨酸和I-FABP水平较低而腹内的高血压和腹部筋膜室综合征患者。

硬膜外镇痛对肠壁屏障功能病人高度保护的风险发展腹内的高血压和腹部筋膜室综合征。静脉输液的利多卡因硬膜外镇痛可以作为替代品。

缩写

IAP:	腹腔压力
IAH:	腹内的高血压
ACS:	腹部筋膜室综合征
I-FABP:	肠脂肪酸结合蛋白。

数据可用性

使用的数据来支持本研究可从相应的作者。

伦理批准

本研究生物伦理学委员会批准Danylo Halytsky利沃夫国立医科大学(协议号1、2018年1月31日,主席AY Nakonechny教授)。

同意

书面知情同意参与这项研究获得了来自父母的孩子和病人14岁以上。

的利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突有关这项研究的出版物。

作者的贡献

Vallentyna Perova-Sharonova建立原始概念和想法,设计研究,加工瓜氨酸和I-FABP的血液样本,并写了手稿。费琴科Ulbolhan协调所有的治理这方面的研究,分析了数据,并回顾了手稿的汇票。两位作者的手稿和批准最终版本的发展。

确认

作者感谢的团队在利沃夫地区儿科医院重症监护室,31日李森科事件Str,利沃夫,乌克兰,79000年,因为他们的高质量的照顾病人。

引用

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