辅助使用米多君静脉升压的影响:系统回顾和荟萃分析

文摘

目的。评估的有效性和安全性米多君在重症监护病房(ICU)使用促进断奶了静脉升压(IVV)。方法。我们搜索PubMed / MEDLINE, Cochrane图书馆,和谷歌学者(《盗梦空间》通过10月18日^th,2020)研究评价佐剂米多君IVV在ICU的使用。感兴趣的结果是ICU滞留时间(洛杉矶),医院的洛杉矶,死亡率,IVV重新建立,ICU重新接纳和心动过缓。估计是集中使用随机模型。我们报道的影响大小为标准平均差(SMD)连续的结果和风险比率(RRs)为其他95%可信区间(CI)的结果。结果。总共有6个研究发现,符合入选标准,有足够的数据对我们的定量分析(1随机对照试验和5回顾性研究)。共有2857名患者包括:600米多君组和对照组2257例。米多君使用没有关联到一个显著的差异在ICU洛(SMD 0.16天;95%可信区间0.23−0.55),医院洛杉矶(SMD 0.03天;95%可信区间−0.33 0.0.39),死亡率(RR 0.87;95%可信区间0.52到1.46),IVV重新建立(RR 0.47;95%可信区间0.17到1.3),或者再次住院的重症监护病房(RR 1.03;95%可信区间0.71到1.49)相比,仅使用IVV。然而,有更高的心动过缓米多君使用趋势并未达到意义(RR 7.64; 95% CI 0.23 to 256.42).结论。这个荟萃分析表明,米多君不是显著减少ICU洛杉矶,洛杉矶医院死亡率,或再入院ICU。

1。介绍

静脉升压(IVVs)是一个重要的组件管理的冲击后充分液体复苏(1,2]。各种血管加压的治疗指南可供管理实现临床表明血压目标(3,4]。然而,在某些情况下,中断IVV可以挑战由于持续vasoplegia [5]。在这些情况下,需要连续IVV疗法可以防止病人出院从重症监护室(ICU)由于密切的血流动力学监测的必要性和反过来可能延长他们的医院住院时间(6]。米多君,口服alpha -受体激动剂,最初是由美国食品和药物管理局(FDA)批准为直立性低血压的治疗。然而,它一直作为标示外代理dialysis-induced低血压等其他条件的管理(7],肝肾综合症[8),神经源性低血压(9],低血压与颈动脉支架(10]。也越来越倾向于使用米多君作为辅助剂,以断奶IVV在解决冲击,进而减少ICU患者和医院住院时间(洛杉矶)11]。米多君有几个副作用包括心动过缓、高血压、缺血,肠胃难过,立毛,瘙痒,排尿困难,可能会限制其安全(12,13]。

不同的观察性研究进行了评估的影响米多君促进IVV断奶(13- - - - - -20.]。最近的结果“米多君与安慰剂效应在时间血管加压的中止持续低血压患者在重症监护室(MIDAS)——一个国际随机对照试验(RCT)”(6)也已出版。我们进行了系统回顾和荟萃分析评价米多君用于危重患者的影响从震惊中恢复。

2。方法

2.1。搜索策略

这一荟萃分析是按照Cochrane协作进行指导(21),据报道系统回顾和荟萃分析的首选项报告(棱镜)协议(22]。使用电子数据库进行文献搜索PubMed / MEDLINE,科克伦评论,和谷歌学术搜索数据库(从开始到10月18日^th,2020),没有语言的局限性,通过两个独立的评论者(AA和SH)。任何差异解决了第三个审稿人(MB)。使用下面的关键词:“米多君”;“血管加压的”;“休克”;“重症监护室”;和“急救护理。“引用检索研究的进一步相关研究筛选适合这个荟萃分析(图1)。

2.2。研究选择

我们的分析包括前瞻性和回顾性研究,相比使用米多君IVV与IVV只有承认ICU患者休克。相关的、病例对照和队列研究是合格的列入。评论和社论被排除在外。

2.3。数据抽象和质量评估

数据抽象是一个指定的数据收集形式由两个独立的评论者(AA和SH),和任何差异解决了第三个审稿人(AJ)。

2.4。感兴趣的结果

抽象数据包括IVV持续时间、ICU洛杉矶,洛杉矶医院,死亡率,IVV重新建立,ICU重新接纳和心动过缓。

2.5。统计分析

不可用的时候,均值和标准差的计算中位数和四分位范围描述的选择研究中提供的Wan et al。23]。估计是用一种随机影响Mantel-Haenszel池模型。DerSimonian和Laird方法用于估计 。我们报道的影响大小为标准平均差(SMD)对ICU住院时间,医院住院时间、升压时间。我们报道风险比率(RRs)为其他结果。尺度效应都是报道95%可信区间(CI)。95%的CIs没有交叉1被认为是具有统计学意义。我们使用我²统计测量的程度无法解释统计异构性:我²超过50%被认为是高度之间的统计学异质性。分析使用R工作室。

2.6。非均质性评价和敏感性分析

我们评估异质性使用Baujat情节来确定研究贡献最多的异质性,然后重复分析排除它们。Baujat情节是一个图形化的方法可以识别的研究异质性的来源。它是一个二维图x设在代表的贡献研究异质性和y设在代表试验对整体效果的影响(24]。我们还进行了分析分析每次扣除一项研究,然后重复分析检测任何的包括研究影响力的效果。

2.7。质量评估

纳入研究的质量评估使用Newcastle-Ottawa量表观察性研究[25),修改后的Cochrane risk-of-bias (RoB 2)工具个随机对照试验(21]。两位作者(AA和SH)评估每一个自学的偏见。我们通过共识解决差异。发表偏倚不是由于有限数量的评估包括研究[26]。

3所示。结果

3.1。总结研究

总共有845篇文章获得一个全面的电子数据库搜索。全面检查后,我们发现9研究(一个随机对照试验和8回顾性研究),研究了米多君和IVV使用和使用只在ICU IVV设置。五个回顾性研究只是在抽象形式出版,其中3并不包括在我们的定量分析由于缺乏足够的数据。搜索过程详细的图1。包括研究的相关细节见表1。

共有2857名患者被纳入我们的分析从1个随机对照试验和5回顾性研究:米多君和IVV组600例和2257例IVV只有组。患者的基线特征包括在我们的研究中详细表2。

3.2。结果

米多君使用连同IVV并不相关的显著差异在ICU洛(SMD 0.16天;95%可信区间0.23−0.55; ;我²= 86%)(图2(一个))或医院洛(SMD 0.03天;95%可信区间-0.33到0.0.39; ;我²= 79%)(图2 (b)只使用IVV)当比较。米多君没有显著降低死亡率(RR 0.87;95%可信区间0.52到1.46; ;我²= 65%),IVV重新建立(RR 0.47;95%可信区间0.17到1.31; ;我²= 81%),或再次住院的重症监护病房(RR 1.03;95%可信区间0.71到1.49; ;我²= 11%)相比,只使用IVV(数字2 (c)- - - - - -2 (e))。然而,米多君组有更高的趋势心动过缓,没有达到意义(RR 7.64;95%可信区间0.23到256.42; ;我²= 58%)(图2 (f))。

3.3。非均质性评价和敏感性分析

异质性被指出在我们大多数的研究结果。这种多样性Baujat情节进行评估。分析分析,发现任何有影响力的影响包括研究,特别是对异质性最高的贡献。(1)ICU洛:惠特森et al。13)被发现的研究贡献最高的异质性和是唯一的研究包括在这一结果只有脓毒性休克患者。排除后,我²从86%下降到58%,ICU的SMD洛杉矶成为意义重大,有利于对照组(SMD 0.32天;95%可信区间0.04到0.61;我²= 58%)(补充数据1和2)。(2)医院洛:Poveromo et al。20.)是研究贡献最高的异质性和排除它,我²从79%下降到0%。然而,这并没有导致任何重大变化的SMD医院洛杉矶(SMD−0.15天;95%可信区间0.35−0.04;我²= 0%)(补充数据1 b和2 b)。(3)死亡率:Poveromo et al。20.)也对异质性最高的研究贡献。当我们排除它,我²从65%下降到49%。分析分析的研究评估结果没有任何明显的变化结果(补充数据1 c和2摄氏度)。(4)IVV重新建立:这三项研究评估结果;两个Fiorenza et al。19和惠特森等。13明显下降的IVV重新建立而Poveromo et al。20.)没有表现出显著差异。尽管Baujat情节表明,惠特森et al。13]对异质性的贡献最大;尽可能低的异质性可以通过排除Poveromo et al。20.从其他的),因为它显示不同的结果;这把我²从81%提高到0%,并重复扣除后的分析显示,米多君集团现在的几率明显降低IVV重新建立(RR 0.47;95%可信区间0.15到0.61;我²= 0%)(补充数据1 d和二维)。(5)再入院ICU:这个结果的异质性已经够低的了。然而,排除Tremblay et al。16]或Fiorenza et al。19]下降我²从11%降至0%。分析分析的研究评估结果没有任何明显的变化结果(补充数据1 e和2 e)。(6)心动过缓:蟑螂等。18]贡献最异质性和不包括它的下降我²从58%提高到0%;此外,这使得在米多君心动过缓患者中显著升高,但很长95%可信区间(RR 42.68;95%可信区间1.12到1629.53;我²= 0%)(补充数据1 e和2 e)。

3.4。质量评估

我们评估的质量包括研究使用Newcastle-Ottawa量表群组研究[25和修改后的随机对照试验(Cochrane risk-of-bias工具21),如补充表所示1。对于Newcastle-Ottawa规模,每个星号项作为一个点。最大的点是两个可比性和一个用于所有其他类别(补充表1)。每颗恒星增加了总分。不到五分被认为是低质量,五到六是中等品质,而7到9是高质量的。所有的包括研究取得了中度到高质量评估我们的荟萃分析。

4所示。讨论

基于我们的分析,增加米多君没有影响ICU洛杉矶,洛杉矶医院,死亡率、ICU重新接纳,或者IVV重新建立。我们所知,这是第一个荟萃分析包括MIDAS试验的数据(6)和Tremblay et al。16)的研究。

继续IVV政府没有从震惊和器官低灌注可能延长复苏的迹象可能会导致长期ICU和洛杉矶的医院。米多君,口服alpha -受体激动剂,已越来越多地应用于冲击促进病人康复的断奶IVV从而减少医院住院时间,(11),但我们的研究结果为此提供了支持的证据,这可能不是一个有利的策略,甚至造成伤害。

以前的回顾性研究和一个随机对照试验进行了相互矛盾的结果;一些显示,米多君是有用的在这个过程13,14,17,19),和其他包括添加米多君的个随机对照试验显示没有好处促进断奶了IVV [6,15,18]。令人惊讶的是,两项研究表明,米多君增加医院和ICU洛(16,20.]。基于这些相互矛盾的结果,我们分析了解决这个困境,最后一个荟萃分析后发表的新研究哈蒙德et al。27]。

在之前的研究回顾,惠特森et al。13),海驴et al。17),刘等人。14,扎et al。15)是唯一的,包括脓毒性休克患者。惠特森et al。13),刘等人。14(抽象),海驴et al。17](抽象)显示,IVV持续时间显著减少,医院ICU洛杉矶,洛杉矶在扎et al。15](抽象)没有显示显著减少IVV持续时间。分析有限的研究,包括脓毒性休克患者不是一样3发表的这些研究只是抽象,没有报告标准差或四分位范围为中位数池他们意味着在我们的定量分析。

Santer et al。6](MIDAS审判)显示两组之间没有显著差异的时间中断IVV(差异+ 1天;95%可信区间10.4−12.3; );ICU洛杉矶(差0;95%可信区间0.5−0.5天; ),和医院住院时间(不同−3天;95%可信区间6.3−0.3; )。尽管这是一个精心设计的试验,它有一些局限性包括小样本大小和异构的人口。大多数病人在两组术后/手术在治疗手臂和63.6%(68.2%控制臂),只有19.7%的患者败血症这使结果不适用于病人,米多君大多用在临床实践中基于前面提到的回顾性研究。

类似的异质性一直在观察其他回顾性研究,这可能导致变化可用的结果。Poveromo et al。20.)表明,米多君可以作为辅助治疗的断奶IVV解决休克患者中值时间停止IVV米多君开始后1.2天(IQR 0.5 - -2.8),但这一结果并不与对照组相比。研究表明,ICU放电发生早在米多君IVV停用后组和基于,米多君得出可能的好处,在这个过程中,虽然医院洛杉矶再米多君组和ICU洛杉矶或发生率两组没有差异。他们包括各种病因的患者休克,但大多数病人在两组心血管重症监护病房。同时,病人米多君值明显降低急性生理和慢性健康评估(APACHE) IV分数( )住院期间和皮质类固醇的发生率明显高于管理局( )这可能影响结果。罗奇et al。18](抽象)感染性休克患者也有更多的米多君组(70.8% vs . 57.8%; )。然而,在他们的研究米多君未能显示显著减少IVV持续时间、ICU洛杉矶,洛杉矶或医院。这可能是由他们的病人在米多君组与APACHE三世得分明显高于在米多君组(84和77; )。Fiorenza et al。19](抽象)是唯一的研究包括气管切开患者仍然需要IVV(小于15微克/人力资源去甲肾上腺素当量)和不同的病因;这项研究表明,米多君减少医院的洛杉矶,ICU重新接纳,IVV重新建立。Tremblay et al。16)是唯一的研究包括患者与体外循环心脏手术后,它显示了ICU洛米多君组和高死亡率。

值得一提的是,IVV持续时间不是我们研究的分析足够的数据只有在Santer et al。6)试验,包括大多数的外科病人和加拿大等人研究包括心脏手术后病人,所以这使得这一结果的结果无法适用于其他类似的败血症的病人。

米多君带来一些负面影响,如心动过缓、高血压、缺血和肠胃不适。我们荟萃分析是第一个对米多君的安全性进行评估。心动过缓是最常报道的副作用包括研究(四个研究报告);因此,我们能够评估它。我们的分析并没有显示出显著差异心动过缓米多君和对照组之间。然而,在敏感性分析,当我们排除罗奇等人最有助于异质性,这使得心动过缓明显高于在米多君,但异常广泛的置信区间和较低的精确估计。我们使用可用的无与伦比的蟑螂等人的数据,这可以解释这项研究异质性的贡献。

我们评估异构和努力克服,通过分析分析。关于ICU洛,惠特森et al。13),包括脓毒性休克患者,是唯一的研究显示对米多君;不包括SMD的惠特森研究有利于ICU LOS对照组。这可能表明米多君的好处很明显在惠特森等人提出的人口抵消不利于结果的其他包括研究之前做敏感性分析。对于IVV重新建立,我们发现排除Poveromo et al。20.)(包括各种休克患者病因),惠特森et al。13)(只包括感染性休克患者)和Fiorenza et al。19)(仅包括气管切开患者但不同休克病因)使IVV重新建立在米多君组显著降低。这个结果可能在断奶IVV强调米多君的利益和减少IVV重新建立,主要指出在脓毒性休克患者和患者拔管后的敏感性分析。对于其他的结果,我们的敏感性分析没有导致任何改变的结果。

幸运的是,进一步进行试验评估米多君用来摆脱IVV在ICU中,有些是针对特定人群如败血症的病人(NCT03911817和NCT03706053)和手术病人(NCT01531959),而另一些则评估其使用等所有的病人在ICU解放解放初期的试验(米多君血管加压的支持在ICU (NCT04489589)。这些试验将有助于创建指南摆脱IVV米多君在ICU中使用。

承认我们的研究也有一些局限性。首先,由于只有一个随机对照试验的可用性,大部分的研究是观察性研究,涉及增加选择性偏差的风险和治疗偏见(28]。第二,有显著的异质性包括病人和这可能对结果有相当大的影响。第三,大多数结果的异质性高,可能是由于异质性之间的人口包括研究和包括研究之间的相互矛盾的结果。然而,我们进行了详细的评估异质性通过Baujat情节,我们做了敏感性分析,排除最有贡献的异质性的研究除了执行分析分析。第四,许多研究提出了抽象/海报形式及其结果我们无法池等结果由于无法获得数据标准差为手段,为中位数、四分位范围或心动过缓等不良事件。第五,一些结果的均值和标准差计算中位数和四分位范围和这个假定正态分布的数据可能是不现实的。

5。结论

在结论中,米多君使用在ICU病人要求IVV并不显著降低ICU洛杉矶,洛杉矶医院,死亡率,IVV重新建立,或者再入院ICU。这些结果表明,需要更多的相关评估IVV米多君在断奶的角色。

数据可用性

包括研究数据抽象。研究包括一个搜索后,使用电子数据库包括PubMed / MEDLINE,科克伦评论,和谷歌学术搜索数据库。

的利益冲突

所有作者声明他们没有利益冲突。

确认

Michos博士是支持的部分(无限制)布卢门撒尔学者约翰霍普金斯预防心脏病学基金。

补充材料

偏见和异质性的补充材料详细的风险评估,除了敏感性分析。(补充材料)

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