监控未分离肝素在成人患者体外膜肺氧合(ECMO):采取行动,APTT,还是ANTI-XA ?

文摘

背景。尤其是在医学界,抗凝血剂,依诺肝素钠(能),常用实验室检测和监控,包括行为、APTT, anti-Xa水平。方法。一个单中心回顾性观察研究成人患者医学界在三级医院2019年1月至2020年1月。行为之间的相关性,APTT、anti-Xa抗凝血酶,超高频剂量评估。结果。129套测量来自37个患者获得包括行为、APTT, anti-Xa,抗凝血酶,能同时剂量测量。102年129套的值被解释为抗凝血酶缺陷。APTT和anti-Xa之间的相关系数;行为和anti-Xa分别是0.72和0.33, 。患者正常的抗凝血酶水平表现出显著相关性APTT和anti-Xa (r= 0.80, )。采取行动,另一方面,与超高频剂量相关性,是否存在缺陷或不。Anti-Xa和APTT只是适度与超高频剂量组中无抗凝血酶缺乏症,相关系数为0.62和0.57,分别 。结论。APTT值anti-Xa价值有着密切的联系,特别是在患者正常抗凝血酶水平。然而,行动值差与anti-Xa而不是超高频剂量。组没有抗凝血酶缺乏症,APTT和anti-Xa值仅温和与超高频剂量相关。

1。背景

体外膜肺氧合(ECMO)已被广泛接受为一种治疗危及生命的心脏和肺衰竭(1,2]。与任何其他人工系统,凝固期间将激活ECMO由于剪切应力和接触血液的nonbiologic表面ECMO电路(3- - - - - -6]。肝素间接抑制凝血酶活动绑定到一个特定的酶抑制剂抗凝血酶的活性部位(抗凝血酶III),导致构象的变化,导致增加其抗凝活性1000倍4000倍(7]。在患者接受肝素抵抗ECMO通常是一个多因子的现象中获得性在缺陷在一定程度上是由于[4]。然而,这一比例可能活跃的肝素由血浆蛋白可逆地绑定和中和,所谓heparin-binding蛋白质,在危重患者急性期反应物发现(8,9]。

能的功效是监视行为,APTT, anti-Xa测试。该法案是whole-blood-based即时测试(POCT)血栓形成率的措施。因此,一个行为的结果可以由多种因素长期独立的超高频剂量,如贫血、hypofibrinogenemia,血小板减少症,除了肝素抑制凝血因子缺陷,体温过低,血液稀释(5,10]。自1953年首次描述,激活局部血栓形成质时间(APTT)是经常使用的手术室以外的滴定剂量肝素(11]。APTT测试,利用离心机platelet-poor等离子体全血,是衡量photo-optical方法或磁钢球法(每个都有不同的优点和缺点)。APTT目标范围是不同的,这取决于利用和各种试剂的使用方法。同时,它的值是影响并发症如维生素K缺乏症、肝病或血液稀释,维生素K缺乏症等遗传因素不足,肝脏疾病或其他血液稀释,遗传因素缺陷如血友病或红斑狼疮anticoagulant-type抑制剂(12]。然而,例遗传性凝血障碍或自身免疫性疾病不是医学界的候选人。1973年,丹森和他的同事们介绍anti-Xa-which不测量血液中的肝素浓度但估计肝素的抗凝血效果通过测量antithrombin-heparin复杂的浓度。这个复杂的反映出一个精确的浓度和正常患者的肝素抗凝血酶水平的有效性(4,11,13]。相比之下该法案和aPTT, anti-Xa化验是特定于超高频的抗凝血效果,并不影响凝血障碍,血小板减少症,或稀释5]。然而,anti-Xa值也是影响技术错误photo-optical方法,如高胆红素血、溶血和抗凝血酶缺乏症4,13]。

直到现在,没有完整的共识抗凝策略及其监测期间ECMO支持(4,5]。不幸的是,一个anti-Xa分析通常是不可行的,因为它不普及,很难执行一天几次比行为和aPTT和较长的等待时间。因此,我们进行了一项观察性研究评估行为之间的相关性,APTT, anti-Xa,超高频剂量服用成人医学界患者。

2。方法

2.1。研究设计

我们进行的回顾性观察研究的成人患者(年龄≥18年)接受外围医学界的重症监护室(ICU)秋雷医院(三级医院)2019年1月和2020年1月之间。本研究的研究伦理委员会批准胡志明市大学医学和药学研究伦理委员会(IRB-VN01002)和赵射线医院(No.122 / HĐĐĐ)。

2.2。病人的选择

2.2.1。入选标准

所有成人患者(年龄≥18年)得到了医学界的重症监护室(ICU)秋雷医院2019年1月至2020年1月与实验室结果的行动,APTT, anti-Xa,抗凝血酶测试,同时能剂量都包括在内。

2.2.2。排除标准

病人ECMO不到24小时,肺栓塞患者与纤溶治疗之前或期间ECMO治疗。

2.3。临床数据

基线特征包括病人的人口统计数据(年龄、性别),诊断在入住ICU,医学界迹象,和医学界类型。投资的定义的主要出血并发症抗凝指导(5),和医院的死亡率也记录下来。

准确检查超高频监测的相关测试,只有患者行为,APTT anti-Xa和抗凝血酶测试同时进行,同时采集了血样。超高频用量(单位/小时)时获得血液样本也记录下来。任何情况下取消了与缺失或不正确记录结果的研究。病人接受超过14天医学界的数据记录到14天研究人群的代表。抗凝血酶活性水平的不到80%的参考值范围在我们的实验室被定义为抗凝血酶缺乏症。

2.4。ECMO配置

我们部门应用ECMO系统,包括Rotaflow控制台,请膜,并从Maquet套管,Getinge集团瑞典。

2.5。ECMO抗凝协议

在我们的中心,抗凝协议实施基于投资的方针。患者接受的初始超高频丸剂量50 - 100台每公斤体重当时医学界的管子,然后期间保持作为一个连续输注剂量ECMO课程。超高频剂量调整是基于临床因素,如出血和血栓形成的风险,包括当前的证据出血,凝血检测,和潜在的疾病。超高频注入发起在剂量为7.5每小时-20 UI /公斤。评估活动的超高频可能依赖于三个治疗监测血液检查:每6小时和APTT和anti-Xa每24小时。Anti-Xa只能在工作日。治疗目标是定义为一种180 - 220秒(本地参考范围90 - 130秒),45 - 80秒的APTT(本地参考范围25.1 - -36.5秒),和一个anti-Xa水平0.3 - -0.7 UI /毫升(本地参考范围0.00 UI /毫升)。由于没有具体的超高频监测协议,医生将决定调整超高频剂量根据出血和血栓形成的风险的风险。等离子体注入的情况下严重抗凝血酶缺乏症(< 50%)和/或肝素抗凝血酶抵抗。

2.6。实验室测量

行为分析是由美敦力公司激活凝血时间墨盒装置,包括2包LR-ACT (ACT低范围)和HR-ACT (ACT高范围)。

APTT试验设备:3日执行STA-R进化(高岭土作为活化剂,磁法);ACL 750强(SynthAsil试剂,photo-optical方法);SYSMEX 2500(肌动蛋白目前试剂,photo-optical方法)。对于高胆红素血或溶血,磁法优先。

Anti-Xa进行ACL前750设备,photo-optical方法,没有外生抗凝血酶。血液收集在一个用枸橼酸抗凝管。Platelet-poor等离子体是孤立的使用离心从全血4000 RPM ROTINA 380机器上5分钟。Platelet-Poor等离子体放入一个anti-Xa行动前750机器上检测组件2.5毫升factor-Xa预拌。参考价值:正常:0.0国际单位/毫升;结果0.0 - 2国际单位/毫升的极限。

2.7。统计分析

数据表示为百分数,中位数(四分位差、差),或平均值±标准偏差(SD)。学生的t测试是用于定量变量正态分布或Wilcoxon rank-sum测试的非正态的分布在2组:减少抗凝血酶和nonreduction抗凝血酶。培生/斯皮尔曼相关系数和散点图被用来检查和提出了视觉评估协会。一个小于0.05被认为是具有统计学意义的价值。

3所示。结果

在研究期间,37例患者和129测试的测量(包括行为、APTT, anti-Xa、抗凝血酶和超高频剂量)得到(表1)。

这些患者的平均年龄40(差32-50),并没有统计上显著的性别差异。最常见的适应症为医学界急性心肌炎(54.0%)、ARDS(35.1%)、心肌梗死(8.1%),和严重的过敏反应(2.7%)。有23个VA-ECMO (62.1%)、13 VV-ECMO(35.1%),和1 VAV-ECMO。ECMO持续时间中值为7天(差4 - 12天)。

抗凝血酶缺乏的发生率为79%(102/129包)。相比,该集团没有抗凝血酶缺乏症,抗凝血酶缺乏症组显示更高的行为结果和超高频剂量,但不是anti-Xa值(表1)。

研究显示很强的相关性之间的APTT和anti-Xa值相关系数为0.72。这种相关性更强,与抗凝血酶缺乏症患者组中,如图1(一):散点图的线性回归直线上升后的短轴方向的eclipse。虽然行动值与anti-Xa弱正相关值在两组没有抗凝血酶缺乏症,趋势线,在图1(b)了,但仍有波动,和eclipse的2轴几乎有相同的长度。

超高频剂量,唯一anti-Xa值与超高频剂量有中度正相关,而APTT值与能有中度正相关剂量和行动没有相关性超高频剂量的患者两组和无抗凝血酶缺乏症。所有的相关性如表所示2并演示了在图2。

4所示。讨论

能被行为监控,APTT, anti-Xa。上面的三个测试,anti-Xa被认为是更可靠的肝素浓度比其他两个(5]。然而,anti-Xa不是一般命令或经常(每天多次)由于其高成本和复杂的技术。法被认为是最常见的测试是一个快速和廉价的方法,尽管其有限的可靠性(3,5]。APTT值的测试监控能在医学界最近获得了更多的关注。在最近的研究中,APTT适度与anti-Xa,超高频剂量,和超高频浓度,而行为不佳与anti-Xa,超高频剂量,超高频浓度(11,14- - - - - -17]。这些研究主要是在儿科医学界患者。大多数的试剂anti-Xa化验需要病人的内生抗凝血酶代替添加外源性抗凝血酶因为抗凝血酶缺乏症在普通人群的患病率非常低。然而,获得性抗凝血酶缺陷与病人在ECMO有关,导致anti-Xa价值低于肝素浓度。因此,我们调查小组无抗凝血酶缺乏症的患者当anti-Xa值关联与肝素浓度,以便更好地重新评估行为和APTT测试的价值。

在我们的研究中,有一个强大的积极关系的价值APTT和anti-Xa的价值(r= 0.72, ),特别是在正常抗凝血酶水平组(r= 0.80, )。同时,行为与anti-Xa价值相关性差,即使在正常组患者的抗凝血酶的水平。Khaja等人还发现,APTT值关联更紧密的与anti-Xa行动值(r分别为= 0.364和0.125)。然而,这个研究是在婴儿进行小样本大小(21例),没有分析抗凝血酶的作用。在另一项研究通过伟诚et al ., 17个儿科和新生儿医学界患者显示出类似的结果;凝固与超高频监测试验剂量的相关性很差法测定,温和的APTT化验,强劲,anti-Xa试验(11]。很少有研究探讨相关的法案,APTT, anti-Xa,成人医学界患者的肝素剂量。Atallah等人的研究在46名患者接受医学界发现皮尔逊相关性的APTT和肝素剂量从0.43到0.54;与此同时,皮尔森相关法案只有0.11 - -0.14 (14]。然而,超高频剂量不能代表超高频的功效和集中在成人患者,特别是在危重患者和医学界的病人。

该法案是一个遗传测试。因此受到止血系统中所有的属性,而不是只对能被有效。行为也容易出现技术错误。在这项研究的结果,我们发现,当考虑到抗凝血酶水平,在该组织没有抗凝血酶缺乏症在统计学上更高。与行动,APTT值与anti-Xa同时强烈的相关性。除了APTT的事实是一个更可靠的工具来监控anticoagulatory活动,APTT分析在我们的研究中也由photo-optical和磁测量方法。这有助于最大限度地降低测试的弱点在增加胆红素或溶血的情况下,增加了测试的灵敏度。

关于超高频剂量,通常只维持在治疗范围内,所以没有观察到的异常值。病人没有抗凝血酶缺乏症,APTT和anti-Xa价值观强烈和相互呈正相关,与超高频剂量。因此,超高频剂量较低,减少波动。抗凝血酶缺乏症患者,采取行动,APTT,和anti-Xa值较低,没有相互关联,导致更高的和不稳定的超高频剂量。

这项研究的结果表明,APTT比行动更可靠的监测效果和滴定超高频剂量在ECMO在成人患者。我们还发现的APTT值监测能不少于anti-Xa水平以下原因:(1)在没有抗凝血酶缺乏症的患者,与anti-Xa APTT很强的关联;(2)患者的抗凝血酶缺乏症,APTT和anti-Xa与超高频剂量并没有什么关联。(3)APTT是普遍的,可以执行超高频监测一天几次。在未来,APTT应该再与一个更精确的测量方法比传统的定量anti-Xa方法,如测量anti-Xa通过添加外源性患者抗凝血酶抗凝血酶缺乏症。

4.1。优势和局限性

据我们所知,这是第一个研究成人医学界患者进行评估,APTT, anti-Xa,和超高频剂量抗凝血酶水平,来确定这些测试的关系在一个不同的视角。

一些局限性时可能会考虑考虑我们的结果。首先,这是一项单中心研究,所以我们的结果可能会限制当试图概括为其他icu或其他设置。其次,样本容量很小。这可以促进在未来进一步的研究。

5。结论

在成人患者ECMO使用超高频抗凝血剂,之间有很强的正相关的价值APTT和anti-Xa的价值,尤其强劲相关患者与正常抗凝血酶的水平。然而,行为价值相关性anti-Xa和没有与超高频剂量。值如APTT和anti-Xa只有适度相关肝素剂量组无抗凝血酶缺乏症。

数据可用性

数据要求作者。相关信息的摘要将发表的手稿。

伦理批准

本研究研究伦理委员会批准,大学医学和制药、胡志明市,曹射线的研究伦理委员会医院“没有。122 / HĐĐĐv / v的家伙thuận cac vanđeđạođuc NCYSH。“批准日期:26/02/2020。

信息披露

作者提交的手稿和doi 10.21203 / rs.3预印本。rs - 150951 / v1下面链接https://www.researchsquare.com/article/rs-150951/v1。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

东φ阮,宣Thi表象,戴笠Quang Huynh,海Ngoc Truong,涛Thi Ngoc Pham构思和研究计划。戴宣Thi表象,东φNguyen Quang Huynh, Ha Thi Viet Truong,日圆Nguyen海乐,老爷农德孟Nguyen Thi Thi Ho Thao Thi Ngoc Pham分析数据和结果的解释。东φ阮,宣Thi表象,戴笠Quang Huynh,关丽珍Quoc明Du,涛Phuong勒写的手稿与所有作者的意见。所有作者阅读和批准最终的手稿。

确认

作者感谢灵Thanh Tran博士,博士Huy Minh Pham,阿娴Thi清华博士Huynh, Dr.Viet安非政府组织,Dr.Duy英航Nguyen Dr.An黄平君Tran, Dr.Hung阮,Dr.Bach宣Nguyen Dr.Ngan黄平君Kim Trieu和日元海勒博士和其他成员的ICU,曹射线医院,本研究收集样本。作者没有得到金融支持研究,本文的作者,和/或出版。

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