方程估计肾小球滤过率的性能对测量尿肌酐清除率危重病人

文摘

性能的肾小球滤过率(GFR)估计方程研究了对肌酐清除率测定24小时尿液收集(CrCl_24小尿)在危重病人。方法。在这个substudy允许试验(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ISRCTN68144998),病人从阿卜杜拉国王医疗City-Riyadh CrCl_24小尿被包括在内。我们估计的肾小球滤过率(GFR)使用Cockroft-Gault (CG)、修改的饮食(MDRD)肾脏疾病研究中,慢性肾脏疾病流行病学协作(CKD-EPI)和杰利夫方程。CG方程,我们进入了实际的重量计算(CG_actual-wt),如果体重指数≥30公斤/米²我们进入理想的体重(CG_ideal-wt)和体重(CG调整_adjusted-wt在两个计算)。我们计算了MDRD公式基于4 (MDRD-4)和6 (MDRD-6)的变量。这些方程是由不同的方法评估的性能包括斯皮尔曼相关,偏见(估计肾小球滤过率(GFR)和CrCl之间的区别_24小尿偏见),精密(标准偏差),和Bland-Altman图分析。结果。组包括237例(45岁±20年,男性75%,机械通风与血清肌酐101±94 99%µmol / L和CrCl_24小尿108±69 ml / min / 1.73米²)。不同的方程和CrCl之间的相关性_24小尿适度的(r:0.62 - 0.79; )。偏见是CG统计学意义_actual-wt(21毫升/分钟),CG_adjusted-wt(12毫升/分钟),MDRD-6 (-10 ml / min)方程。精度范围从46 - 54毫升/分钟。的灵敏度方程正确CrCl进行分类_24小尿30 - 59.9 ml / min / 1.73米²是17.2% CG_actual-wt30.0%,CG_ideal-wt31.0%,CG_adjusted-wtMDRD-6 MDRD-4, 31.0%, 39.1%, 13.8% CKD-EPI, 34.5%,杰利夫方程。结论。常用GFR-estimating方程正确估计CrCl能力有限_24小尿和肾小球滤过率(GFR)正确分类为临床相关的范围通常确定剂量的药物。

1。介绍

适当剂量的药物经常依赖肾功能。肾脏疾病改善全球的结果(KDIGO)临床实践指南考虑肾小球滤过率(GFR)作为首选的肾功能而不是血清肌酐(Cr)和推荐估计肾小球滤过率(GFR)在大多数情况下,测量时需要更大的准确性(1]。肾小球滤过率(GFR)精确测量,外源性物质,如菊粉,用于过滤标记(2]。尽管评估肾功能的黄金标准,这种测量不经常表现在临床实践中,因为它是复杂的,不切实际的,昂贵的,而不是被广泛使用。另一种方法是测量尿Cr间隙(CrCl)。然而,所需时间的尿液收集非常繁琐和容易出错,结果需要时间报告。因此,估计肾小球滤过率(GFR)的使用方法,是切实可行的,及时是可取的所有病人。这可能是更重要的在危重患者肾脏功能障碍的患病率增加(3),经常表现出增强肾清除率(弧)4,5]。因此,适当剂量的药物在这些病人将增强他们的治疗效果,减少潜在的毒性,改善病人的结果(6,7]。

多个方程产生估计肾小球滤过率(GFR),包括Cockroft-Gault (CG) [8)、修改的饮食在肾脏疾病研究中(MDRD) [9),慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI) [10),和杰利夫11)方程。这些方程主要是基于血清Cr和各种人体测量数据。他们大多是来自危重的患者(8- - - - - -10]。因此,有人担心他们的使用在ICU设置12]。研究测试了这些方程的准确性评估肾功能的ICU设置并不多。一些专注于某些病人团体,尤其是那些弧(13,14),另一些人则低的患者数量(13,15- - - - - -17]。本研究的目的是评估的常用公式的性能估计肾小球滤过率(GFR)对测量尿CrCl危重患者不同程度的肾脏功能。

2。方法

2.1。研究设计

这是一个substudy许可证(宽容供料不足与目标成人危重患者肠内喂养)试验(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ISRCTN68144998),一个多中心随机对照试验比较宽容的供料不足(40 - 60%的热量需求)和目标喂养(70 - 100%的热量需求)两组在ICU患者类似的蛋白质摄入量(2009年11月到2014年9月)18]。符合条件的患者接受胃管喂食入住ICU的48小时内,将保持在ICU > 72小时,并没有高剂量的升压(18]。试验主要结果没有发现差异(90天的死亡率分别是27.2%和28.9%;相对风险:0.94,95% CI, 0.76 - -1.16; )(18]。连续24小时尿液收集所需的试验测量氮平衡。在本回顾性研究,我们包括病人参与试验阿卜杜拉国王医学City-Riyadh曾至少一个24小时的尿液收集Cr,允许CrCl (CrCl_24小尿)测量。终末期肾病患者需要透析和无尿患者任何其他原因被排除在外。主题和缺失变量计算所需不同的方程也被排除在外。最初的试验机构审查委员会批准的国民警卫队卫生事务,利雅得,沙特阿拉伯。

2.2。数据收集

在基线,我们收集的数据对病人的人口统计、慢性并存状况,录取类别(医疗、外科手术和创伤),创伤性脑损伤,出现脓毒症入院时,急性生理和慢性健康评估(APACHE II)得分,连续的器官衰竭评估(沙发)评分,使用机械通风,需要血管加压的治疗因为震惊,每日热量和蛋白质摄入量,和实验室结果。我们也获得了临床结果数据,包括死亡率、机械通气时间和住院时间在ICU和医院。

病人的研究中,对24小时尿液收集基线,然后每周试验时适用的要求。测量CrCl_24小尿然后使用标准方程:计算(尿液Cr×尿流ml / min) /血清铬、尿液和血清铬被表达在哪里µmol / L。使用不同的方程来估计肾小球滤过率(GFR),我们使用以下变量在同一天的尿液收集:年龄、体重、血清铬、血尿素氮和白蛋白。在我们的实验室中,血清和尿铬浓度分析标准化Jaffe方法(碱性苦味酸盐反应)可追溯到同位素稀释质谱使用雅培Architect c16000平台。

2.3。评估肾脏功能

我们估计肾小球滤过率(GFR)使用CG [8],MDRD [9],CKD-EPI [10),和杰利夫11)方程。这些不同的方程描述表1。CG方程,我们进入了实际的重量计算(CG_actual-wt),如果身体质量指数(BMI)≥30公斤/米²理想的体重(CG_ideal-wt)和体重(CG调整_adjusted-wt)被用于两个计算。我们计算了MDRD公式基于4 (MDRD-4)和6 (MDRD-6)的变量。急性肾损伤的招生是评估使用KDIGO分类[19]。

2.4。统计分析

连续变量被报告为平均值和标准偏差(SD)。变异系数(SD /意味着×100)CrCl_24小尿计算和估计的肾小球滤过率(GFR)也。分类数据提出了频率和百分比。卡方检验是用来评估差异分类变量。学生的t或方差分析测试是用来评估差异在连续变量表示。

的性能相比CrCl GFR-estimating方程_24小尿在几个方面进行评估。相关报道使用斯皮尔曼相关系数(r)。偏见CrCl代表的意思是区别_24小尿和每一个方程估计肾小球滤过率(GFR) (20.]。精度是定义为一个SD的偏见20.]。错误被定义为双SD偏差除以研究CrCl下的均值方程_24小尿。一个可接受的between-method错误被定义为30%或更少(21]。准确性是界定为肾小球滤过率(GFR)的比例估计在±15日±30,一系列各自CrCl±50%_24小尿测量。2002肾病的结果质量计划指导方针建议≥90%的估计在30% (22]。Bland-Altman情节被策划偏见的产生Y设在和的均值方程研究CrCl之下_24小尿在X设在(23]。协议的局限性(偏差±2 SD的偏差)所示的阴谋。

的预测性能不同的方程CrCl时评估_24小尿< 30、30 - 59.9,60 - 130,和> 130毫升/分钟。我们也评估的能力(灵敏度)的不同方程正确CrCl进行分类_24小尿临床相关的范围内(< 60 - 130,30、30 - 59.9和> 130毫升/分钟)。此外,斯皮尔曼相关计算在选定的子组的患者:年龄<与≥65岁,体重指数<与≥30公斤/米²,APACHE II评分<和≥中间值,20,录取类别(医疗、外科手术和非手术创伤),创伤性脑损伤的诊断,入住ICU的脓毒症,基线Cr <和≥110µ摩尔、阿基的存在和弧(基线CrCl_24小尿> 130毫升/分钟/ 173米²)[4,5]。

测试是确定在双边和统计意义 。偏见被认为是显著的,如果零假设(偏差= 0)被拒绝了。进行了分析使用SAS 9.2版(SAS研究所卡里,NC)和SPSS版本15。

3所示。结果

3.1。病人的特点

二百三十七名患者纳入本研究。表2描述了他们的特点。平均年龄为45.0±20.2岁,74.7%是男性,32.5%是肥胖(体重指数> 30公斤/米²),31.7%患有糖尿病,98.7%需要机械通气,26.2%有创伤性脑损伤。

基线血清铬为100.8±93.9µmol / L。大多数病人(53%)有24小时尿液收集一次,两次17.7%,四次三次,13.9%和15.2%。因此,有453个测量尿CrCl。而18.1%的人阿基,38.4%有基于CrCl弧_24小尿在基线> 130毫升/分钟。测量CrCl_24小尿基于各种方程和估算的肾小球滤过率(gfr)呈现在图1。平均CrCl_24小尿为108.4±68.9毫升/分钟237年第一次测量。不同的方程估计的肾小球滤过率(GFR)分别为129.6±65.6 ml / min CG_actual-wt( ),为CG 113.5±59.2毫升/分钟_ideal-wt( ),为CG 119.9±59.9_adjusted-wt( ),MDRD-4 108.9±52.5毫升/分钟( ),MDRD-6 102.2±48.7毫升/分钟( ),CKD-EPI 102.1±40.4毫升/分钟( ),和102.0±49.3 ml / min杰利夫方程( )。然而,对所有方程精度高。

3.2。肾小球滤过率(GFR)的性能方程估计在整个队列

不同的性能对CrCl GFR-estimating方程_24小尿描述在表3。不同的方程和CrCl之间的相关性_24小尿是重要的( ),r介于0.62和0.79。当使用前237尿液测量,偏见是CG大而显著_actual-wt(21.1毫升/分钟),CG_adjusted-wt(11.5毫升/分钟),MDRD-6(-10.3毫升/分钟)方程。当使用453尿液测量,对CG偏差大,具有统计学意义_actual-wt(27.4毫升/分钟),CG_ideal-wtCG(12.3毫升/分钟)_adjusted-wt(18.3毫升/分钟),MDRD-4(7.1毫升/分钟),和MDRD-6 (−5.7 ml / min)方程。在计算,CKD-EPI和杰利夫方程没有明显的偏见。所有方程误差> 70%。

不同的精度值方程通常是温和的。当使用前237尿液测量,在CrCl±10%的精度_24小尿介于12.7% (CG_actual-wt方程)和30.0% (CG_adjusted-wt方程)。精度在±30%介于47.4% (MDRD-6方程)和51.2% (CG_adjusted-wt方程)。精度在±57.4%介于12.7%(杰利夫方程)和75.1% (MDRD-6方程)。当所有453测量精度值相似(表用于计算3)。

Bland-Altman情节描绘在图2。协议的限制为CG 111.3和−69.0毫升/分钟_actual-wt、103.0和92.9−CG_ideal-wt、101.4和CG−78.4毫升/分钟_adjusted-wt、106.7和MDRD-4−105.7 ml / min, MDRD-6 95.2和−116.2毫升/分钟,94.8−107.4 ml / min CKD-EPI,和95.2−108.1 ml / min杰利夫方程。多个点协议的限制外,宽为所有方程。

3.3。肾小球滤过率(GFR)的性能方程估算在不同范围的尿肌酐清除率和选定的子组的患者

相关性,偏见、精度和准确性为不同的方程被发表在表3当CrCl_24小尿< 30、30 - 59.9,60 - 130,和> 130毫升/分钟使用453测量,这被认为是独立的观察。所有方程除了CG偏见是重要的_adjusted-wt当CrCl方程_24小尿> 130毫升/分钟。

肾小球滤过率(GFR)的灵敏度方程正确CrCl进行分类_24小尿< 30 ml / min CG为44.7%_actual-wt71.1%,CG_ideal-wt57.9%,CG_adjusted-wtMDRD-6 MDRD-4, 60.5%, 64.5%, 59.5% CKD-EPI, 60.5%,杰利夫方程。对正确分类CrCl_24小尿30 - 59.9 ml / min CG为17.2%_actual-wt30.0%,CG_ideal-wt31.0%,CG_adjusted-wtMDRD-6 MDRD-4, 31.0%, 39.1%, 13.8% CKD-EPI, 34.5%,杰利夫方程。对正确分类CrCl_24小尿60 - 59.5% 129.9 ml / min CG_actual-wt60.8%,CG_ideal-wt63.3%,CG_adjusted-wtMDRD-6 MDRD-4, 58.2%, 59.7%, 79.7% CKD-EPI, 63.3%,杰利夫方程。对正确分类CrCl_24小尿为CG≥130毫升/分钟为87.9%_actual-wt70.3%,CG_ideal-wt79.1%,CG_adjusted-wtMDRD-6 MDRD-4, 60.4%, 49.4%, 45.1% CKD-EPI, 53.3%,杰利夫方程。

表4显示了斯皮尔曼不同GFR-estimating方程和CrCl之间的相关性_24小尿。的值r在多发伤的诊断患者最低,基线Cr < 110µ摩尔和基线CrCl_24小尿> 130毫升/分钟。

4所示。讨论

在这项研究中,我们发现,常用的方程来估计肾小球滤过率(GFR)执行适度对测量尿CrCl偏差和高准确度在30%出现在大约50%。灵敏度最高的方程正确CrCl进行分类_24小尿30-59≥130毫升/分钟,范围在哪里经常需要调整药物剂量,是MDRD-6和CG_actual-wt。

肾小球滤过率(GFR)测量不能成为惯例。测量尿CrCl更广泛使用,但它可能过高估计肾小球滤过率(GFR)因为Cr过滤和分泌;后者可以影响药物与活跃的管状分泌Cr (24]。然而,研究CrCl相比_24小尿与肾小球滤过率(GFR)测量ICU是有限的。一项研究发现,尿CrCl集合时间较短(1 - 2小时)相关性最高使用菊粉与肾小球滤过率(GFR)测量间隙(r= 0.921)。中值偏差对测量尿CrCl 11毫升/分钟/ 1.73米²肾小球滤过率(GFR)的< 60毫升/分钟,24 mL / min / 1.73米²肾小球滤过率(GFR) 60 - 90 mL / min和44 mL / min / 1.73米²肾小球滤过率(GFR) > 90毫升/分钟(17]。另一项研究评估复杂的心脏手术后30 ICU患者早期阿基CrCl时,发现低偏差但高误差_24小尿与肾小球滤过率(GFR)的注入间隙测量chromium-ethylenediaminetetraacetic酸(15]。这个高估的大小增加肾小球滤过率(GFR)下降(15]。另一方面,常用的方程来估计肾小球滤过率(GFR)都有自己的缺点。他们大多是来自门诊病人肾功能稳定(8- - - - - -10]。只有杰利夫方程验证评估肾小球滤过率(GFR)处于非均衡状态,在危重病人25]。此外,研究,评估其使用在ICU设置中有许多局限性。然而,他们大都认为适度的表现GFR-estimating方程。360年的一项研究危重病人血清铬稳定在一个法国医院估计肾小球滤过率(GFR)的方程,其中包括CG相比,MDRD CKD-EPI, CrCl_24小尿。研究发现,不同的方程往往会高估CrCl低eGFR的价值观和对正常和高值低估了CrCl [26]。病人没有弧,偏差和精度分别为11.3和25.3毫升/分钟CKD-EPI, CG 18.8和31.7毫升/分钟,分别为22.5和34.6毫升/分钟(26]。360年另一项研究ICU受试者在澳大利亚发现所有测试方程(CG和CKD-EPI)和8个小时的尿CrCl[显示有限的协议27]。CG_actual-wt纠正身体表面积偏见最低(-3.2毫升/分钟nonindigenous病人自主和8.2毫升/分钟)(27]。然而,CKD-EPI最窄的95%置信区间限制Bland-Altman协议的分析(27]。111名患者的研究没有发现肾功能损害日本ICU eGFR使用日本方程计算相关与CrCl基于8小时尿液收集(枪兵r= 0.75; )(28]。相比之下,Bland-Altman情节显示偏差的两个变量是−46.1 mL / min / 1.73米²,95%的限制协议−128.9到36.7 mL / min / 1.73米²(28]。研究的54 ICU患者正常的Cr,统计学意义,但贫穷,之间的相关性是指出CrCL 8小时尿液收集和肾小球滤过率(GFR)估计CG, MDRD-4和CKD-EPI (r分别为= 0.20,0.19,和0.34)(16),Bland-Altman情节显示可怜的协议对比较(精度为40.9、39.8和33.4%,分别)(16),当GFR-estimating方程被菊粉与肾小球滤过率(GFR)测量间隙在ICU, CG, MDRD-6 MDRD-4,肾小球滤过率(GFR) CKD-EPI方程高估了(偏差24,26岁,37岁,和13毫升/分钟/ 1.73米²分别)[17]。然而,CKD-EPI最低偏见可能由于其更好的性能在肾小球滤过率(GFR) > 90 mL / min / 1.73米²(17]。我们评估对CrCl七种不同的方程_24小尿。都有重大偏差,精度不足,高误差、精度低,和广泛的协议限制Bland-Altman情节。相关性是温和的强劲。重要的是,对正确识别CrCl_24小尿临床上重要的范围(如30-59和> 130毫升/分钟)所有方程一般很低。

研究GFR-estimating的性能方程在危重患者AKI稀缺。一项研究评估30 ICU患者早期阿基。GFR-estimating方程,CG、MDRD-4 CKD-EPI方程,与肾小球滤过率(GFR)测量相比表现不佳。偏差范围从7.4 ml / min CG_actual-wt为MDRD-4[11.6毫升/分钟15]。此外,协议的限制是宽的方程(15]。我们发现偏差一般高,但MDRD-6偏见最低(28.4毫升/分钟)。杰利夫方程最高精度±30%,但只有35.3%。与CrCl研究方程的相关性_24小尿是公平的。此外,MDRD-6最高灵敏度(39.1%)正确CrCl进行分类_24小尿30 - 59.9毫升/分钟。这主要是由于过高的估计的肾小球滤过率(GFR)。

其他的研究评估GFR-estimating方程与弧的专利。390年的一项研究电弧在比利时外科ICU患者显示公平的相关性测量和估计许可(枪兵r= 0.34; CG方程和0.29; MDRD-4方程)[14]。偏差−11.2毫升/分钟的限制协议(−131.7;109.3 ml / min) CG方程和−19.9毫升/分钟的限制协议(−170.4;130.7 ml / min) MDRD-4 [14]。前瞻性地收集数据的事后分析。86年电弧在两个三级icu患者肾小球滤过率(GFR)在澳大利亚和葡萄牙发现估计CG,修改CG, MDRD-4,大大低估了CrCl MDRD-6方程_24小尿,CG显示最小的偏差(13]。CrCl之间的相关性较差_24小尿和CG (r= 0.26, )和MDRD-4 (r= 0.22, ),也曾在此设置可接受的精度为临床应用(13]。CG估计最高灵敏度为正确地识别弧(62%)(13]。在当前的研究中,我们发现当CrCl低偏差_24小尿比低范围≥130毫升/分钟。CG_adjusted-wt偏见(−0.7 ml / min)较低,最高的准确度±30%(75.2%),和对正确分类CrCl吗_24小尿≥130毫升/分钟(79.1%)。应该注意的是,未能正确识别弧可能导致开始剂量的药物治疗失败的风险,增加新兴微生物耐药性,ICU停留时间延长,和死亡率上升29日]。

GFR-estimating方程可能不表现良好在特定的人群,如非常老30.,31日),糖尿病患者(32),或者那些有肝硬化33]。我们研究ICU患者的子组,发现CrCl之间的相关性_24小尿和不同GFR-estimating方程弱多发伤患者,他们通常有弧34]。

这项研究的结果应该被考虑其优势和局限性。力量包括未来的数据收集,相对较大的样本大小,研究七GFR-estimating方程,并使用几种方法的评估他们的表现。限制包括单中心研究,CrCl的使用_24小尿肾小球滤过率(GFR)而不是更准确的措施(如菊粉,^125年I-sodium iothalamate间隙或半胱氨酸蛋白酶抑制物基于c的方程)。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物基于c的方程优于血清creatine-based发现方程估计肾小球滤过率(GFR)在危重患者(35- - - - - -37]。此外,CrCl_24小尿不太准确当肾脏功能不稳定和功能障碍是进化15),这是频繁的在加护病房。

总之,GFR-estimating方程常用的临床实践能力有限CrCl正确估计_24小尿肾小球滤过率(GFR)和可能如此。肾小球滤过率(GFR)他们正确分类的能力有限为临床相关的范围,通常需要确定剂量的药物。这些发现的临床意义有待进一步的研究。

数据可用性

和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。

伦理批准

许可证审判机构审查委员会批准的国民警卫队卫生事务,利雅得,沙特阿拉伯。

同意

知情同意是获得了患者/近亲。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

概念和设计的工作是由HMD和YMA。采集的数据是由AAA,亚撒,AMA,和女士分析和解释数据是由HMD, HT, AAA,亚撒,AMA, MS, EE, YMA。手稿被HMD起草。手稿被HMD修订,HT, AAA,亚撒,AMA, MS, EE, YMA。所有作者阅读和批准最终的手稿。

确认

许可证的审判是由国王阿卜杜拉国际医学研究中心,利雅得,沙特阿拉伯。

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